Déterminants individuels

Le cœur de cette thèse est à la fois axé sur l’identification de déterminants contextuels revus dans la section précédente, mais aussi sur l’identification de déterminants individuels qui ont un effet sur l’environnement intra-utérin des mères. Les déterminants individuels du retard de croissance sont caractérisés de facteurs de risque ou de marqueurs de risque selon leur nature modifiable ou non (Last, 2001) :

- les facteurs de risque et habitudes de vie :

o la nutrition maternelle et les suppléments; o les expositions à des substances toxiques; o l’exercice physique et charge de travail; - les marqueurs de risque :

o l’âge de la mère;

o les mesures anthropométriques; o la constitution génétique; o l’historique des grossesses; o l’état de santé;

o la situation économique.

Pour la revue de chacun de ces déterminants, des références sont faites en lien avec les revues systématiques et méta-analyses publiées sur le sujet. L’inventaire complet des méta-analyses et revues portant sur le SGA, SGAc, LBW et le IUGR ainsi que des détails sur les méthodologies employées sont présentées en annexe (Annexe 1). Bien sûr, cet inventaire comprend le lien vers l’importante méta-analyse faite par Kramer en 1987 puisqu’elle constitue le point de départ pour l’identification des déterminants du SGA (Kramer, 1987). Dans cette dernière, 895 publications ont été revues et 43 déterminants potentiels ont été identifiés. Des références à des études spécifiques plus récentes ont été faites au besoin, lorsque les revues ne couvraient pas suffisamment la littérature récente26.

La force des associations entre les déterminants et le retard de croissance a été documentée. Lorsqu’il s’agissait de déterminants modifiables (facteurs de risque ou habitudes de vie), elle a quantifié en quelque sorte les bénéfices potentiels d’une intervention visant à réduire leur effet. Ces bénéfices ont été traduits par la fraction attribuable présentée en annexe (Annexe 1). Pour les

déterminants non-modifiables (marqueurs de risque), la force de l’association avec le retard de croissance a permis d’évaluer l’intérêt de les incorporer à titre de variable d’ajustement dans notre étude observationnelle. Les intervalles de confiance à 95 %, les p-valeurs et les variables d’ajustement ont été mentionnés lorsqu’ils étaient disponibles.

Facteurs de risque et habitudes de vie

Les habitudes nutritionnelles, les expositions à des substances toxiques et l’exercice physique abusif affectent de près ou de loin les réserves nutritionnelles maternelles et la capacité à les partager avec le fœtus.

Nutrition maternelle et suppléments

Comme mentionné précédemment, la croissance fœtale est étroitement liée à l’adéquation entre le besoin fœtal et la disponibilité des nutriments maternels via le placenta.

Une association d’intensité élevée a été observée entre la faible prise de poids pendant la

grossesse (< 7 kg) et le SGA (RRbrut=2,0; I.C. n.d.) (Kramer, 1987). Ces résultats ont récemment

été corroborés par une importante enquête allemande auprès de 2 278 687 naissances de 1995 à 2000 (RRbrut=1,6; I.C. n.d.) (Mewitz et al., 2012). Ce facteur de risque revêt une grande

importance au niveau populationnel car approximativement 16 % des grossesses auraient un gain de poids d’un écart-type sous la moyenne (Kramer, 1987).

La prise de micronutriments avant la conception, le surpoids et l’obésité n’apparaissent pas pour leur part associés au SGA (RRbrut Shah=0,9; I.C. 95 %=[0,7; 1,0] 27 ; RRbrut McDonald=1,0;

I.C. 95 %=[0,9; 1,1]28) (McDonald et al., 2010; Shah et al., 2009a).

Expositions à des substances toxiques

Le tabac. L’exposition à la cigarette affecte la santé fœtale par plusieurs mécanismes. Parmi les

plus connus : le monoxyde de carbone interfère avec l’apport en oxygène du fœtus; la nicotine diminue l’appétit et peut causer une vasoconstriction utérine et enfin le cyanure interfère avec le métabolisme oxydatif fœtal (Kramer, 1987).

27 _{Il s’agit des résultats d’une méta-analyse d’essais contrôlés randomisés.} 28 _{Les résultats sont ajustés pour le biais de publication.}

Le tabagisme de la mère est associé à un risque accru de SGA et de prématurité, mais aussi à des risques beaucoup plus élevés d’avortement spontané, de complications placentaires, de mortinaissance et de mort subite du nourrisson (Agence de la santé publique du Canada, 2008). Selon les deux travaux sur le sujet recensés par Kramer, le RRbrut de SGA s’élevait à 2,4 chez les

mères fumeuses (I.C. n.d.) (Kramer, 1987). Récemment, les biomarqueurs de nicotine et de cotinine de la chevelure de 431 nouvelles mères montréalaises ont été mesurés pendant la période post-partum. Les mères qui avaient plus de nicotine que la moyenne sans toutefois avoir de la cotinine avaient un risque accru de naissance SGA (OR=3,1; I.C. 95 %=[1,3; 7,5]) (Almeida et al., 2011). Selon des travaux canadiens récents, l’usage du tabac est aussi corrélé à la consommation d’alcool, au faible niveau de scolarité, à la monoparentalité et à la situation économique (Erickson et al., 2012). Notons finalement que le tabagisme a récemment été associé à la défavorisation économique et aux contacts sociaux peu fréquents au niveau contextuel et ce, chez les mères américaines (Shoff et al., 2013).

Ce facteur de risque est modifiable en cours de grossesse et les effets de sa modification sont bénéfiques. En effet, les femmes qui cessent de fumer avant 15 semaines d’âge gestationnel présentent un risque de SGA qui ne différait pas beaucoup de celui de leurs homologues non- fumeuses (RRajusté=1,1; I.C. 95 %=[0,7; 1,7])29 (McCowan et al., 2009b).

Par ailleurs, selon une revue sur l’exposition à la fumée secondaire, l’association au SGA est faible et a été observée dans des études rétrospectives seulement (RRbrut=1,2; I.C. 95 %=[1,1;

1,4]) et pas pour des études prospectives (RRbrut=1,1; I.C. 95 %=[0,9; 1,3])30 (Leonardi-Bee et al.,

2008). Aucune association n’a d’ailleurs été observée par la suite entre le SGA et la présence de nicotine dans la chevelure des Montréalaises exposées à la fumée secondaire.

L’alcool. L’alcool est une substance neurotoxique associée à des malformations du système

nerveux central et des atteintes neurocomportementales permanentes chez le fœtus (Stratton et al.,

29

La valeur est ajustée pour l’âge, l’ethnicité, le statut matrimonial, le statut d’emploi, l’indice de masse corporelle, les saignements en cours de grossesse, les suppléments d’acide folique, les suppléments multivitaminiques et la consommation d’alcool à 15 semaines d’âge gestationnel, la dépression, le stress et le score d’anxiété à 15 semaines d’âge gestationnel.

30 _{Leonardi-Bee et collaborateurs font référence à neuf travaux rétrospectifs (Lazzaroni, 1990; Roquer, 1995; Saito,}

1991; Zhang, 1993; Dejmek, 2002; Fortier, 1994; Goel, 2004; Hanke, 1999 et Windham, 1999) et huit études prospectives (Mau, 1974; Pan, 1992; Steyn, 2006;Ahluwalia, 1997; Dejin-Karlsson, 1998; Matsubara, 2000; Sadler, 1989 et Windham, 2000). Des références complètes à ces travaux sont fournies dans (Leonardi-Bee et al., 2008).

1996). Sa consommation lors de la grossesse peut mener à un ensemble de troubles causés par l’alcoolisation fœtale (ETCAF) qui inclut le retard de croissance prénatal et postnatal, une dysmorphie faciale caractéristique et des atteintes du système nerveux central (Agence de la santé publique du Canada, 2008). Les effets de l’alcool sur le fœtus dépendent de la quantité consommée, des habitudes de consommation, de l’étape de la grossesse où la mère consomme, de sa capacité à métaboliser l’alcool et de la sensibilité génétique du fœtus (Agence de la santé publique du Canada, 2008).

La consommation importante d’alcool (au moins deux consommations par jour) est un facteur de risque reconnu du SGA. Le risque estimé encouru par les femmes était très accru, voire presque doublé dans les travaux revus par Kramer (RR=1,8; I.C. n.d.) (Kramer, 1987). La consommation modérée n’a pour sa part que très faiblement été associée au SGA (RRbrut31=1,1; I.C. 95 %=[1,0;

1,3]) (Patra et al., 2011), ce qui ne permet toutefois pas de conclure qu’il s’agisse d’une pratique sécuritaire (Henderson et al., 2007; McCowan et al., 2009a; Patra et al., 2011).

Tout comme le tabac, la consommation d’alcool est modifiable en cours de grossesse; cela en fait une réelle préoccupation pour la santé publique car elle a le potentiel d’améliorer la santé des enfants (April et al., 2004; April et al., 2011).

La drogue ou stupéfiants. Les drogues ou stupéfiants stimulants affectent directement le

développement fœtal à la fois parce qu’elles traversent le placenta (Kramer, 1987) et qu’elles ont un impact sur le flux sanguin placental et utérin (Lambert et al., 2012). Parmi les stimulants, la cocaïne est une des drogues dures les plus communément consommée. La consommation de cocaïne est un facteur de risque potentiel du retard de croissance. D’une part, elle a été associée à un risque très accru de SGA (RRbrutGouin=3,2; I.C. 95 %=[2,4; 4,3]) (Gouin et al., 2011; McCowan

et al., 2009a), quoique d’autres auteurs ont émis des doutes à l’effet que les associations observées soient dues à la consommation d’alcool concomitante (Lambert et al., 2012). L’association entre l’usage d’autres drogues et la croissance fœtale est encore plus difficile à dégager (McCowan et al., 2009a).

31_{L’effet provenant des études ajustées pour des facteurs comme le tabagisme, le statut socioéconomique ou l’IMC}

Les autres contaminants. Le « Maternal-Infant Research on Environmental Chemicals » a

récemment recruté, depuis dix sites, 2001 canadiennes au cours du premier trimestre de grossesse et les a suivies jusqu’à l’accouchement (Arbuckle et al., 2013). Ce groupe a recueilli de l’information sur l’emploi, le style de vie, l’historique médicale, les expositions environnementales et la diète maternelle. De plus, le sang maternel, l’urine, la chevelure, le lait, le sang de cordon et le méconium ont été analysés à la recherche de biomarqueurs et nutriments. L’information sur la grossesse et sur la santé de l’enfant ont été recueillies depuis les dossiers médicaux. Lorsque ces données seront disponibles, elles donneront la possibilité d’en connaître d’avantage sur les effets néfastes d’autres contaminants environnementaux potentiels.

Exercice physique et charge de travail

L’exercice physique abusif est un facteur de risque du SGA, qu’il se déroule dans les loisirs ou dans le cadre d’un travail qui impose une importante charge physique. En effet, l’activité physique intense peut affecter le développement fœtal en puisant dans les réserves nutritionnelles maternelles (Mozurkewich et al., 2000). Aussi, la posture verticale fait diminuer le flux sanguin utérin (Kramer, 1987). L’intensité de l’association qui a été estimée entre l’exercice physique abusif et le SGA est toutefois faible (RRbrut=1,4; I.C. 95 %=[1,3; 1,4]) (Mozurkewich et al., 2000).

La bonne forme musculaire32 avant le deuxième trimestre de grossesse a pour sa part récemment été associée à un plus important poids fœtal selon une étude Québecoise menée auprès de 62 femmes (Bisson et al., 2012).

Autres stress reposant sur la femme

La violence conjugale a fait l’objet de quelques travaux. Cette dernière peut être associée à un suivi médical inadéquat, à une plus grande incidence de comportements à risque, à des traumatismes physiques directs, au stress ainsi qu’à la négligence (Shah et al., 2010a). Aucune association significative n’a été observée entre la violence conjugale et le SGA (RRbrut=1,6;

I.C. 95 %=[0,9; 2,8]). Par contre, une association d’intensité modérée a été observée entre ce type de violence et le LBW (RRbrut=1,6; I.C. 95 %=[1,3; 2,0])33 (Shah et al., 2010a).

32 _{Mesurée par la force exercée pour fermer une main autour d’un objet, en kilogrammes. Les résultats de cette étude}

étaient ajustés pour l’indice de masse corporelle avant la grossesse, l’âge de la mère, la prise de poids au cours de la grossesse, l’âge gestationnel à la naissance, le sexe de l’enfant, la parité et le tabagisme de la mère.

Marqueurs de risque

Les marqueurs de risque du SGA se subdivisent, par ordre croissant d’importance vis-à-vis du développement fœtal, selon qu’ils concernent la constitution génétique34 ou l’environnement intra-utérin (Brooks et al., 1995; Penrose, 1952). La sous-section sur la constitution génétique des femmes couvre seulement les notions qui peuvent être incluses dans une grande étude observationnelle, soient l’origine ethnique et le sexe.

Constitution génétique

Origine ethnique. Le mécanisme selon lequel il y aurait une association entre l’origine ethnique

parentale et le SGA demeure mal défini. Des associations entre le SGA et l’origine ethnique des noirs de l’Amérique du Nord (RRajusté35=1,4; I.C. 95 %=[1,2; 1,7]), des Inuits (OR = 0,4;

I.C. 95 %= [0,3; 0,5]) et des Amérindiens (OR = 0,3; I.C. 95 %= [0,2; 0,3]) ont été décrites (Kramer, 1987; Linn et al., 1983; Luo et al., 2004b). Aussi, selon certaines études spécifiques, l’origine indienne et asiatique est associée à un plus grand risque de retard de croissance (Alexander et al., 2007; Thompson et al., 2001). Il demeure que ces résultats ne peuvent habituellement pas être isolés de l’effet des facteurs associés comme des mesures anthropométriques, des habitudes nutritionnelles ou l’exposition à des substances toxiques pendant la grossesse (Kramer, 1987).

Sexe. À ce jour, le mécanisme selon lequel le sexe est associé au poids fœtal demeure lui aussi

flou. Le sexe est toutefois un marqueur de risque largement étudié et reconnu : à l’examen de 66 travaux sur le sujet, on a constaté que les filles sont plus souvent atteintes de SGA, soit 1,2 fois plus que leurs homologues masculins du même âge gestationnel (RRbrut; I.C. n.d.) (Kramer, 1987).

Âge de la mère

L’âge de la mère peut être associé à la survenue de naissances SGA car il est étroitement lié à l’efficacité de l’acheminement des nutriments via le placenta ainsi qu’à la disponibilité des nutriments maternels. La disponibilité des nutriments des très jeunes mères est moins grande car leur propre croissance ne s’est pas encore achevée, tandis que celle des femmes plus âgées peut

34 _{La part de la variabilité des cas de SGA attribuable à la constitution génétique est de 34 % (Clausson et al., 2000).}

Les parts de la variabilité du poids et de l’âge gestationnel à la naissance qui sont attribuables à la constitution génétique se situent quant à elles entre 22 et 31 % et entre 11 et 14 % respectivement (Lunde et al., 2007).

35 _{Les résultats sont ajustés pour l’usage de marijuana, le poids maternel, l’éducation, le tabagisme, le jeune âge}

maternel, l’aide sociale, la consommation d’alcool au cours du premier trimestre, la primiparité ainsi que la survenue de mortinaissance, de fausse-couche et d’avortement avant la grossesse actuelle.

être diminuée car ces femmes sont plus enclines à être atteinte d’une maladie chronique (Kramer, 1987).

L’âge maternel avancé (35 ans ou plus) semble être un marqueur reconnu du risque de SGA : l’association qui a été observée dans une étude cas-témoins récente est d’intensité modérée (Rapport de cotes [OR]=1,4; I.C. 95 % [1,1; 1,8]) (Odibo et al., 2006). Toutefois, selon les revues et méta-analyses de Kramer et de McCowan et collaborateurs, ces associations peuvent s’estomper si elles sont ajustées pour d’autres facteurs 36 (McCowan et al., 2009a) ou si on tient compte d’interactions avec d’autres facteurs 37 (Kramer, 1987). De plus, la méta-analyse de Kramer et les travaux de McCowan n’ont indiqué aucune association entre l’âge ou le jeune âge (16 ans ou moins) et le SGA, une fois ajusté pour la taille, le poids, les réserves nutritionnelles et des habitudes de vie comme le tabagisme 38 (Kramer, 1987; McCowan et al., 2009a).

Mesures anthropométriques

Le poids pré-gestationnel de la mère reflète les réserves nutritionnelles disponibles pour le fœtus (Kramer, 1987). D’ailleurs, l’association entre le poids ou la taille de la mère et le SGA est bien établie. Dans les travaux revus par Kramer, la petite taille (moins de 157,5 cm) et le faible poids des femmes avant la grossesse (moins de 49,5 kg) étaient associées à un risque de SGA supérieur comparativement aux autres mères (RRbrut=1,3; I.C.n.d. et RRbrut=1,8; I.C. n.d. 39) (Kramer,

1987). Les résultats de ces méta-analyses ont été appuyés par des travaux spécifiques (Kramer et al., 1999; Thompson et al., 2001) et discutés dans une revue récente (McCowan et al., 2009a). Rappelons toutefois que la petite taille des parents a une composante génétique. Aussi, les associations entre la taille et le SGA ne font probablement pas référence au sous-groupe spécifique des cas de SGA qui sont pathologiques (McCowan et al., 2009a; Zhang et al., 2007a).

Historique des grossesses

L’historique des grossesses peut indiquer si la mère a pu ou non accumuler des réserves nutritionnelles après son arrivée à l’âge adulte ou entre les grossesses s’il y a lieu (Organisation mondiale de la santé, 2006).

36 _{La valeur de l’association n’est pas présentée.} 37 _{La valeur de l’association n’est pas présentée.} 38 _{Les valeurs d’associations ne sont pas présentées.}

Intervalles entre les grossesses. Les risques de SGA sont légèrement accrus chez les femmes qui

ont un intervalle court (moins de six mois) ou un intervalle long (soixante mois et plus) entre les grossesses (Conde-Agudelo et al., 2006; Zhu, 2005). Les risques de ces femmes ont été estimés à 1,3 (I.C. 95 %=[1,2; 1,3]) et 1,3 (I.C. 95 %=[1,2; 1,4]) respectivement, comparativement aux femmes qui ont eu des intervalles de 18 à 23 mois entre leurs grossesses 40 (Conde-Agudelo et al., 2006). Selon une étude québécoise, les intervalles moyens entre les grossesses étaient protectrices en regard du SGA et ce, de façon plus importante pour les femmes mariées (RR=0,5; I.C. 95 %=[0,5; 0,5]) que pour les femmes non-mariées (RR=0,7; I.C. 95 %=[0,6; 0,8]) (Auger et al., 2009b).

Parité. La primiparité est associée à des issues de grossesse moins favorables que la multiparité

car, comme mentionné ci-dessus, les mères primipares n’ont pas eu nécessairement suffisamment de temps pour accumuler leurs réserves nutritionnelles après l’arrivée à l’âge adulte (Organisation mondiale de la santé, 2006). De plus, il y a plus de mères avec prééclampsie chez les nullipares, donc plus de mères chez qui l’efficacité de l’acheminement des nutriments via le placenta est sous-optimale (Kramer, 1987; Shah, 2010). L’association avec le SGA est d’intensité faible à élevée (RRbrut Kramer=1,2; I.C. n.d. 41 et RRbrut Shah=1,9; I.C. 95 %=[1,8; 2,0]). Il n’est pas clair

qu’elle s’estompe lorsqu’ajustée pour l’âge maternel (Kramer, 1987).

Antécédents de LBW ou de SGA. Un antécédent de LBW ou de SGA chez la mère constitue un

marqueur important du risque du SGA selon la revue de Kramer (Kramer, 1987). L’association brute valant 2,8 (I.C. n.d.) dans la revue de Kramer a toutefois été basée sur une seule étude recensée sur le sujet 42. Une étude longitudinale rétrospective réalisée au Missouri a appuyé cette hypothèse dans les années suivantes : elle indique qu’un antécédent de SGA constitue un marqueur important du risque de LBW (OR=6,3; I.C. 95 %=[5,4; 6,9]). Ces résultats étaient ajustés pour la taille, le poids pré-gestationnel, la prise de poids, la consommation en calories ainsi que pour le tabagisme (Bakewell et al., 1997).

Autres caractéristiques de l’historique des grossesses. L’avortement provoqué a fait l’objet de

travaux en lien avec la santé fœtale des grossesses subséquentes, mais selon une méta-analyse

40 _{Les résultats inclus dans la méta-analyse sont tous ajustés pour l’âge maternel et la situation économique. D’autres}

variables sont incluses lorsque les études revues le permettent.

41 _{Certains des travaux utilisés pour calculer cette valeur portaient sur le LBW.} 42 _{La taille d’échantillon est 5 485.}

récente, la survenue d’un avortement précédant la grossesse serait associée à un risque nullement ou très faiblement accru de SGA (RRbrut=1,4; I.C. 95 %=[1,2; 1,5]; RRajusté=1,2; I.C. 95 %=[1,1;

1,5]) (Shah et al., 2009b). La survenue de plusieurs avortements est pour sa part associée à un risque modérément accru de SGA (RRbrut=1,7; I.C. 95 %=[1,5; 2,0]; RRajusté=1,5; I.C. 95 %=[1,2;

1,7]) 43(Shah et al., 2009b).

État de santé de la mère

L’état de santé maternel a le potentiel d’influencer la croissance fœtale car il affecte entre autres la vascularisation placentaire, donc la capacité de la mère à partager ses réserves nutritionnelles avec le fœtus aux différents stades du développement (Organisation mondiale de la santé, 2006).

Santé générale. Les femmes souffrant d’hypertension chronique, de diabète avec maladie

vasculaire, de maladies chroniques des reins ou de conditions auto-immunes comme le syndrome antiphospholipidique ont des risques relatifs bruts vraiment très accrus de SGA qui ont été estimés entre 2,9 pour l’hypertension (I.C. 95 %=[1,6; 5,0]) et 10,4 pour le diabète avec troubles circulatoires (I.C. n.d.) selon les travaux internationaux revus par une étude datant de 2009 (McCowan et al., 2009a).

Santé fœtale maternelle. C’est lorsque la femme était un fœtus, soit lorsqu’elle était dans le

ventre de sa mère, que son appareil reproducteur a pris forme. Sa capacité éventuelle à offrir un milieu utérin adéquat a alors été affectée (Klebanoff et al., 1997; Organisation mondiale de la santé, 2006). Ainsi, si la femme est née SGA ou prématurément, alors il est plus probable que ses enfants naissent SGA selon deux études sur le poids fœtal (Kramer, 1987). L’étude qui a la méthodologie la plus rigoureuse a présenté un RR de LBW de 2,144 chez les femmes qui étaient elles mêmes LBW (I.C. n.d.) (Klebanoff et al., 1984). Dans le cadre d’études spécifiques menées par la suite, on a aussi observé que le risque de SGA chez l’enfant est 2,6 fois plus élevé si la mère avait elle-même été SGA (RRbrut=2,6; I.C. 95 %=[2,3; 3,1]) (Shah et al., 2010b). Ces dernières

associations peuvent certainement être dues, au moins en partie, à la constitution génétique et aux habitudes de vie.

43 _{Les variables d’ajustement varient selon l’étude incluse dans la méta-analyse. Ils vont de l’âge de la mère aux}

saignements en cours de grossesse, en passant par l’ethnicité, le statut matrimonial et le tabagisme.

44 _{Valeur ajustée pour des variables choisies par une régression parmi un ensemble de confondantes potentielles (le}

Complications de la grossesse. Des pertes sanguines importantes au cours du premier trimestre

de la grossesse peuvent affecter la croissance fœtale subséquente. Elles ont d’ailleurs été associées à un risque très accru de SGA (RRbrut=2,6; I.C. 95 %=[1,2; 5,6]) (McCowan et al., 2009a; Weiss et