Impact de la mise en place d’un protocole d’antalgie anticipée dès l’accueil des urgences, sur l’évaluation et la prise en charge de la douleur des patients souffrant d’une pathologie traumatique

HAL Id: dumas-01679010

https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01679010

Submitted on 9 Jan 2018

HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci-entific research documents, whether they are pub-lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers.

L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d’enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

anticipée dès l’accueil des urgences, sur l’évaluation et la

prise en charge de la douleur des patients souffrant

d’une pathologie traumatique

Maxime Perroton

To cite this version:

Maxime Perroton. Impact de la mise en place d’un protocole d’antalgie anticipée dès l’accueil des urgences, sur l’évaluation et la prise en charge de la douleur des patients souffrant d’une pathologie traumatique. Médecine humaine et pathologie. 2017. �dumas-01679010�

FACULTEDEMEDECINEDENICE



THESED’EXERCICEENMEDECINE

Pourobtenirlegradede: 

DOCTEURENMEDECINE



Présentéeetsoutenuepubliquementle20Octobre2017  Par 

PERROTONMaxime

Néle19/02/1989àRoanne   Titre:

Impactdelamiseenplaced’unprotocoled’antalgieanticipéedès

l’accueildesurgences,surl’évaluationetlapriseenchargedela

douleurdespatientssouffrantd’unepathologietraumatique.





JURY

Président:PrJacquesLEVRAUT Directeurdethèse:DrFabienLEMOËL Assesseur:PrFrançoisBERTRAND Assesseur:PrJeanFrançoisGONZALEZ

REMERCIEMENTS

   Auprésidentdecettethèse,   MonsieurleprofesseurJacquesLevraut,

Vous me faites l’honneur de présider ce jury. Je vous remercie pour votre disponibilité et votre aide à l’élaboration de cette thèse. Votre dévouement à la médecine d’urgence est pour moi un exemple. Vous trouverez à travers ce travail l’expression de ma profonde admiration.   Auxmembresdujury,   MonsieurleprofesseurFrançoisBertrand,  C’estunhonneurquevouspuissiezjugercetravail.Votreexpérience,vosqualitéshumaines comme celles de votre enseignement suscitent le plus grand respect. Veuillez accepter, Monsieurleprofesseur,l’expressiondemessentimentslesplussincères.   MonsieurleprofesseurJeanFrançoisGonzalez,  Vousmefaitesl’honneurd’apportervosconnaissancesetvoscritiquesàcetravail.Veuillez recevoir,Monsieurleprofesseur,l’expressiondemesremerciementslesplussincères.   

 Audirecteurdecettethèse,   MonsieurleDocteurFabienLemoël,  Jeteremerciedem’avoirfaitl’honneurdedirigercettethèse.Mercipourtesconseils,ton expérienceettonsavoirdanscedomainecomplexequ’estlapriseenchargedeladouleur auxurgences. Soitassurédelareconnaissanceetduprofondrespectquej’aiàtonégard.   Al’initiateurdeceprojet,   MonsieurleDocteurYassineKabsy,  Merciàtoipourtaprésence,tesencouragementsettesconseilstoutaulongdecettethèse. Quecetravailsoitletémoignagedemonrespectetdemonamitié.           



AuxmédecinsdesurgencesdePasteurII, 



Merci à tous de m’avoir fait comprendre que ce métier était fait pour moi, merci pour ce semestrequiresteralameilleureexpérienceprofessionnelledemoninternat.



Merci à Maman Isa (Docteur Burgos) et ses friandises, merci à Miss Bouzole, merci aux DocteursCanac,Colombo,MonaccellietPonset.   AuxinfirmièresdesurgencesdePasteurII,  

Merci de m’avoir supporté pendant six mois, et encore plus pendant cette année de préparationdethèse.Merciàcellesetceuxquiontparticipéactivementaudéroulementde cetravail.              

Amafamille, 

Amesparents,vousquim’aveztoujourspousséàdonnerlemeilleurdemoiͲmême,danset endehorsdemesétudes.Vous,quim’aveztoujourssoutenudansmeschoixetmesprojets. Vous avez tout fait pour me mettre dans les meilleures conditions pour réussir. Cette réussiteestaussilavôtreetcetravailestaussilefruitdevossacrifices. Maman,papa,jevousaimefort.  Amonamour,maMauricette,mercidemesupporterauquotidien,mercid’avoirrenduces longuesétudesmoinsdifficilesetcesderniersmoismoinspénibles.Aujourd’huiestungrand jourpournousetjevoulaisquetusacheàquelpointjesuisfierdetoi,decequetues,dece quetufais,etdetaréussitepersonnelle.Lemeilleurresteàvenirpournous. Jet’aime. 

A mon frère, mon Baptou, mon alter ego de la mécanique, je tenais à te remercier de ta présence,detonsoutienetdetonamour.Nechangepas.



A mes grandsͲparents, Jocelyne et George, vous êtes un exemple et une fierté pour moi. Votre joie de vivre et votre énergie sont un moteur de mon quotidien. Merci de votre infailliblesoutien.Jevousembrassefort.  AmonpapyRoger,laforceetlecouragedonttufaispreuvepourtraverserlesépreuvesde laviem’impressionneronttoujours.Tuesunexemplepourmoi.  AmamieSuzanne,mamieNénenne,mamieBénatetpapyDédé,jepensefortàvous.  AmamarraineZaza,Véro&JeanPierre,Tételle&Lolo,jesuisfierdevousprésentermon travail,mercipourvotreprésenceetvotresoutien. 

A ma belleͲfamille et leurs amis, merci pour votre bonne humeur votre présence et votre soutien. La rencontre avec les sus nommés s’est faite attendre, mais risque d’être mémorable.

Amesamis, 

A Romain, même avec la distance et même après toutes ces années tu resteras toujours «Macopine».Parcequ’enquelquesminutesautéléphone,tusaismeremonterlemoral, mechangerlesidéesoumeremotiver.Parcequ’enuninstantdecompliciténoussommes capablesdesplusgrandsn’importequoivestimentaires,desplusbellestiradesdefilms,des plusmagnifiqueschorégraphieshiphopouelectro(oupas)…  AMarlène,monbibi,mercipourtonsoutieninconsidéré,àjamaisbrother&sister.  AmonBergos,monCBF,monClément,monrâleurpréféré,maplusancienneamitié,merci pourtonsoutien,taprésencedèsquetulepeux.  AFloetamandine,PierreetLucyLou,VinceetCharlotte,TitietChachou,MickouetEmeline, Dimi,JibriletJohn.Mercidetoutfairepourêtredisponiblechaquefoisquejereviensdans laplusbelleetlapluschaleureusedescontrées:SaintRomainLaMotte! 

Aux Stéphanois, évidemment, Chanou et Marie, Guitou et Fauve, Thibaut et Justine, MartounetMargot,LéoetClacla,JojoetMarlène,etmonGalou,çayest,c’estlaquille!Et maintenant, ça ne change pas grandͲchose, ça restera les mêmes weekends, les mêmes soirées,aveclesmêmesingrédientsetquelquesͲunsdeplus(CharlieetLouis).Pourvuqueça dure!



AmonCricrou,maNebsetmonRoof,lestroiscompèresdel’externat,merciàvouspources belles années, en espérant continuer de vous croiser «Flllllllll». Une spéciale pour mon Boulon,marseilloͲstéphanois,n’oubliepastonporteͲbonheurà+1.



Auxcopainsniçois,GregetMarine,HugoetAnouchka,AlexetClaire,PoloetOcé,Toinou, Ju, Wil, Maryssou, merci à vous d’être là tous les jours, pour toutes les sorties, toutes les éclipses.



A toutes les belles rencontres de cet internat, Ben et Hélène, la bande de P2: Raf, Débo, Céolade,GregetMaryssou(encoreeux),Jenlaréanimatrice,lesBoreͲouteursdeLenval:Xav l’esquive,NathlarelouetleBazabro’Will.



AuDocteurPastor,quiaétémongénialissimemaîtredestagedemédecinegénérale,geek avanttout,footballeurunpeumoins.;)

TABLEDESMATIERES

  ABREVIATIONS………..14 INTRODUCTION……….15 A.Ladouleurauxurgences………..……...15 I.Unbilaninquiétant………..16 II.Lesdernièresrecommandations………..18 III.Desdifficultésd’application………20 B.Serviced’accueildesurgencesdel’hôpitalPasteurII………..………24 I.Description……….24 II.Evaluationdeladouleur……….25 III.Priseenchargedeladouleur……….25 C.Améliorerlapriseenchargedeladouleurauxurgences……….……….26 I.Pourquoi………..26 II.Comment………27 D.Finalitédecetravail………28 MATERIELSETMETHODES……….29 A.Critèresd’inclusion………..29 B.Critèresd’exclusion………..30 C.Outilsd’évaluationdeladouleur………30 I.EchelleNumérique………30 II.Algoplus………..31 D.Protocoled’antalgieanticipéeparl’IAO………32 I.Conceptionduprotocole……….32 II.FormationdesIAO………..32 III.Descriptionduprotocole………..33 IV.ChoixduParacétamol……….34 V.Choixdel’Oxynorm………34

E.Critèredejugement……….35 F.Collectededonnée………36 G.Analysestatistiquedesdonnées……….37 RESULTATS………38 A.Descriptiondelapopulation……….38 B.Résultatsgénéraux………..41 I.Critèredejugementprincipal………..41 II.Quelsantalgiquesutilisésetdansquelsdélais?...43 III.Analyseglobaledelasituationauxurgences……….46 DISCUSSION……….49 A.Résultatssurlecritèredejugementprincipal……….49 I.Influenceduprotocole………..50 II.L’adhésionauprotocole:unproblèmeuniversel……….51 III.Importancedelaformationdesinfirmier(e)s………51 IV.Impactdel’affluence………51 V.Unetraçabilitéincomplète………52 B.Résultatssecondaires……….53 I.Ageetgenredespatients………53 II.Diagnostic………..53 III.CoͲanalgésie……….….53 IV.ConcordanceEN/Antalgie……….54 V.Antalgieetniveaudedouleur……….54 VI.Antalgieetniveaud’âge………...55 VII.Analysemultivariée……….55 C.Limitesdel’étude………..56 CONCLUSION………..57 BIBLIOGRAPHIE……….58 ANNEXES………61



ABREVIATIONS

    CHU:Centrehospitalieruniversitaire CLUD:Comitédeluttecontreladouleur DREES:Départementdelarecherche,desétudes,del’évaluationetdesstatistiques. EN:Echellenumérique EVA:Echellevisuelleanalogique IAO:Infirmier(e)d’accueiletd’orientation IASP:Internationalassociationforthestudyofpain IV:Intraveineux kg:kilogramme mg:milligramme OMS:Organisationmondialedelasanté SFAR:Sociétéfrançaised’anesthésieréanimation SFMU:Sociétéfrançaisedemédecined’urgence SMUR:Servicemobiled’urgenceetderéanimation TU:Terminald’urgence VLM:Véhiculelégermédicalisé        

INTRODUCTION

  

A. Ladouleurauxurgences



L’Association Internationale pour l’Étude de la Douleur (IASP) a proposé une définitiondeladouleur:«C’estuneexpériencesensorielleetémotionnelledésagréableliée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrite en ces termes ». Cette définition est égalementretenueparl’OMS.

Depuis une quinzaine d’années, suite à une série de publications inquiétantes faisant le constatd’uneinsuffisancedetraitementdupatientdouloureux,lesautoritéssanitairesont souhaité intensifier la lutte contre la douleur. En France, la prise en charge de la douleur chroniquefaitl’objetdenombreuxtravauxetrecommandations,aupointqu’elleestmême devenueuneentitémédicaleàpartentière.

Lapriseenchargedeladouleuraiguëneprésentepaslesmêmescontraintes,etsa gestionn’estpasaussibiencodifiée.Insuffisammenttraitée,ladouleuradesconséquences physiques: cardioͲcirculatoires (Hypertension artérielle, tachycardie, voir hypotension artérielle), respiratoires (diminution de la capacité vitale) et neuro endocriniennes (hyperglycémie,rétentionhydrosodée,catabolismeprotidique

Celapeutengendrerégalementdel’agitation,del’anxiétéetdel’agressivitéquis’ajoutent austressdupatientdouloureuxenattentedesoins.Dansunserviced’urgence,leséquipes soignantes peuvent alors par moments avoir à gérer de la violence verbale ou physique uniquementliéeàunepriseenchargeinsuffisantedelaplaintedouloureuse.

Enfin, le patient douloureux peut représenter aux urgences une charge de travail supplémentaire pour le personnel soignant tant qu’il n’est pas pris en charge convenablement:ilsolliciteplussouventlessoignants.

Soulagerrapidementladouleurauxurgences,c’estd’abordaméliorerlaqualitéduservice renduaupatientmaiségalementoptimiserlesconditionsdetravaildechacun.

Unefoisapaisé,lemaladeestplusàmêmedepatienter,carilalesentimentqu’onl’apris enchargerapidement.Laperceptiondesonpassageauxurgencesestalorsbiendifférente etpluspositive.

AuͲdelà de tous ces paramètres, traiter la douleur de façon adaptée est une obligationlégaledepuis1995[1],etuneévidenceéthique.  

I.

Unbilaninquiétant

 Laproblématiquedelapriseenchargedeladouleurauxurgencesestuniverselleet seposedansdenombreuxcentresd’urgenceàtraverslemonde. En2011,unelargeétudemulticentriqueprospectiveNordͲAméricainemontraitque sur 6527 patients douloureux à l’admission aux urgences, 44 % présentaient une douleur sévère (Figure 1). Parmi eux, seuls 9 % bénéficiaient d’une titration morphinique. Sur la totalitédespatientsinclus,seulement51%d’entreeuxavaientreçuunantalgique[2].Ala sortiedesurgences,ladouleurétaitencoreprésentepour27%despatients. Leurconclusion:leretarddepriseenchargeétaitprincipalementdûàlaforteaffluenceet aumanqued’infirmier(e)detriage. EnFrance,laproblématiqueestsimilaire:71à86%despatientsquiseprésentent auxurgencesdéclarentressentirunedouleur[3;4].Pour44%d’entreeux,elleestsévère (supérieureà6/10enEchelleNumérique)(Figure1)[3].

La douleurest systématiquementprésente pour les pathologies traumatiques alors qu’elle neconcernequ’environuneurgencemédicalesurtrois[4].



Intensitédeladouleuràl’admission   Figure1 

Une étude observationnelle transversale multicentrique a été réalisée en 2010 et a inclus tous les patients adultes conscients consultant aux urgences durant une période d’inclusion de 48 heures consécutives dans 11 services d’urgence français (Etude PALIERS) [3].Ellerévèledeschiffresinquiétants:47à57%despatientssontdouloureuxàlasortie des urgences, pire 26 % ressortent sans prescription d’antalgique. Dans ces services d’urgence, le délai médian entre l’admission dans le service et l’administration d’un antalgiqueétaitd’uneheure.  

II.

Lesdernièresrecommandations

 Enréponseàceschiffres,desrecommandationsformaliséesd’expertsontétémises enplace[5]:«Ilfauttraitertoutedouleuraiguëenurgence,quellequesoitlapathologie, dèsledébutdelapriseenchargedupatient.Ilfautprévenirettraiterlesdouleursinduites parlessoins.Ilfautévaluerl’intensitédeladouleurenurgencedèsledébutdelapriseen chargedupatientetaprèsavoirmisenœuvrelesmesuresnonͲmédicamenteuses.».

D’unpointdevuethérapeutique,l’emploidemorphineentitrationintraveineusepourune douleursupérieureà6/10estrecommandé.Lesexpertspréconisentd’utiliserunprotocole avecdesbolusde2mg(patient<60kg)à3mg(patientш60kg)touteslescinqminutes, jusqu’àcequelepatientsoitsoulagé(douleurinférieureà4/10)ouqu’ilprésentedeseffets indésirables nécessitant un arrêt de la titration morphinique (dépression respiratoire, malaise,hypotension,allergie,etc.).

L’échelle analgésique à paliers de l’OMS (Schéma 1) créée en 1986 est un support inévitable dans le traitement de la douleur. Initialement utilisée pour le traitement de la douleur cancéreuse, elle propose de commencer avec un médicament nonͲopioïde. Si la douleur n’est pas suffisamment contrôlée, il faut alors prescrire un opioïde faible. Si l’utilisationdecemédicamentnesuffitpas,onpeutchoisirunopioïdepluspuissant.  L’échelleanalgésiquedel’OrganisationMondialedelaSantépourtraiterladouleurcancéreuse  Schéma1 Commetelle,cetteéchellen’estpasadaptéeautraitementdeladouleuraiguë,elleadonc été modifiée (Schéma 2) en préconisant de commencer directement à l’étape 3 en cas de douleur sévère, pour être efficace d’emblée et éviter au patient un délai de soulagement trop long. Ensuite, lorsque la douleur aiguë est maîtrisée, la désescalade se fait de façon progressive [6]. Malheureusement, il existe encore de trop nombreux mésusages de cette échelleanalgésiquequecesoitchezlesmédecinsouchezlesinfirmier(e)s.

 Nouvelleadaptationdel’échelleanalgésique   Schéma2  

III.

Desdifficultésd’application

 Plusieursfacteursspécifiquesàunserviced’urgencerendentdifficilelamiseenplace decesrecommandations.   1. Leparcoursdupatient. 

Plusieurs intervenants sont impliqués dans la prise en charge du maladeconsultant unserviced’accueildesurgences:

Ͳ L’Infirmier(e) d’Accueil et d’Orientation (IAO) qui comme son nom l’indique orientelemaladeenfonctiondelagravitécliniqueetdudiagnosticsuspecté (traumatologie,urgencemédicale,urgencevitale).

Ͳ Lebrancardierletransportedelazoned’accueilàlazoneadaptéeàsaprise encharge.

Ͳ L’aideͲsoignant(e) déshabille et installe le patient dans un box de consultation.

Ͳ Lemédecinexamineetprescritlesexamensetthérapeutiques. Ͳ Enfin,l’infirmier(e)appliquelesprescriptionsdumédecin.

Ces étapes du parcours du patient entre son admission et sa prise en charge médicamenteuse effective, représentent un délai incompressible de plusieurs dizaines de minutes. Une étude parisienne publiée en 2008 a montré que le délai médian entre l’admission et le débutd’une titration de morphine intraveineuse était en moyenne de 28 minutes[7].Danslaréalitéd’unserviced’urgence,endehorsd’unprotocolederecherche, cedélaiestvraisemblablementbeaucouppluslong.

Aux Etats unis, le problème s’avère similaire, le temps passé en salle d’attente par despatientsayantunedouleursévère(9/10et10/10)s’élevaità28minutesenmédiane(8 à 72 minutes). Dans cette même étude, le délai médian entre le triage et la première antalgieétaitde74minutes(34à142minutes)[8].





2. Lagestiondel’affluence.



L’affluence des patients est très variable et lorsqu’elle atteint son plus haut niveau (entre10h00et16h00),lapriseenchargecomplètedechaquepatientestplusdifficile[8; 9].Letempsimpartiparpersonneseréduitetilfautfairetoujoursplusvite,êtretoujours plus efficace. Parfois même, des étapes sont supprimées, comme la prise de certaines constantes (EVA, saturation, température) ou le renseignement de certaines données (antécédents,traitement,allergies).

A l’accueil des patients, une forte affluence est souvent synonyme de stress pour les équipes.L’accumulationdespatientsdansunespacerestreint,lasollicitationparleséquipes detransport(pompiersouambulanciers),lapressiondespatientsetdeleursfamillessontà l’originedetensionpourlepersonneld’accueil.

Il est évident que plus les patients sont nombreux, plus la prise en charge est longue. Le nombred’infirmiersd’accueilluirestelemêmequellequesoitl’affluence. Lenombredepatientsquiconsulteauxurgencesaugmentechaqueannée.En2016, laDREES(DirectiondelaRecherche,desEtudes,del’EvaluationetdesStatistiques)estimait l’augmentationdelafréquentationdesservicesd’urgencefrançaisà3%parandepuis2010 (Figure2)[10].  Figure2  En2016,lesurgencesdel’hôpitalPasteurIIenregistraientenmoyenne248passages par jour, dont 30 % (74 patients) pour un motif de traumatologie. L’augmentation de la fréquentationdesurgencesentre2015et2016étaitde8,9%pourl’hôpitalPasteurII[9].

Lasurpopulationdesurgencesestassociéeàunebaissedelaqualitédessoins,notamment parl’augmentationdutempsdepriseencharge[8;11].

En2010,uneétudeaméricainedetypeavant/aprèsmontraitqu’aprèsunrappeldes bonnespratiques(l’objectifétaitd’accéderàuneantalgieenmoinsde30minutespourles patientssouffrantd’unedouleurtrèssévèreEN>8),letempsmédiand’administrationde l’antalgiepassaitde64à80minutes(p=0,01)(Figure3).Lebiaisprincipaldecetteétude était la différence d’affluence entre les deux périodes : 973 pour 1058 soit une augmentationde8,7%delafréquentation[11].

Cetteétudesoulignelefaitquelemanquedeformationoud’informationdupersonneldes urgences n’est pas le seul paramètre à l’origine de l’oligoanalgésie, c’est un problème complexedontundesfacteursestlasaturationdesservices.   Délaid’antalgieavant/aprèsrappeldebonnespratiques  Figure3  

3. L’oligoͲanalgésieglobale



De nombreuses croyanceserronées persistent malheureusementchez les soignants etcomptentainsiparmilesfacteursd’oligoanalgésie:

x L’hétéroévaluationcomportementaleestsouventpréféréeàl’autoévaluation,etce, malgré les recommandations, car perçue comme un meilleur reflet de la douleur réelle.Ilestlargementdémontréquel’hétéroévaluationconduitsystématiquementà unesousͲutilisationdesmédicamentsantalgiques.

x La majorité des soignants et des patients recherche encore l’épargne médicamenteusepourdesraisonsdifférentes:lessoignantsayantpeurdemasquer undiagnostic(douleurabdominaleaiguë),lespatientscraignantdedévelopperune dépendanceouuneaccoutumance.

x L’initiation d’un traitement antalgique se fait encore selon une gradation des traitements, avec une mauvaise compréhension des paliers antalgiques recommandés(échelleàpaliersmodifiée).   4. Utilisationtropfrileusedelamorphine  L'opiophobie(crainteirraisonnéedesopioïdes)estunobstaclemajeuràunepriseen chargecorrectedeladouleur.Elleconcernetouslesacteursdusoin,dumédecinjusqu’au patient. Soignants etpatients tendent à assimiler la morphine à une drogue. Une dépendance physique peut apparaître lors d'administrations prolongées (douleurs chroniques, oncologie…) sans relever d’une conduite addictive (besoin compulsif en morphineafind'enobtenirleseffetspsychiques:sédation,euphorie).

Enfait,lerisquedesurvenued'unetoxicomanieliéeàuntraitementantalgiqueparopioïde pourunedouleuraiguëestquasimentnul[12].

Silamorphinepermetdesoulagerlespatients,enarrièreͲplan,persistel’idéequece médicamentestassociéàlafindevieouaucancer.

Enfinlapeurdusurdosageoudeseffetssecondairesresteunedescausesprincipale de nonͲprescription de la morphine. Or, une surveillance adaptée permet le dépistage précoce des accidents,l’analgésie précédanttoujoursla sédation puis la dépression respiratoire.Ainsi,unaccidentparsurdosageimpliqueàminimaundéfautdesurveillance.







B. Serviced’accueildesurgencesdel’hôpitalPasteurII

  I.

Description

 

De construction récente, l’hôpital Pasteur II bénéficie d’un espace de travail relativementgrand.Leservicedesurgencessedécoupeenplusieurszonesdesoin:



x LazoneIAOaccueillelespatientsvenusparleurspropresmoyensetceuxvenusen ambulances ou véhicules pompiers. Là, l’infirmier d’accueil pose les premières questions aux patients, les évalue, leur prend les premières constantes vitales, afin delesorienterdansunezonedesoinadaptéeàleurpriseencharge.Nouscomptons jusqu’àquatreinfirmier(e)sdédié(e)sàcepostelajournéeetdeuxlanuit.

x Ilexisteensuitetroiszonesdesoins,dites«médicoͲchirurgicales»,comprenantun oudeuxmédecins,uninterneetuneoudeuxinfirmières.

x Le«circuitcourtostéoarticulaire»estprincipalementdédiéàlapriseenchargedes traumatismes, et géré par deux internes des urgences et un interne de chirurgie orthopédique.Uneinfirmièreeffectuelessoinsdeplâtresoudepansements.

x Les urgences vitales sont gérées dans un espace dédié: le déchoquage où interviennentunmédecin,uninterneetuneinfirmière.

x La journée un interne gère la maison médicale, salle de consultation mise à disposition pour examiner les patients ne nécessitant pas de bilan biologique ou radiologique.  

II.

Evaluationdeladouleur

 Unefoisenregistréadministrativement,lepatientestévaluéparl’IAOafinde l’orienter.Cetteévaluationdoitêtrerapide,conciseetefficace.Lesantécédents,traitements etallergiesdupatientsontrelevés,unexamensuccinestpratiquéetlesconstantesvitales (tensionartérielle,fréquencecardiaque,saturationenoxygène,glycémiecapillaireetscore deGlasgow)sontprises.Enfin,uneestimationdeladouleur,pardifférenteséchelles(EVA, EN,Algoplus®)doitêtrenotifiéedansledossiermédicaldupatient. Théoriquement,cettemesuredevraitêtreréaliséesurchaquemaladeseprésentantaux urgences[13].Malheureusement,letempsconsacréàchaquepatientdanslazoneIAOest limité,etbiensouventl’infirmier(e)cibleetorientesonévaluationenallantauplusvite.Il arrivedoncsouventquelamesuredeladouleurnesoitpasrenseignéedansledossier patient.  

III.

Priseenchargedeladouleur



Actuellement, les patients très douloureux pris en charge par l’IAO ne peuvent recevoirqueduparacétamoldèsl’accueil.Encasdedouleurtrèsintense(EN>7),lespatients sonttransportésenprioritédanslazonedesoinspourêtreperfusésettitrésenmorphine (P1douleur).

Siladouleurestjugéemodéréeparl’IAO,lepatientdoitattendred’avoirétéexaminéparle médecin,queceluiͲciprescriveunantalgiqueetquel’infirmier(e)administrelemédicament, parvoieIVouorale.Cecipeutprendreplusieursdizainesdeminutes. Lechoixdel’antalgiqueestlaisséaumédecinresponsabledupatient. Parfois,uneimmobilisationtemporaireàviséantalgiqueestposéedèsl’accueil.  

C. Améliorerlapriseenchargedeladouleurauxurgences

 

I.

Pourquoi?

 Lapeurdemasquerunsignecliniqueutileaudiagnosticalongtempsétéunfreinau traitementdesdouleursenurgence.Enréalité,l’antalgieprécoceneperturbepaslafiabilité del’examenclinique,l’établissementdudiagnosticouladécisiondel’indicationopératoire [14].

La sensation douloureuse est pourvoyeuse de stress, d’angoisse et parfois d’agressivité. Dansunserviceoùl’attentepeutêtrelongue,l’accumulationdecesémotionsnégativesest forcément néfaste. Le traitement précoce de la douleur, avant même qu’un diagnostic médicalnesoitposé,peutpermettrededésamorcerunesituationdetensionextrême.

L’évaluationetletraitementdeladouleurparl’infirmier(e)d’accueilprocurentaupatientle sentiment d’avoir été pris en charge avant même d’avoir vu le médecin. Les patients sont alorsplussatisfaitsdeleurpriseenchargeglobale.



II.

Comment?





1. Parlaformationdeséquipes



Un rappel des bonnes pratiques, celles faites par la SFMU et la SFAR en 2010 [5], semble essentiel. Mais cela n’est pas suffisant et surtout très chronophage. En effet, la formation d’uneéquipeaussinombreusequecelleduCHUdePasteurIIreprésenteuntravaillaborieux etpeurentable.Deplus,lesséminairesdeformationsontunimpactmodérésurlapratique dechacunaulongcours[15].   2. Enrendantobligatoirelerenseignementdel’ENdèsl’accueil  Uneéquipeaustralienneendémontraitlesbénéficesen2012.Eneffet,12moisaprèsavoir rendu obligatoire, via leur système informatique, l’évaluation de l’EN, le temps d’administrationd’uneantalgieavaitétéréduitde45minutes,passantde123à78minutes [15].   3. Parlamiseenplaced’unprotocoled’antalgieanticipéeparl’IAO.  Toutestratégievisantàaméliorerlecontrôledeladouleurdoitsebasersurdesdirectives depriseenchargedestinéesàl’ensembledesintervenants.Cesdirectivesdoiventdéfinirun cadresimpleetreproductiblesurlequellessoignantspeuvents’appuyerpourrépondreaux besoinsdupatient.Unetelledémarchedoitpouvoiraméliorer,simplifieretuniformiserles

pratiques dans tous les secteurs des urgences, et assurer une continuité dans la prise en chargetoutaulongduparcoursdespatients.

La mise en place d’un protocole d’antalgie anticipée a permis à une équipe parisienne d’augmenterletauxderenseignementdel’ENde55à73%etletauxd’administrationd’un antalgiquede28à51%despatients[16].   4. Rôledel’IAO. 

L’infirmier(e) d’accueil est recentré(e) dans un rôle de soignant aux dépens d’un simple triage.D’aprèsledécretdecompétencede2004,lesinfirmier(e)ssonthabilité(e)sàmettre en œuvre des protocoles de soins préalablement écrits, datés et signés, par le médecin responsabledel’unité[1].





D. Finalitédecetravail



Après avoir constaté les difficultés liées à la prise en charge de la douleur aux urgencesetaprèsavoirétudiélesdifférentessolutionspouryremédier,nousnoussommes posé la question suivante: la mise en place d’un protocole d’antalgie anticipée à l’accueil des urgences de Pasteur II permetͲelle d’améliorer l’évaluation et la prise en charge de la douleur?





MATERIELSETMETHODES







Cette étude monoͲcentrique, de type avant/après, a été réalisée aux urgences de l’hôpitalPasteurIIàNice.Ellecomparedeuxgroupesdepatientsinclusentrele16/01/2017 et le 29/01/2017 pour le premier groupe et entre le 05/09/2017 et le 18/09/2017 pour le second.Leprotocoled’antalgieanticipéeparl’IAOaétémisenplacele04/09/2017.  

A. Critèresd’inclusion

 Toutpatientadulte(Âge>18ans),seprésentantauServiced’AccueildesUrgences du CHU de Nice Pasteur II, pour un traumatisme de membre et/ou une plaie de membre commemotifprincipalderecoursétaitéligibleaurecrutement.

C’estl’infirmier(e)d’accueiletd’orientationquinotifiaitlemotifderecoursàl’entréeselon sonévaluation.

Cette admission devait avoir lieu entre le 16/01/2017 et le 29/01/2017, pour le groupe contrôleetentrele05/09/2017etle18/09/2017pourlegroupeintervention.     

B. Critèresd’exclusion



Ont été exclus de l’étude les patients qui présentaient un des critères de nonͲ inclusionsuivants:

Ͳ Refusdupatientd’accéderàuntraitementprécoceenIAO.

Ͳ ContreͲindication à l’emploi d’un des traitements du protocole (allergie aux traitements, insuffisance hépatocellulaire sévère, insuffisance respiratoire chronique sévère, troubles de conscience, âge < 18 ans, grossesse ou allaitementencours). Ͳ Urgencesengageantlepronosticvital. Ͳ Patientayantreçuuneantalgiepréliminaireàsonarrivéeauxurgences:par automédicationouparuneéquipemédicale(SMURouVLM).  

C. Outilsd’évaluationdeladouleur

 

I.

EchelleNumérique(EN)

 L’ENconsisteàdemanderaupatientd’évaluersadouleursuruneéchellede0à10. 0correspondàaucunedouleur,10estladouleurlaplusintenseimaginable.C’estunedes méthodesderéférencedel’autoévaluation.[17]

Elle s’avère également plus pratique que l’Echelle Visuelle Analogique (EVA) puisque ne nécessitant pas de support matériel. C’est cette méthode que nous avons choisie pour effectuerl’autoévaluation.

II.

Algoplus®(Annexe2)



C’estuneéchelled’évaluationcomportementaledeladouleuraiguëchezlapersonne âgée présentant des troubles de la communication verbale. Elle a été spécifiquement développéepourl’hétéroévaluationdeladouleuraiguëchezlapersonneâgéeetreposesur une observation somatique, et non pas sur des changements de comportement. L’échelle comportecinqitems(oudomainesd’observation).

Enpratique,pourremplirlagrille,ilfautobserverdansl’ordre:lesexpressionsduvisage,du regard, les plaintes émises, les attitudes corporelles et le comportementgénéral. La présenced’unseulcritèredanschacundesitemssuffitpourcoter“oui”l’itemconsidéré.

Lasimpleobservationd’uncomportementdoitimpliquersacotationquellesquesoientles interprétations étiologiques éventuelles de sa préexistence. Chaque item coté “oui” est comptéunpointetlasommedesitemspermetd’obtenirunscoretotalsurcinq.Unscore supérieur ou égal à deux permet de diagnostiquer la présence d’une douleur. La prise en chargeestsatisfaisantequandlescorerestestrictementinférieuràdeux.

Pour l’analyse de nos données, le score Algoplus® a été converti sur l’échelle de l’EN: Algoplus®<2(douleurlégèreEN<4),Algoplus®entre2et3(douleurmodéréeENde4à6), Algoplus®>3(douleursévèreEN>6).        

D. Protocoleantalgieanticipéeparl’IAO





I.

Conceptionduprotocole

 

Le protocole d’antalgie anticipée a été élaboré en collaboration avec l’équipe de pharmaciedel’hôpitalPasteurII,lesmembresduCLUD(comitédeluttecontreladouleur) et les médecins des urgences. Après validation par le chef de service des urgences, ce protocoleaétédistribuéparmailauxcadresinfirmiersdesurgencesafindelediffuseraux infirmier(e)s du service. Il a également été imprimé et plastifié en format A3, pour être affichédansleszonesstratégiquesd’utilisation(zoned’accueildespatients).

Cesaffichesindiquaientdefaçonclaireetillustrée,lesantalgiquesàdistribuer,laposologie, la voie d’administration, les indications et contres indications, ainsi que la surveillance nécessaire(Annexe1).



II.

FormationdesIAO



Aveclescadresinfirmiersduserviced’accueildesurgences,nousavonsorganiséla formation des IAO à l’utilisation du protocole. Cette formation avait lieu au moment de la relève infirmière à 7h30 afin de perturber le moins possible le fonctionnement du service (affluencemoindrequelesoir)etdedispenseruneinformationauplusgrandnombre(IAO denuitetdejour).L’interventionquejedispensais,étaitcomposéededeuxparties: x Lapremièrepartieconsistaitenunrappeldesfaitsconcernantlapriseenchargede ladouleurdanslesservicesd’urgenceenFranceetàl’étrangersurlabased’études récentesàl’aided’unPowerPointdequelquesdiapositives. x Lasecondepartieprésentaitleprotocolequidevaitêtreutiliséparl’équipe(Annexe 1).

III.

Descriptionduprotocole(Annexe1)



x Lapremièreétapeconsisteàévaluersystématiquementl’ENparl’IOA.

x Lorsdeladeuxièmeétape,l’infirmier(e)sdemandeaupatients’ilabénéficiéd’une antalgie préͲhospitalière, auquel cas, il ne peut bénéficier de l’inclusion dans le protocole.

x Une dernière question est posée au patient: «SouhaitezͲvous bénéficier d’un antalgiqueimmédiatementouaprèsavoirvulemédecin?»,etpermetdes’assurer del’accorddupatient.  Selonl’EN,lespatientsrecevaient: Ͳ EN<4:PARACETAMOL1gOrodispersible. Ͳ 3<EN<6:PARACETAMOL1g+OxynormOrodispersible5mg. Ͳ EN>6:PARACETAMOL1g+OxynormOrodispersible10mg,(exceptépour lespoidsinférieursà50kgetlespersonnesâgéesdeplusde75ans,oùl’on préféreraledosage5mg). L’administrationdescomprimésd’Oxynormdevaitêtrenotifiéesurdesfichesdetraçabilité. Cesfiches,(prérempliesaveclesdeuxdosagesdisponibles)étaientmisesàdispositiondes IAOdanslecoffreàtoxiques,pourungaindetempsmaximum(Annexe3). Laclefducoffreétaitconservéeparl’unoul’unedesIAO.

L’utilisation du Penthrox® mentionné dans l’annexe n°1, est en cours de mise en placeetn’apasétéutilisépendantladuréedel’évaluationduprotocole.     

IV.

ChoixduPARACETAMOLOro



Son utilisation depuis de nombreuses années, son efficacité prouvée, sa bonne tolérance, en font l’antalgique de référence dans le traitement de la douleur faible à modérée. La possibilité de l’associer avec la morphine dans l’optique d’une analgésie multimodaleestunautredecesavantages.  

V.

Choixdel’OXYNORMOro

  1. Réductiondudélaid’action 

L’utilisation de l’OXYNORM orodispersible permet d’améliorer le délai de prise en chargedeladouleurpardifférentsmoyens. L’efficacitédelamorphine,peros,estéquivalenteàlamorphineIVàT+30minutesaprès l’ingestion(ENamélioréeentre30et37mmenmoyenne).[18] Cedélaide30minutesestlargementdépasséparletempsnécessaireàlaréalisationune titrationIVenmorphine(installationdupatient,tempsdeposedelaperfusion,délai d’efficacitédelaMorphineIV,enmoyenne3bolus=15minutes)[8]. Sanscompter,lagestiondugardeveineetlaréquisitiond’unboxdeconsultation pourlegestedeperfusion,cequientravelefluxdespatients. Enfin,lapriseperosd’Oxynormnenécessitepasdesurveillancescopée.  

2. Sécuritéd’utilisation  Lerisquedesurdosageestlimitéparlafaibledosedemorphinequiestdélivrée.Cinq mgd’Oxynormcorrespondentà50mgdeTramadolou60mgdeCodéineouencore3mgde morphineIV.Rappelonsquemoinsde1%despatientssouffrantd’unedouleuraiguëtraitée paropiacésrisquentdedévelopperuneaddiction.   3. Antalgiepuissanteinitiale 

Comme expliqué précédemment, l’utilisation d’un antalgique fort en première intentiondansladouleuraiguësévèreestrecommandée[6].  

E. Critèresdejugement

 Lescritèresdejugementprincipauxétaient:l’évaluationdeladouleuràl’accueildes urgences,laprescriptiond’antalgiquesaucoursduséjouretledélaientrel’admissionaux urgencesetl’administrationdupremierantalgique.  

F. Collectedesdonnées



Les donnéesͲpatients ont été récupérées sur le logiciel médical du service d’accueil desurgences:«TerminalUrgence»(TU).Deuxlistesdenomsdepatients,uneavantetune

aprèsmiseenplaceduprotocole,ontétédressées.Lasélectiondespatientss’estfaitegrâce aumoteurderecherchedulogicielTU,enyinscrivantlacatégoriederecours:traumatisme. Puisétaientretiréslespatientspourlesquelslemotifderecoursétait:traumatismecrânien, thoracique,abdominaletrachidien. Ledossiermédicalinformatisédechaquepatientaétéouvertafindecollecterlesdonnées, etdelestransposermanuellementdansuntableausousformatExcel®. Nousavonsrécoltélesdonnéessuivantes: Ͳl’âge, Ͳlegenre, Ͳlemoded’entréeauxurgences(piéton,ambulance,pompiers,SAMU,police), Ͳl’absenced’antalgiepréͲhospitalière, Ͳlalocalisationdutraumatisme, Ͳlasectorisationauseindesurgences, Ͳl’évaluationdeladouleuràl’entrée, Ͳlavoied’administrationdel’antalgique,saposologieetsondélaid’administration, Ͳlerespectduprotocole, Ͳl’évaluationdeladouleuràlasortiedesurgences, Ͳlediagnosticfinal. Iln’yapaseudecalculdetailled’échantillonparavance,carl’intentiondel’étudeétaitde testerlafaisabilitédelamiseenplaced’unprotocoled’antalgieanticipéeauxurgences, ainsi,ilesttoujoursenvigueuràl’heureactuelle.    

G. Analysesstatistiquesdesdonnées



Lacomparaisondesvariablesquantitativesdessériesnonappariéesaétéréalisée parletesttdeStudent.Lacomparaisondesvariablesqualitativesaétéréaliséeparle testdeʖ2.

Une analyse multivariée par régression logistique a été utilisée pour évaluer la présence d’une antalgie en fonction des quatre critères suivants: le niveau d’âge, la période,l’évaluationdeladouleuretlediagnosticentrainantunefortedouleur. L’analysestatistiqueaétéréaliséeavecl’aidedeslogicielsStatView®(SASInstitute,USA), etExcel®(Microsoft,USA).              

RESULTATS

  Aprèsexclusion,notrecohortesecomposaitde911patients,421danslegroupe témoinet490danslegroupeintervention.18patientsontétéexclusdanslegroupetémoin, tousavaientreçuuneantalgiepréliminaires,17patientsontétéexclusdanslegroupe intervention(4refusdetraitementet13antalgiespréliminaires),  

A. Descriptiondelapopulation

 1. Âge  Lamoyenned’âgedugroupecontrôleétaitde44,5anscontre50,3ansdansle groupeintervention.Ilexistaitunedifférenced’âgestatistiquementsignificative(p<0,05)de 5,8ansentrelesdeuxgroupes(Figure4).  Figure4 44,499 50,296 23,26 22,44 0 10 20 30 40 50 60 Contrôle Intervention

Âgedespatients

Ecarttype: Moyenned'âge

2. Sexe  Parmiles421patientsdugroupecontrôle,180étaientdesfemmes(42,8%)et241 étaientdeshommes(57,2%)avecunsexͲratiode1,34.Legroupeinterventionétaitsimilaire avec212femmes(43,3%)pour278hommes(56,7%)avecunsexͲratiode1,31.Iln’yavait pasdedifférencesignificativeentrelesdeuxgroupespourcecritère(p=0.929).  Figure5  3. Diagnosticfinalretenu  Lesdiagnosticsretenusàlafinduséjourauxurgencesétaient: Ͳ Entorse Ͳ Contusion Ͳ Fracture Ͳ Luxation Ͳ Plaie Ͳ Autre(comprenantlestendinites,lesdéchiruresmusculaires,etc.) Lesdeuxgroupesprésentaientunedifférencesignificativepourcesdiagnostics(p=0,0282). 0% 20% 40% 60% 80% 100% Contrôle Intervention 42,8 43,3 57,2 56,7

Sexe

F M



Figure6



La différence entre les deux groupes était remarquable pour les diagnostics de contusion (29,7%danslegroupecontrôlepour23,6%danslegroupeintervention)maissurtoutpour le diagnostic de plaie (17,1 % pour le groupe contrôle pour 24,2 % dans le groupe intervention).

La figure 7 montre la répartition des diagnostics retenus à la sortie du service en valeur absolue.  Figure7 0 5 10 15 20 25 30 35

Entorse: Contusion: fracture: luxation: plaie: autre:

Pourcentage

Diagnostics

Contrôle Intervention 74 125 109 12 72 29

Contrôle

Entorse: Contusion: fracture: luxation: plaie: autre:

81 115 130 22 119 23

Intervention

Entorse: Contusion: fracture: luxation: plaie: autre:



Nous avons regroupé les diagnostics jugés potentiellement très douloureux (fracture et luxation) afin de les opposer aux diagnostics vraisemblablement moins douloureux (entorses,contusions,plaiesetautres).Lesdeuxgroupesdepatientsneprésentaientpasde différencesignificativeentermesdefréquencedefractureset/ouluxations(29,0%dansle groupecontrôlecontre30.8%danslegroupeinterventionp=0,59).  

B. Résultatsgénéraux

 

I.

Critèredejugementprincipal

  1. Evaluationdeladouleuràl’entréedesurgences  Ladouleuraétémieuxrenseignéedanslegroupeintervention(36,33%)quedansle groupecontrôle(20,20%)(p<0,0001)(Figure8).

 Figure8 2. Prescriptiond’uneantalgieauxurgences  Lenombredepatientsayantreçuuneantalgieaucoursduséjourdansleservicedes urgencesaaussiétéamélioréaprèsmiseenplaceduprotocole(29,00%contre20,67%,p= 0,005).  Figure9  3. Délaientrel’admissionetl’administrationd’unantalgique  Lamiseenplaceduprotocoled’antalgieanticipéeauxurgencesapermisdediminuer ledélaid’administrationdupremierantalgiquede20minutesenmoyenneetde15minutes 20,20% 36,33% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 40,00% Contrôle Intervention

ENrenseignée

20,67% 29,00% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% Contrôle Intervention

Partdespatientsayantreçuuneantalgieauxurgences

enmédiane.Cettedifférencedetempsestàlalimitedelasignificativitépuisquelepestégal à0,06(Figure10).  Figure10 4. Utilisationduprotocole 

Parmi les 142 patients qui ont été traités dans le groupe intervention, seulement neufontbénéficiéduprotocoled’antalgieenIAO(6,34%).Cinqontreçudel’Oxynormetdu ParacétamoletquatreontreçuuniquementduParacétamol.Lesautresontsuivileparcours habituelavecuneantalgieprescriteetadministréeaprèsexamenmédical.   II.

Quelsantalgiquesutilisésetdansquelsdélais?

 

Le Paracétamol et le Tramadol ont été beaucoup plus utilisés dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle. Respectivement 133 fois contre 72 et 63 fois contre24.Lesautresclassesthérapeutiquesontglobalementétéutiliséesdanslesmêmes proportions(Figure11etTableau1). 01:31 01:11 01:06 00:51 00:00 00:14 00:28 00:43 00:57 01:12 01:26 01:40 Contrôle Intervention Temps

Délaidepremierantalgieauxurgences

moyenne mediane



Figure11

Nombred’antalgique

Antalgie Contrôle Intervention

Paracétamol 72 133 AINS 17 11 Meopa 10 8 Tramadol 24 63 Codéine 2 3 Acupan 3 6 Kétamine 1 2 Morphine 13 14 Tableau1 

Le délai moyen de délivrance a été amélioré pour tous les antalgiques excepté l’Acupan et la Kétamine. Ces derniers ne représentent que 2,8 % des molécules utilisées dans le groupe contrôle et 3,8 % dans le groupe intervention. Le délai de délivrance du

0 20 40 60 80 100 120 140 Paracétamol AINS Meopa Tramadol Codéine Acupan Kétamine Morphine

Antalgiepargroupe

Intervention Contrôle

paracétamolaétéraccourcide16minutesenmoyenne,celuidelamorphinede23minutes aprèsmiseenplaceduprotocole(Tableau2etFigure12).



Délaimoyendedélivrance

Antalgie Contrôle Intervention

Paracétamol 01:32 01:16 AINS 01:20 01:18 Meopa 02:49 01:56 Tramadol 02:30 02:03 Codéine 02:53 01:12 Acupan 04:52 05:03 Kétamine 00:45 03:44 Morphine 01:48 01:25 Tableau2   Figure12  00:00 01:12 02:24 03:36 04:48 06:00 Paracétamol AINS Meopa Tramadol Codéine Acupan Kétamine Morphine

Délaimoyendedélivranceparantalgique

Intervention Contrôle

Letableau3metenévidencelespatientsayantreçuunecoͲanalgésie:Paracétamol et Tramadol, Paracétamol et AINS, Paracétamol et Morphine. Au total, beaucoup plus de patients ont bénéficié d’une coͲanalgésie dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle(2,5foisplus). DanslegroupeinterventiontouslespatientsquiontreçudelaMorphine,quecesoitviale protocoleouentitrationIV,ontégalementreçuduParacétamol. Onpeutvoirquel’associationParacétamoletTramadolaététrèsemployédanslegroupe intervention(59contre15). 

CoͲanalgésie P+T P+AINS P+M Total

Intervention 59 12 14(100%) 85 Contrôle 15 14 5(38,5%) 34 Tableau3   III.

Analyseglobaledelacohorte

   1. Evaluationdeladouleuretprescriptiond’antalgiques  Lamajoritédespatientsadmisauxurgencespourunmotifdetraumatologie,n’ont paseud’évaluationdeladouleurnid’antalgiedansleservice:57,30%.Seulement11,31% despatientsontbénéficiédecesdeuxsoins(Figure13).

Lorsque l’EN était renseignée, le taux de prescription d’antalgie était de 39,16 %, contre 20,00%enabsenced’EN(p<0,0001).

 Répartitiondespatientsenfonctiondel’ENetdel’antalgie Figure13  Lorsquelepatientrecevaituneantalgieauxurgences,l’ENétaientenmoyenneplusélevée: 4,52contre3,64enl’absencedetraitement(p<0,005).  Figure14 

Parmi les patients ayant une douleur sévère (EN > 5): 62,7 % recevaient une antalgie. En revanche,lesdouleurslégèresàmodéréesétaientseulementtraitéesdans31,12%descas (p<0,0001). Danslacatégoriedespatientssouffrantd’unepathologiejugéedouloureuse,49,8%avaient reçuunantalgique(p<0,0001). 57,30% 13,83% 17,56% 11,31%

ENͲAntalgieͲ ENͲAntalgie+ EN+AntalgieͲ EN+Antalgie+

4,52 3,64 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 oui non

ENmoyennesavecetsansantalgie

 Figure15    2. Antalgieetniveaud’âgedespatients 

Les patients de plus de 75 ans ont bénéficié d’une antalgie dans plus d’un cas sur deux(53,8%)contreseulement18,9%desmoinsde75ans(p<0,0001).  Figure16 62,70% 49,80% 37,30% 50,20% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% EN>5 Dgdouloureux

Antalgieenfonctiondel'ENetdudiagnosticfinal

oui non 53,8 18,9 46,2 81,1 0 20 40 60 80 100 120 >75ans <75ans

Antalgieenfonctionduniveaud'âge

oui non

3. Analysemultivariée 

Lesfacteursfavorisantsuneantalgieauxurgencesétaient:unniveaud’âgeélevé(> 75 ans), une EN renseignée dans le dossier médical, un protocole d’antalgie appliqué par l’IAO.

Le facteur «diagnostic jugé comme étant peu douloureux» est associé à une probabilité moindrederecevoiruneantalgieauxurgences.



Analysemultivariée OddsRatio IC:95% p

Diagnostic«peudouloureux» 0,2269 0,1611à0,3195 <0,0001 Niveaud’âge>75ans 3,3716 2,2826à4,9802 <0,0001 ENrenseignée 1,9697 1,3812à2,8091 0,0002 PostͲIntervention 1,4432 1,0193à2,0434 0,0387 Tableau4























DISCUSSION

  

A. Résultatssurlecritèredejugementprincipal

 Lamiseenplaceduprotocoled’antalgieanticipéeparl’IAOapermisd’améliorerles troisparamètressuivants:  Ͳ Lafréquenced’évaluationdeladouleur(20,20%à36,33%,p<0,0001).  Ͳ Letauxdeprescriptiond’antalgiques(20,67%à29,00%,p=0,005). 

Ͳ Le délai entre l’admission aux urgences et l’administration du premier antalgiquede20minutesenmoyenneetde15minutesenmédiane.

 

Seul ce dernier critère est à la limite de la significativité, les autres facteurs sont tous statistiquementsignificatifs.

Ces résultats apparaissent en adéquation avec les données de la littérature, mais à moindremesure[16;19Ͳ22]. En2015,JudithFinnmontraitqu’àl’aided’unprotocolesimilaire,l’évaluationdeladouleur passaitde58%à95%despatients(p<0,001),queledélaidepremièreantalgiepassaitde 98minutesà28minutes(p<0,001)etqueletauxdeprescriptiond’antalgieétaitlargement amélioré(55,4%à71,1%)[19].      

I.

Influenceduprotocole



Ilestévidentquecen’estpasl’utilisationseuleduprotocolequiapermisd’améliorer lapriseencharge(seulementneufpatientsenontbénéficiésoit6.34%despatientstraités). Sonimpactleplusfrancétaitladiminutiondudélaidepremièreantalgie. Eneffet,avecleprotocole,celuiͲciétaitextrêmementcourt,etapermisdediminuer lamoyennedudélaid’administrationd’antalgiedelacohorte.   1. Pourquoileprotocolen’aͲtͲilpasétéplusutilisé?  ParmanquedeprésencepouraccompagnerlesIAOàlamiseenplaceduprotocole. Il y a, pour chaque modification des habitudes de service ou des pratiques médicales, nécessité de stimuler et d’encadrer les équipes. Pour obtenir de meilleurs résultats, l’implication d’un assistant de recherche clinique ou d’un(e) infirmier(e) dédié(e) parait indispensablelorsdel’initiationdecegenredeprotocole.



UnintervalledetempsentrelesformationsauprotocoleetlamiseenplacedeceluiͲ ci a probablement joué en défaveur de son utilisation (3 mois entre les deux formations). Ceciestexpliquépardesdifficultésàseprocureruncoffreàtoxiques,cequiarepousséla miseenrouteduprotocole.



Letiroiràtoxiques,lieudestockagedel’Oxynorm,étaitferméparuneclef.CelleͲcia été égarée par l’un(e) des IAO pendant 48 heures. Ce qui a rendu inutilisable le protocole pour l’Oxynorm. Néanmoins le Paracétamol était tout de même disponible à l’accueil puisquenoncontenudansletiroirclos.Lasolutionseraitdemettreàdispositionuneclefde secours.



UnedescausesdenonͲadhésionauprotocoleexpriméeparlesIAOétaitlasurcharge detravailetlamultiplicitédesrôlesàjouer.Eneffet,d’autresprotocolessontenplaceet font intervenir les IAO. Par exemple, un protocole de prescription anticipée de la radiographie par l’IAO est en cours d’évaluation aux urgences de Pasteur II. Certain(e)s infirmier(e)s s’opposent au fait de devoir dépasser leur fonction et jugent qu’ils n’ont pas assez de temps pour le faire. Ce rôle si particulier et exigeant d’infirmier d’accueil se moderniseetrequiertdeplusenplusdepolyvalence.

Lapérioded’inclusiondugroupeinterventionsepassaitàlasortiedel’été,saisonoù l’affluencedespatientsestmajoréeetoùlesconditionsdetravailsontplusintenses[9;10]. Lestressetlesdifficultésaccumulésdurantlesdeuxderniersmoissesontfaitressentirsur lamotivationdupersonneld’accueil.

Lelogicielinformatique(TerminalUrgences)danssonancienneversionpermettaitde rendre le renseignement de l’EN bloquant. Tant que l’IAO n’avait pas rempli la case de l’évaluation de la douleur, il ne pouvait valider la création du dossier patient. Malheureusement dans sa dernière version, le logiciel TU ne permets plus de bloquer le dossiermédicaldupatientgrâceàcetteoption.

 

II.

L’adhésionauprotocole:unproblèmeuniversel

 

La mise en place de protocole d’antalgie anticipée par l’IAO est un outil de lutte contre la douleur dans les services d’urgence. Certains services l’utilisent déjà depuis plusieursannées.

En2006,E.Davidmontraitquel’utilisationd’unprotocoledecegenrepermettaitderéduire le délai d’administration du premier antalgique de 36 minutes et d’augmenter l’utilisation d’antalgiquesde45%à70%depatientstraités(p<0,001).Maiscetteétudedécritaussi que 30 % des patients éligibles au protocole n’en ont pas bénéficié et que l’adhésion des infirmier(e)sàceluiͲcivariaitde8à96%selonleséquipes[20].

Une équipe Suisse présentait en 2006 les résultats d’une étude sur l’application d’un protocoleanticipé:42%despatientsavaientprofitéd’unepriseenchargeadaptée,pour30 %despatientsleprotocoleétaitpartiellementemployé,et28%l’avaientrefusé[21]. AHongKong,l’évaluationd’unprotocoleutilisantuniquementleparacétamolamontréque seulement22%despatientsquiauraientdûêtretraitél’ontfinalementété[22].   III.

Importancedelaformationdesinfirmier(e)s

 

Les multiples formations délivrées aux infirmier(e)s, dans le cadre de l’introduction duprotocole,surl’importancedel’évaluationetdelapriseenchargedeladouleurausein d’un service d’urgence, a fortement influencé le résultat final de l’étude. La sensibilisation desIAOapermisd’améliorerl’évaluationdeladouleur.Commeindiquédansl’introduction decetravail,lefaitderenseignerl’ENimpliqueunemeilleureprescriptiond’antalgiqueaux urgences[15].

IV.

Impactdel’affluence

 

Legroupeinterventioncomptaitplusdepatientquelegroupecontrôle(490contre 421). Pourtant, les critères d’inclusion étaient identiques pour les deux périodes. Ce qui montre que l’affluence pour un motif de consultation traumatique a été plus forte du 05/09/2017au18/09/2017quedu16/01/2017au29/01/2017.

Cetteaugmentationdel’affluenceentrelemoisdejanvieretdeseptembreestvraiepour tous les motifs de consultation aux urgences de Nice et s’explique par une période où le tourismeestplusimportant[9].

Comme l’ont montré J.M. Pineset J.E. Hollander dans une étude en 2008, une affluence élevéeestsourcededésorganisationdesurgencesetdemoinsbonnequalitédesoins[8]. Malgré une plus forte affluence, l’évaluation, le traitement de la douleur et le délai dans lequelceluiͲciaétéadministréontétéaméliorés.  

V.

Unetraçabilitéincomplète

 L’évaluationdeladouleuràl’arrivéedupatientesttrèscertainementsousͲestimée, tropsouventdemandéesansêtrenotifiéedansledossiermédical.Lesrefusd’antalgiquepar lepatientnesontpasnonplustoujoursretranscrits.

De même, certains antalgiques sont distribués au patient, soit par le médecin, soit par l’infirmier(e),sansquecelanesoitmentionnédanslelogicielTU. CestroissousͲestimationssontdifficilesàquantifier,maisréellesdanslesdeuxgroupes.         

B. Résultatssecondaires

 

I.

Âgeetgenredespatients

 Ilexistaitunedifférenced’âgesignificativedepresque6ansdepluspourlegroupe intervention.Iln’yapasd’explicationplausibleàcettedifférenceentrelesdeuxgroupes.Cet écartd’âgeinfluençaitpeulesrésultatsdecetravail,ilfautnéanmoinsentenircompteétant donnéquelespatientsdeplusde75ansavaienttendanceàêtremieuxtraités.  

II.

Diagnostics

 Lesdeuxgroupesétaientsignificativementdifférentspourdeuxdiagnosticsparmiles sixpossibles:legroupecontrôlecontenaitplusdepatientsvictimesdeplaiesetlegroupe interventionavaitplusdepatientssouffrantdecontusions(p<0,05).Considérantqueces diagnosticsnesontpasassociéesàunedouleurimportanteparrapportàundiagnosticde fractureoudeluxation,onpeutconclurequecesdifférencesimpactaientpeulesrésultats decetteétude.  

III.

CoͲanalgésie

 Deuxfacteurspeuventêtreàlasourced’unemeilleurecoͲanalgésiedanslegroupe intervention: 

Ͳ l’utilisation du protocole qui prévoit de donner du Paracétamol concomitammentàl’Oxynormsiladouleurdépasse3/10.

Ͳ Une plus grande proportion de prescription de Tramadol et de Paracétamol danscegroupe.

 

IV.

ConcordanceEN/Antalgie



Notre étude confirme l’importance de renseigner l’EN, puisque lorsque celleͲci est présente,tousgroupesconfondus,elledoubleàelleseulletauxdeprescriptiond’antalgique (20,0%sansEVAcontre39,16%avecEVA(p<0,0001). J.Vaziraniavaitdéjàmontrél’intérêtqu’apportaituneévaluationdeladouleursurledélai d’administrationd’uneantalgieauxurgences[15].  

V.

Antalgieetniveaudedouleur

 Plusieursrésultatsnouspoussentàconclurequemalgrélesdysfonctionnementsmis en évidence plus haut, nous traitons tout de même nos patients douloureux de façon adaptée:



Ͳ Lorsque le patient a reçu une antalgie aux urgences, l’EN était en moyenne plus élevée que lorsqu’il n’a pas reçu de traitement : 4,52 contre 3,64 (p < 0,005).



Ͳ Parmi les patients ayant une douleur sévère (EN > 5): 62,7 % ont reçu une antalgie(p<0,0001).



Ͳ Enfin, la simplification des diagnostics et leur regroupement en deux catégories (douloureux et peu douloureux) nous a permis de voir que les patients souffrant d’une pathologie jugée douloureuse étaient traités à hauteurde49,8%(p<0,0001).  Cesrésultatspourraientêtrelargementaméliorésgrâceàuneutilisationplusrigoureusedu protocoleetparunemeilleureévaluationdeladouleur.  Paropposition,onpeutconstaterquelespatientssouffrantd’unedouleurlégèreà modéréeétaientmoinsbientraités(31,12%avecp<0,0001).Cephénomènes’expliquepar une sousͲestimation de la douleur, le caractère subjectif de l’EN implique souvent une interprétationdelapartdesIAOetdesmédecins.Onpeutsupposeraussiquelespatients

n’ayant pas eu d’évaluation de la douleur avaient pour la plupart une douleur légère ou modérée.

Cette catégorie de patients est probablement sousͲévaluée, à cause de l’utilisation inconstantedel’EN[21;22]etd’unenécessitépourl’IAOd’alleràl’essentieldanssonrôle detriage.Uneutilisationsystématiqueduprotocolepermettraitdemieuxprendreencharge cetypedemalade.

Enfin, certains motifs de consultation ne sont pas forcément synonymes de douleur dans l’esprit des infirmier(e)s, comme par exemple l’entorse ou la plaie, et sans une évaluation systématiquedecelleͲci,onnepeuttraiterefficacementcettedouleur.  

VI.

Antalgieetniveaud’âge

 Surlatotalitédespatientsinclusaucoursdecetteétude,ceuxquiavaientplusde75 ansétaientlesmieuxtraitéspuisque53,76%d’entreeuxonteuaccèsàuneantalgie(p< 0,0001). En comparaison, seulement 18,9 % des moins de 75 ans ont bénéficié d’une antalgie aux urgences. Pourtant, dans la littérature, on retrouve une tendance complétementopposée,T.F.PlattsͲMillsmontraiten2012quelespatientsdeplusde75ans étaientmoinsbienprisenchargequelespatientsde35à54ans[23].

Notretravailnemontrepass’ilssouffraientdepathologiesplusdouloureuses,sileurniveau d’ENétaitplusélevéoutoutsimplementmieuxrenseigné.Pourprouverquelespersonnes de plus de 75 ans sont mieux prises en charge, il faudrait réaliser une étude ciblée et adaptéeàcetobjectif.

 

VII.

Analysemultivariée



L’analyse multi variée a montré que les 3 facteurs indépendamment associés à l’administrationd’uneantalgieauxurgencesdePasteurIIsurcesdeuxpériodesétaient: Ͳ L’évaluationdeladouleur Ͳ Fairepartiedugroupeintervention Ͳ Unâgesupérieurà75ans Lesbénéficesdesdeuxpremierscritèresontétédécritsdanslalittératureàdenombreuses reprises[15;16;19Ͳ22].

Larelationentreleniveaud’âgeetl’administrationdel’antalgiepeutêtrebiaisépar le fait que les patients de plus de 75 ans souffraient probablement de pathologies plus douloureuses(fractureducoldufémur).

Cette dernière analyse montrait également que le fait d’avoir un diagnostic considéré commeétantpeudouloureuxfavorisaitl’absenced’antalgie.Cequiconfirmel’hypothèsede l’interprétationdeladouleurenfonctiondumotifdeconsultation.  

C. Leslimitesdel’étude



Cette étude monoͲcentrique, de type avant / après, ne bénéficiait pas d’une population tout à fait homogène entre les deux groupes. En effet, le second groupe était plusâgéde6ansetleursdiagnosticsfinauxétaientdifférents.Ilyavaitégalementplusde patients dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle, reflet d’une plus forte affluenceauxurgences.

L’interventionmiseenplaceétaitcombinée:formationetsensibilisationàlapriseencharge deladouleurauxurgencesassociéeàlamiseenplaceduprotocoled’antalgieanticipéepar l’IAO. Malheureusement, ces deux facteurs étaient difficilement dissociables et ont donc crééunbiaisdeconfusionnonͲévitable.

Les indicateurs de jugement (évaluation de ladouleur, nombre de traitements antalgiques administrésetdélaidepremièreantalgie)étaientstablesdansletemps.

Larapiditédedéploiementdel’interventionestàremettreencausepuisqu’ilafalluprèsde trois mois pour pouvoir bénéficier de toutes les conditions favorables pour démarrer le protocole.

L’évaluation du protocole a probablement été réalisée de façon précoce après sa miseenroute,cequiapujouerensadéfaveur.Ilfaudraréaliseruneétudeàdistancede l’initiationduprotocoleafindeconstatersapérennitédansletemps.

Cetteétudeavant/aprèsisoledifficilementl’effetduprotocolesurlecritèredejugement principal.

Ces résultats ne sont pas généralisables à d’autres services d’accueil des urgences, quiprésenteraientuneorganisationdifférente.