Prise en charge de la douleur

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Chantal JACQUET IDE 2013 1

Prise en charge de la douleur

Rappel des obligations

La prise en charge de la douleur est une obligation légale .

Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002

relative aux droits du malade et à la qualité du système de santé:

«Toute personne à le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle ci doit être en toutes circonstances

prévenue, évaluée, prise

en compte et traitée. »…

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Décret n°2004-802 du 29 juillet 2004…

Art R.4311-2-5°:…participe à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur…

Art R-4311-5-19°….est habilité à pratiquer…en application d’une prescription médicale…injection et perfusion de produit ne contribuant pas aux

techniques d’anesthésie;…administration de médicaments…

Art R-4311-8….est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques dans le cadre des protocoles préétablis,écrits,datés et signés par le médecin…

Définition OMS de la douleur

Expériencesensorielleetémotionnelledésagréable, associée à une lésion tissulaireréelleoupotentielleou décrite en des termes évoquant une telle lésion.

Elle met en évidence toute la subjectivité du ressenti de la douleur.

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Les voies de la douleur

De l’agression à l’intégration corticale:

Activation des nocicepteurs

Fibres spécifiques peu ou pas myélinisées (fibre A et C)

Relais médullaire neurone spinal Intégration corticale

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Neuromédiateurs

Les voies de la douleur

Le système effecteur

(réponse

) :

Réponse réflexe motrice de retrait Activation du système sympathique (tachycardie, HTA, polypnée) Sécrétion d’hormones

Plainte, comportement douloureux.

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Les systèmes inhibiteurs

Modulent la transmission et la perception de la douleur

Le « Gate Control »

portillon de la douleur

Les contrôles inhibiteurs supraspinaux descendants

bloquent la transmission spinale des messages douloureux

Le système opioïde endogène

inhibe l’influx douloureux

Le Gate Control

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Les systèmes facilitateurs

Stimulation nociceptive prolongée ou intense

augmentation de la réaction nociceptive

Sensibilisation périphérique

+ on stimule un neurone de la douleur + il a tendance à fonctionner seul hyperalgésie

Sensibilisation centrale

récepteurs NMDA(sensibilisation, mémorisation)

Système anti opioïde:

un excès de morphine = effet hyper-algésiant

La douleur appelle la douleur

Prise en charge précoce

Dépistage de la douleur

Ledépistagec’est rechercher la présence de douleur chez un individu, il doit :

être systématique au quotidien, - par une question,

- par une observation, obtenir un oui ou non,

- tracé dans le dossier de soin. C’est impératif.

Sila réponse est oui, nous devons passer à l’étape suivante , qui est l’évaluation.

Le dépistage est effectué par tous : AS, IDE , interne, médecin.

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Évaluation de la douleur

C’est mettre une intensité au ressenti douloureux:chiffre ou mot.

Elle permet dequantifier, objectiver, suivreson évolution, vérifierl’efficacité du traitement etfaciliterles décisions antalgiques.

L’évaluationaméliore la communication soignant / soigné et soignant / soignant .

Il faut toujours utiliser la même échelle initiale pour le suivi.

Une échelle adaptée au patient.

Elle doit être tracée dans le dossier de soin.

Pratiquée par tous (AS, IDE, interne, médecin).

Préciser la nature et les caractéristiques, c’est mieux.

Différentes Évaluations

Auto évaluation: unidimensionnelle > 6 ans EN, EVA, EVS, EVR

: multidimensionnelle: QDSA > 12 ans QuestionnaireDouleur deSaintAntoine Hétéro évaluation: évaluation faite par une tierce personne : Algoplus, ECPA(EvaluationComportementale de la douleur chez la PersonneAgée):Doloplus, Payen (patient intubé et sédaté)

Nombreuses échelles pédiatriques…

Évaluation de la douleur neurogène ou neuropathique: DN4

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Échelle DN4

Suite DN4

Forte probabilité de douleur neurogène à partir de 4/10 , 100% à partir de 6 points positifs.

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Différentes classifications de la douleur

Selon le mécanisme dans le temps:

- Douleur aiguë :

c’est un symptôme, une alarme, c’est une aide au diagnostic,

elle est le lit de la douleur chronique.

- Douleur chronique

> à 3 / 6mois: c’est une maladie, elle détruit un individu physiquement, socialement et psychologiquement.

DOULEUR AIGUE / CHRONIQUE DOULEUR AIGUE / CHRONIQUE

maladie à part entière symptôme

Valeur sémiologique

traitement de la douleur réadaptatif traitement de la cause

curatif Objectif

thérapeutique

pluridimensionnel médical classique

Modèle de compréhension

Inadapté,appris, renforcé Adapté,réactionnel

Comportement

dépression anxiété

Composante affective

plurifactoriel uni factoriel

Mécanisme

inutile destructrice

« pathologique » alarme

protection

« physiologique » Signification

Douleur chronique Douleur chronique Douleur aigu

Douleur aiguëë

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*Douleur idiopathique:médicalement inexpliqué, fibromyalgie,

glossodynie…Traitement: antidépresseurs,étirements,réentrainement physique…

Selon le mécanisme physiopathologique:

* Douleur nociceptive: mécanique , inflammatoire , spontanée, reproductible, l’examen neurologique est normal.

Traitement : antalgique classique, paliers 1- 2 et 3.

*Douleur neuropathique: lésions nerveuses, brûlures, fourmillement…

Le territoire correspond à la lésion neurologique.

Traitement : anti-épileptiques et anti-dépresseurs…

*Douleur psychogène:Dysfonctionnement neuropsychique, Absence de signes cliniques ou para-cliniques. C’est une douleur refuge,la douleur change fréquemment de place…

Traitement:Consultation spécialisée

*Douleur mixte:association de plusieurs mécanismes physiopathologiques.Traitement mixte.

PRINCIPES DE L’ANALGESIE

Objectif = EVA < 4

Réévaluation de l’efficacité et des effets secondaires +++

Formation et entraînement de tout le personnel impliqué

Information du patient

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Moyens médicamenteux

Douleur nociceptive

Palier 1=

douleur légère à modérée

Paracétamol :cp.,lyoc., suppo., IV 1 g X 4 / jour au max

Prudence si insuffisance hépato cellulaire Délai d’action = 30 mn

durée d’action = 6 h

Privilégier la voie per os +++

Aspirine AINS

Vérifier la prise effective et régulière avant le passage au palier 2

Palier 2

= Antalgiques opioïdes faibles

douleur non soulagée par le palier 1

Paracétamol / codéine; 400-500 mg / 20-30 mg

1 à 2 cp / 4 à 6 h, max 8 /J

Paracétamol / poudre d’opium / caféine: Lamaline^® 300mg / 10mg (=1mg morphine) / 30mg

1 à 2 gel / prise / 4h (maxi 10/j)

Paracétamol /tramadol:Ixprim^®^,Zaldiar^® 325mg/ 37.5mg, LI

1 à 2 cp/ 4 à 6 h, max 8/j Existe en effervescent

Dihydrocodéine60 mg : Dicodin^®LP 1 cp / 12 h Tramadol: LI, LP,Super LP, injectable, gouttes buvables

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Néfopam : Acupan

^®

palier 1 ou palier 2

- Antalgique non morphinique d’action centrale - Douleurs modérées

- N’existe que sous forme injectable

(PO aussi)

- Injection IV lente

(1 amp : au moins 30’),

puis PSE 4 à 5 amp /J

- Effets secondaires : action sympathomimétique,

vomissements, tachycardie, sueurs ,somnolence

,

rétention d’urine…

- Précaution:

insuffisant hépatique et rénal

- CI

:<15ans, ATCD convulsion, trouble urétroprostatique, risque glaucome

- Associable aux morphiniques (potentialisation+++)

Palier 3 : douleur intense d’emblée ou non soulagée par 1 + 2 = opioïdes

Morphine orale:

Morphine buvable(LI) :flacon individuel (150 mg / 30 mL)

Oramorph^®(LI): gouttes, ampoules Actiskénan^®= LI

Skénan^® = LP Sevrédol^®= (LP) Morphine IV:

Titration, interdose

PCA (analgésie controlée par le patient)

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Palier 3

:suite

Buprénorphine: Temgésic^® A éviter lorsqu’il y a risquede Nalbuphine: Nubain^® passage à la morphine.

Hydromorphone: Sophidone^® Oxycodone

Oxycontin^®: LP Oxynorm^®: LI Oxynormoro^®:LI Oxynorm IV Fentanyl

transdermique : Durogésic^®, Matrifen^® transmuqueux : ACTIQ^®

nasal : Instanyl^®, Pecfent^® sublingual : Abstral®, Effentora®

Agents et techniques analgésiques

Kétamine

(anti NMDA)

A faible dose:

action analgésique, anti hyperalgésique,

diminution des risques de mémorisation et donc de chronicité

Douleur neuropathique et par excès de nociception

Epargne morphinique

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Sites d’action des différents traitements à visés antalgiques

Patch : 25 µg / h

~ 100 Fentanyl transdermique

2 mg 30

Buprénorphine

8mg 7.5

Hydromorphone

30 mg 2

Oxycodone

30 mg 2

Morphine SC

20 mg 3

Morphine IV

Référence 1

Morphine orale

100 à 200mg Acupan

360mg 1/6

Codéine

300 mg 1/5

Tramadol

180 mg 1/3

Dyhydrocodéine

Équivalence de dose de MORPHINE orale :60 mg /24 H Coeff. de

conversion DCI

6 mg (si Morp PO > 90 mg / J) 10

méthadone

30 mg 2

Nalbuphine sc

200 µg = 5 mg Fentanyl transmuqueux

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Règle de conversion de la morphine

Selon la voie d’abord les doses ne sont pas équivalentes.

La référence est toujours la voie per-os :ex. 60 mg La règle est celle du1 – 2 – 3

La doseper-osdivisée par 2 = dose enS/C = 30 mg La doseper-osdivisée par 3 = dose enIV = 20 mg Pour passer deIVauper-os, on multiplie par 3.

Pour passer deIVà laS/C, on multiplie par 3 puis divise par 2.

Conversion

morphine / oxycodone

1 morphine PO = ½ oxycodone PO

1 morphine IV = 1 oxycodone IV

1 oxycodone PO = ½ oxycodone IV

1 oxycodone PO = ½ oxycodone S/C

1 oxycodone IV = 1 oxycodone S/C

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120 mg 4 h

30 mn ACUPAN IV

3 à 4 g 4 à 6h

30 à 60mn EFFERALGAN CODEINE

400 mg 6 h

10 à 20mn CONTRAMAL IV

2 prises 12 h

40 mn CONTRAMAL LP

400 mg 4 à 6 h

20 à 60mn CONTRAMAL LI

3 à 4g 4 à 6h

15 à 30mn PERFALGAN

3 à 4g 4 à 6 h

30 à 60mn DAFALGAN

Posologie maxi par 24h Durée

action Délai

Action

4 doses 1 h à 1 h30

10 à 20mn Abstral , Effentora ,

Instanyl

1 / 3 jours 72 h

12 h Durogésic

6 prises 4 h

7 à 10 mn Morphine IV

6 prises 4 h

10 à 15 mn Morphine S/C

6 prises 4 h

30 à 45 mn Morphine PO

Oxynorm

2 prises 12 h

2 h Skenan LP

6 prises 4 h

30 à 45 mn Actiskenan LI

Posologie Par 24 h Durée

d’action Délai

d’action

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Douleurs

neuropathiques

Tramadol(contramal®,topalgic®…)

Oxycodone(oxycontin® et oxynorm®)

Lyrica®

Anti épileptiques(rivotril®, neurontin®…)

Limitation prescription Rivotril® à 12 sem. (arrêté du 12/10/10)

Anti dépresseurs, anxiolytiques(laroxyl®…)

Qutenza®(capsaïcine), nouveaux au CHU de Dijon en 2013.

Versatis®(lidocaïne)

TENS ++, blocs nerveux Méthodes comportementales

Équipe spécialisée = UF anti douleur 2889 SAPO: 95841 ou secrétariat analgésie 93097

….

Les co-antalgiques

Médicamenteux :

- corticoïdes,

- antispasmodiques,

- benzodiazépines,

- antidépresseurs,

- biphosphonates,

- radiothérapie…

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Mais aussi dans la prévention:

MEOPA (Kalinox , Entonox ) Lidocaïne et prilocaïne (Emla )

… Quand cela est nécessaire.

Kalinox Entonox

sur prescription médicale

MEOPA:MélangeÉquimolaire enO²etProtoxyde d’Azote.

Actions: Antalgique,Anxiolytique etSédative.

analgésie de surface, euphorie et amnésie variable du geste.

Effet et disparition rapide :3mn

Indications:soins douloureux de courte durée:< à 60 mn Contre indications:nécessité d’O²pur, pathologie gazeuse (pneumothorax, emphysème, embolie gazeuse, occlusion…) Effets secondaires:modification des perceptions sensorielles, pseudos rêves, nausées, vomissements, attitudes hilarantes, désorientation…

Association d’antalgiques possibles: anest locale ,opioïdes…

Supplémenter en vit B12 lors d’utilisation prolongée (mégaloblastose).

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EMLA

sur prescription médicale

Actions: anesthésiant transcutané local,

bloque la conduction nerveuse de façon totale et réversible, permet une anesthésie de 3 à 5 mm de profondeur,

Présentation: patch prêt à l’emploi, 1g de principe actif /10cm², : crème en tube de 5 à 30g accompagnée de pst occlusif.

Délai d’action:1 à 2 h, selon la profondeur désirée, (maxi 4 h en place).

Durée d’action:1à 2 h après retrait du patch, : 15 à 20 mn sur muqueuse.

Contre indications :Méthémoglobinémie, porphyrie, hypersensibilisation aux composants.

Moyens non médicamenteux

-Electrothérapie: électrostimulation, TENS -Thermothérapie: Chaud, froid

-Les ultra sons: active la circulation,améliore la réparation des tissus.

-Masso- kinésithérapie: passif, actif, orthèses -Acupuncture

-Hypnorelaxation, hypno analgésie

Changement de position, soutien psychologique, ostéopathie, musicothérapie, distraction…

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Recommandations

Respecter les paliers de l’OMS

Toujours débuter par un antalgique de palier I, Ne pas associer d’antalgiques de même palier, Ne pas associer des antalgiques de palier II et III,

Association possible d’antalgiques paliers I et II ou I et III.

MaisAttention: Dafalgan et Ixprim Dafalgan et efferalgan codeïné

Attention

Le suivi est impératif, guidé par le délai, le temps d’action et la stabilisation de la

douleur.

Veillez au dépistage et à la prévention des effets secondaires.

Pensez à la

traçabilité

de la douleur dans le dossier de soin infirmier et médical,

…c’est l’affaire de tous…

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Une source d’info commune

Sur le réseau du CHU

Poste de travail

Commun sur Gaïa, Douleur….

Sur internet

www.doloplus.com

www.institut-upsa-douleur.org www.pediadol.org

www.cnrd.fr SFETD ….

Règles de l’OMS

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Résultats étude Cellule Qualité sur évaluation de la douleur

au CHU de Dijon

Indicateurs Pour l’Amélioration de la Qualitéet la Sécurité des Soins(IPAQSS)

en 2010

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(25)

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Résultats IPAQSS 2008 – 2011

Indicateurs Pour l’Amélioration de la Qualité et la Sécurité des Soins

21/09/12

TRD : conformité

le résultat d'au moins une évaluation de la douleur est documenté dans le dossier du patient non algique

Ou

les résultats d'au moins deux évaluations de la

douleur avec échelle sont documentés

dans le dossier du patient algique

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TRD MCO (% de conformité)

0 20 40 60 80 100

Traçabilité de l'évaluation de la douleur 40 52 61 73

Réf. National 08 Réf. National 09 Réf. National 10 Réf. National 11

0 20 40 60 80 100

Traçabilité de l'évaluation de la douleur 5 6 30 19 46

CHU Dijon 07 CHU Dijon 08 CHU Dijon 09 CHU Dijon 10 CHU Dijon 11

TRD en MCO : évolution par rapport à 2010 en augmentation

TRD MCO suite (% de conformité)

0 20 40 60 80 100

Ensemble des CHU 08

Ensemble des CHU 09

Ensemble des CHU 10

Ensemble des CHU 11

0 20 40 60 80 100

Etb Bourgogne 08 Etb Bourgogne 09 Etb Bourgogne 10 Etb Bourgogne 11