Prise en charge de la douleur

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Chantal JACQUET IDE 2017 1

Prise en charge de la douleur

Rappel des obligations

La prise en charge de la douleur est une obligation légale .

Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits du malade et à la qualité du système de santé:

« Toute personne à le droit de recevoir des soins

visant à soulager sa douleur. Celle ci doit être en

toutes circonstances prévenue, évaluée, prise

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2 Décret n°2004-802 du 29 juillet 2004…

Art R.4311-2-5°…participe à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur…

Art R-4311-5-19°…évaluation de la douleur…

Art R-4311-7-6…est habilité à pratiquer…en application d’une prescription médicale…administration des médicaments…

Art R-4311-7-7…pose de dispositifs cutanées et surveillance de leurs effets…

Art R-4311-8…est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques dans le cadre des protocoles préétablis,écrits,datés et signés par le médecin…

Art R-4311-9-2…injections de médicaments à des fins antalgiques dans les cathéters périduraux et intrathécaux ou à proximité nerveux…après que le médecin ai effectué la 1ere injection…

Définition OMS de la douleur

Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en des termes évoquant une telle lésion .

Elle met en évidence toute la

subjectivité du ressenti de la

douleur.

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Les voies de la douleur

 De l’agression à l’intégration corticale:



Activation des nocicepteurs



Fibres spécifiques peu ou pas myélinisées (fibre Aδ et C)



Relais médullaire  neurone spinal



Intégration corticale

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4 Neuromédiateurs

Les voies de la douleur

 Le système effecteur (réponse ) :



Réponse réflexe motrice de retrait



Activation du système sympathique (tachycardie, HTA, polypnée)



Sécrétion d’hormones



Plainte, comportement douloureux.

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Les systèmes inhibiteurs

Modulent la transmission et la perception de la douleur

 Le « Gate Control »

portillon de la douleur Découvert en 1965 par Melzach et Wall.

 Les contrôles inhibiteurs supraspinaux descendants

bloquent la transmission spinale des messages douloureux

 Le système opioïde endogène

inhibe l’influx douloureux

découverte des récepteurs opiacés en 1973 et de la morphine endogène en 1975.

Le Gate Control

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Les systèmes facilitateurs

 Stimulation nociceptive prolongée ou intense

augmentation de la réaction nociceptive

 Sensibilisation périphérique

+ on stimule un neurone de la douleur + il a tendance à fonctionner seulhyperalgésie

 Sensibilisation centrale

récepteurs NMDA(sensibilisation, mémorisation)

 Système anti opioïde:

un excès de morphine = effet hyper-algésiant

 La douleur appelle la douleur Prise en charge précoce

Différentes classifications de la douleur

Selon le mécanisme dans le temps:

- Douleur aiguë : c’est un symptôme, une alarme, c’est une aide au diagnostic,

elle est le lit de la douleur chronique.

- Douleur chronique > à 3 / 6mois: c’est une maladie,

elle détruit un individu physiquement, socialement

et psychologiquement.

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DOULEUR AIGUE / CHRONIQUE DOULEUR AIGUE / CHRONIQUE

maladie à part entière symptôme

Valeur sémiologique

traitement de la douleur réadaptatif traitement de la cause

curatif Objectif

thérapeutique

pluridimensionnel médical classique

Modèle de compréhension

Inadapté,appris, renforcé Adapté,réactionnel

Comportement

dépression anxiété

Composante affective

plurifactoriel uni factoriel

Mécanisme

inutile destructrice

« pathologique » alarme

protection

« physiologique » Signification

Douleur chronique Douleur chronique Douleur aigu

Douleur aiguë ë

Selon le mécanisme physiopathologique:

* Douleur nociceptive : mécanique , inflammatoire , spontanée, reproductible, l’examen neurologique est normal.

Pas de lésion nerveuse

Traitement : antalgique classique, paliers 1- 2 et 3.

* Douleur neuropathique : lésion nerveuse = brûlures, fourmillement…

Le territoire correspond à la lésion neurologique.

Traitement : anti-épileptiques et anti-dépresseurs…

* Douleur psychogène: Dysfonctionnement neuropsychique, Absence de signes cliniques ou para-cliniques. C’est une douleur refuge,la douleur change fréquemment de place…

Traitement : Consultation spécialisée

* Douleur mixte: association de plusieurs mécanismes

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Dépistage de la douleur

Le dépistage c’est rechercher la présence de douleur chez un individu, il doit :

 être systématique au quotidien, - par une question,

- par une observation,

 obtenir un oui ou non,

Si la réponse est non, tracer ce dépistage par un « 0 » sur l’évaluation du dossier patient. C’est impératif.

Si la réponse est oui , nous devons passer à l’étape suivante , qui est l’évaluation.

Le dépistage est effectué par tous : AS, IDE , interne, médecin.

Évaluation de la douleur

C’est mettre une intensité au ressenti douloureux: chiffre ou mot.

Elle permet de quantifier, objectiver, suivre son évolution, vérifier l’efficacité du traitement et faciliter les décisions antalgiques.

L’évaluation améliore la communication soignant / soigné et soignant / soignant .

Il faut toujours utiliser la même échelle initiale pour le suivi.

Une échelle adaptée au patient.

L’évaluation doit être tracée dans le dossier de soin.

Pratiquée par tous (AS, IDE, interne, médecin).

Préciser la nature et les caractéristiques, c’est mieux.

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Différentes Évaluations

Auto évaluation : unidimensionnelle > 6 ans EN:Echelle Numérique

EVA: Echelle Visuelle Analogique EVS: Echelle verbale Simple EVR: Echelle Verbale Relative : multidimensionnelle: QDSA > 12 ans

Questionnaire Douleur de Saint Antoine

Hétéro évaluation : évaluation faite par une tierce personne : Algoplus, ECPA (Evaluation Comportementale de la douleur chez la Personne Agée) Doloplus,

Payen (patient intubé et sédaté) Nombreuses échelles pédiatriques…

Évaluation de la douleur neurogène ou neuropathique : DN4

Échelle DN4

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