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Prise en charge de la douleur

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Academic year: 2022

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Texte intégral

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Chantal JACQUET IDE 2015 1

Prise en charge de la douleur

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Rappel des obligations

La prise en charge de la douleur est une obligation légale .

Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002

relative aux droits du malade et à la qualité du système de santé:

« Toute personne à le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle ci doit être en toutes circonstances

prévenue, évaluée, prise

en compte et traitée. »…

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Décret n°2004-802 du 29 juillet 2004…

Art R.4311-2-5°:…participe à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur…

Art R-4311-5-19°….est habilité à pratiquer…en application d’une prescription médicale…injection et perfusion de produit ne contribuant pas aux

techniques d’anesthésie;…administration de médicaments…

Art R-4311-8….est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques dans le cadre des protocoles préétablis,écrits,datés et signés par le médecin…

Définition OMS de la douleur

Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en des termes évoquant une telle lésion.

Elle met en évidence toute la subjectivité du ressenti de la douleur.

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Les voies de la douleur

De l’agression à l’intégration corticale:

Activation des nocicepteurs

Fibres spécifiques peu ou pas myélinisées (fibre Aδ et C)

Relais m é dullaire  neurone spinal

Int é gration corticale

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Neuromédiateurs

Les voies de la douleur

Le système effecteur

(réponse

) :

Réponse réflexe motrice de retrait

Activation du système sympathique (tachycardie, HTA, polypnée)

Sécrétion d’hormones

Plainte, comportement douloureux.

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Les systèmes inhibiteurs

Modulent la transmission et la perception de la douleur

Le « Gate Control »

portillon de la douleur

Les contrôles inhibiteurs supraspinaux descendants

bloquent la transmission spinale des messages douloureux

Le système opioïde endogène

inhibe l’influx douloureux

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Le Gate Control

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Les systèmes facilitateurs

Stimulation nociceptive prolongée ou intense

augmentation de la réaction nociceptive

Sensibilisation périphérique

+ on stimule un neurone de la douleur + il a tendance à fonctionner seulhyperalgésie

Sensibilisation centrale

récepteurs NMDA(sensibilisation, mémorisation)

Système anti opioïde:

un excès de morphine = effet hyper-algésiant

La douleur appelle la douleur Prise en charge précoce

Différentes classifications de la douleur

Selon le mécanisme dans le temps:

- Douleur aiguë : c’est un symptôme, une alarme, c’est une aide au diagnostic,

elle est le lit de la douleur chronique.

- Douleur chronique > à 3 / 6mois: c’est une maladie,

elle détruit un individu physiquement, socialement

et psychologiquement.

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DOULEUR AIGUE / CHRONIQUE DOULEUR AIGUE / CHRONIQUE

maladie à part entière symptôme

Valeur sémiologique

traitement de la douleur réadaptatif traitement de la cause

curatif Objectif

thérapeutique

pluridimensionnel médical classique

Modèle de compréhension

Inadapté,appris, renforcé Adapté,réactionnel

Comportement

dépression anxiété

Composante affective

plurifactoriel uni factoriel

Mécanisme

inutile destructrice

« pathologique » alarme

protection

« physiologique » Signification

Douleur chronique Douleur chronique Douleur aigu

Douleur aiguëë

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*Douleur idiopathique: médicalement inexpliqué, fibromyalgie, glossodynie…Traitement: antidépresseurs,étirements,réentrainement physique…

Selon le mécanisme physiopathologique:

* Douleur nociceptive: mécanique , inflammatoire , spontanée, reproductible, l’examen neurologique est normal.Pas de lésion nerveuse

Traitement : antalgique classique, paliers 1- 2 et 3.

*Douleur neuropathique: lésion nerveuse = brûlures, fourmillement…

Le territoire correspond à la lésion neurologique.

Traitement : anti-épileptiques et anti-dépresseurs…

*Douleur psychogène: Dysfonctionnement neuropsychique, Absence de signes cliniques ou para-cliniques. C’est une douleur refuge,la douleur change fréquemment de place…

Traitement : Consultation spécialisée

*Douleur mixte:association de plusieurs mécanismes physiopathologiques. Traitement mixte.

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Dépistage de la douleur

Ledépistagec’est rechercher la présence de douleur chez un individu, il doit :

 être systématique au quotidien, - par une question,

- par une observation,

 obtenir un oui ou non,

- tracé dans le dossier de soin. C’est impératif.

Si la réponse est oui , nous devons passer à l’étape suivante , qui estl’évaluation.

Le dépistage est effectué par tous : AS, IDE , interne, médecin.

Évaluation de la douleur

C’est mettre une intensité au ressenti douloureux: chiffre ou mot.

Elle permet de quantifier, objectiver, suivre son évolution, vérifier l’efficacité du traitement et faciliter les décisions antalgiques.

L’évaluation améliore la communication soignant / soigné et soignant / soignant .

Il faut toujours utiliser la même échelle initiale pour le suivi.

Une échelle adaptée au patient.

Elle doit être tracée dans le dossier de soin.

Pratiquée par tous (AS, IDE, interne, médecin).

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Différentes Évaluations

Auto évaluation : unidimensionnelle > 6 ans EN, EVA, EVS, EVR

: multidimensionnelle: QDSA > 12 ans Questionnaire Douleur de Saint Antoine Hétéro évaluation : évaluation faite par une tierce personne : Algoplus, ECPA(Evaluation Comportementale de la douleur chez la Personne Agée):Doloplus, Payen (patient intubé et sédaté)

Nombreuses échelles pédiatriques…

Évaluation de la douleur neurogène ou neuropathique: DN4

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Échelle DN4

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Suite DN4

Forte probabilité de douleur neurogène à partir de 4/10 , 100% à partir de 6 points positifs.

PRINCIPES DE L’ANALGESIE

Objectif = EVA < 4

Réévaluation de l’efficacité et des effets secondaires +++

Formation et entraînement de tout le personnel impliqué

Information du patient

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Moyens médicamenteux

Douleur nociceptive Palier 1= douleur légère à modérée

Paracétamol : cp.,lyoc., suppo., IV 1 g X 4 / jour au max

Prudence si insuffisance hépato cellulaire Délai d’action = 30 mn

durée d’action = 6 h

Privilégier la voie per os +++

Aspirine

AINS

Vérifier la prise effective et régulière avant le passage au palier 2

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Palier 2 = Antalgiques opioïdes faibles

douleur non soulagée par le palier 1

Paracétamol / codéine ; 400-500 mg / 20-30 mg

1 à 2 cp / 4 à 6 h, max 8 /J

Paracétamol / poudre d’opium / caféine: Lamaline® 300mg / 10mg (=1mg morphine) / 30mg

1 à 2 gel / prise / 4h (maxi 10/j)

Paracétamol /tramadol: Ixprim® ,Zaldiar® 325mg/ 37.5mg, LI

1 à 2 cp/ 4 à 6 h, max 8/j Existe en effervescent

Dihydrocodéine 60 mg : Dicodin®LP 1 cp / 12 h

Tramadol : LI, LP,Super LP, injectable, gouttes buvables

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Néfopam : Acupan

®

palier 1 ou palier 2

- Antalgique non morphinique d’action centrale - Douleurs modérées

- N’existe que sous forme injectable

(PO aussi)

- Injection IV lente

(1 amp : au moins 30’),

puis PSE 4 à 5 amp /J

- Effets secondaires : action sympathomimétique,

vomissements, tachycardie, sueurs ,somnolence

,

rétention d’urine…

- Précaution:

insuffisant hépatique et rénal

- CI

:<15ans, ATCD convulsion, trouble urétroprostatique, risque glaucome

- Associable aux morphiniques (potentialisation+++)

Palier 3 : douleur intense d’emblée ou non soulagée par 1 + 2 = opioïdes

Morphine orale:

Morphine buvable(LI) :flacon individuel (150 mg / 30 mL)

Oramorph®(LI): gouttes, ampoules

Actiskénan®= LI

Skénan® = LP

Sevrédol®= (LP)

Morphine IV:

Titration, interdose

PCA (analgésie controlée par le patient)

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Palier 3

:suite

Buprénorphine : Temgésic® A éviter lorsqu’il y a risquede

Nalbuphine : Nubain® passage à la morphine.

Hydromorphone : Sophidone®

Oxycodone

Oxycontin®: LP

Oxynorm®: LI

Oxynormoro®:LI

Oxynorm IV

Fentanyl

transdermique : Durogésic®, Matrifen® transmuqueux : ACTIQ®

nasal : Instanyl®, Pecfent®

sublingual : Abstral®, Effentora®, Récivit®

patch oro-dispersible : Breakyl®

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Agents et techniques analgésiques

Kétamine

(anti NMDA)

A faible dose:

action analgésique, anti hyperalgésique,

diminution des risques de mémorisation et donc de chronicité

Douleur neuropathique et par excès de nociception

Epargne morphinique

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Sites d’action des différents traitements à visés antalgiques

Patch : 25 µg / h

~ 100 Fentanyl transdermique

2 mg 30

Buprénorphine

8mg 7.5

Hydromorphone

30 mg 2

Oxycodone

30 mg 2

Morphine SC

20 mg 3

Morphine IV

Référence 1

Morphine orale

100 à 200mg Acupan

360mg 1/6

Codéine

300 mg 1/5

Tramadol

180 mg 1/3

Dyhydrocodéine

Équivalence de dose de MORPHINE orale :60 mg /24 H Coeff. de

conversion DCI

30 mg 2

Nalbuphine sc

200 µg = 5 mg Fentanyl transmuqueux

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Règle de conversion de la morphine

Selon la voie d’abord les doses ne sont pas équivalentes.

La référence est toujours la voie per-os : ex. 60 mg La règle est celle du 1–2–3

La dose per-os divisée par 2 = dose en S/C = 30 mg La dose per-os divisée par 3 = dose en IV = 20 mg Pour passer de IV au per-os , on multiplie par 3.

Pour passer de IV à la S/C, on multiplie par 3 puis divise par 2.

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Conversion

morphine / oxycodone

1 morphine PO = ½ oxycodone PO

1 morphine IV = 1 oxycodone IV

1 oxycodone PO = ½ oxycodone IV

1 oxycodone PO = ½ oxycodone S/C

1 oxycodone IV = 1 oxycodone S/C

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