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Prise en charge de la douleur
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Rappel des obligations
La prise en charge de la douleur est une obligation légale .
Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002
relative aux droits du malade et à la qualité du système de santé:« Toute personne à le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle ci doit être en toutes circonstances
prévenue, évaluée, prise
en compte et traitée. »…
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Décret n°2004-802 du 29 juillet 2004…
Art R.4311-2-5°:…participe à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur…
Art R-4311-5-19°….est habilité à pratiquer…en application d’une prescription médicale…injection et perfusion de produit ne contribuant pas aux
techniques d’anesthésie;…administration de médicaments…
Art R-4311-8….est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques dans le cadre des protocoles préétablis,écrits,datés et signés par le médecin…
Définition OMS de la douleur
Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en des termes évoquant une telle lésion.
Elle met en évidence toute la subjectivité du ressenti de la douleur.
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Les voies de la douleur
De l’agression à l’intégration corticale:
Activation des nocicepteurs
Fibres spécifiques peu ou pas myélinisées (fibre Aδ et C)
Relais m é dullaire neurone spinal
Int é gration corticale
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Neuromédiateurs
Les voies de la douleur
Le système effecteur
(réponse) :
Réponse réflexe motrice de retrait
Activation du système sympathique (tachycardie, HTA, polypnée)
Sécrétion d’hormones
Plainte, comportement douloureux.
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Les systèmes inhibiteurs
Modulent la transmission et la perception de la douleur
Le « Gate Control »
portillon de la douleur
Les contrôles inhibiteurs supraspinaux descendants
bloquent la transmission spinale des messages douloureux
Le système opioïde endogène
inhibe l’influx douloureux
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Le Gate Control
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Les systèmes facilitateurs
Stimulation nociceptive prolongée ou intense
augmentation de la réaction nociceptive
Sensibilisation périphérique
+ on stimule un neurone de la douleur + il a tendance à fonctionner seulhyperalgésie
Sensibilisation centrale
récepteurs NMDA(sensibilisation, mémorisation)
Système anti opioïde:
un excès de morphine = effet hyper-algésiant
La douleur appelle la douleur Prise en charge précoce
Différentes classifications de la douleur
Selon le mécanisme dans le temps:
- Douleur aiguë : c’est un symptôme, une alarme, c’est une aide au diagnostic,
elle est le lit de la douleur chronique.
- Douleur chronique > à 3 / 6mois: c’est une maladie,
elle détruit un individu physiquement, socialement
et psychologiquement.
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DOULEUR AIGUE / CHRONIQUE DOULEUR AIGUE / CHRONIQUE
maladie à part entière symptôme
Valeur sémiologique
traitement de la douleur réadaptatif traitement de la cause
curatif Objectif
thérapeutique
pluridimensionnel médical classique
Modèle de compréhension
Inadapté,appris, renforcé Adapté,réactionnel
Comportement
dépression anxiété
Composante affective
plurifactoriel uni factoriel
Mécanisme
inutile destructrice
« pathologique » alarme
protection
« physiologique » Signification
Douleur chronique Douleur chronique Douleur aigu
Douleur aiguëë
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*Douleur idiopathique: médicalement inexpliqué, fibromyalgie, glossodynie…Traitement: antidépresseurs,étirements,réentrainement physique…
Selon le mécanisme physiopathologique:
* Douleur nociceptive: mécanique , inflammatoire , spontanée, reproductible, l’examen neurologique est normal.Pas de lésion nerveuse
Traitement : antalgique classique, paliers 1- 2 et 3.
*Douleur neuropathique: lésion nerveuse = brûlures, fourmillement…
Le territoire correspond à la lésion neurologique.
Traitement : anti-épileptiques et anti-dépresseurs…
*Douleur psychogène: Dysfonctionnement neuropsychique, Absence de signes cliniques ou para-cliniques. C’est une douleur refuge,la douleur change fréquemment de place…
Traitement : Consultation spécialisée
*Douleur mixte:association de plusieurs mécanismes physiopathologiques. Traitement mixte.
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Dépistage de la douleur
Ledépistagec’est rechercher la présence de douleur chez un individu, il doit :
être systématique au quotidien, - par une question,
- par une observation,
obtenir un oui ou non,
- tracé dans le dossier de soin. C’est impératif.
Si la réponse est oui , nous devons passer à l’étape suivante , qui estl’évaluation.
Le dépistage est effectué par tous : AS, IDE , interne, médecin.
Évaluation de la douleur
C’est mettre une intensité au ressenti douloureux: chiffre ou mot.
Elle permet de quantifier, objectiver, suivre son évolution, vérifier l’efficacité du traitement et faciliter les décisions antalgiques.
L’évaluation améliore la communication soignant / soigné et soignant / soignant .
Il faut toujours utiliser la même échelle initiale pour le suivi.
Une échelle adaptée au patient.
Elle doit être tracée dans le dossier de soin.
Pratiquée par tous (AS, IDE, interne, médecin).
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Différentes Évaluations
Auto évaluation : unidimensionnelle > 6 ans EN, EVA, EVS, EVR
: multidimensionnelle: QDSA > 12 ans Questionnaire Douleur de Saint Antoine Hétéro évaluation : évaluation faite par une tierce personne : Algoplus, ECPA(Evaluation Comportementale de la douleur chez la Personne Agée):Doloplus, Payen (patient intubé et sédaté)
Nombreuses échelles pédiatriques…
Évaluation de la douleur neurogène ou neuropathique: DN4
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Échelle DN4
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Suite DN4
Forte probabilité de douleur neurogène à partir de 4/10 , 100% à partir de 6 points positifs.PRINCIPES DE L’ANALGESIE
Objectif = EVA < 4
Réévaluation de l’efficacité et des effets secondaires +++
Formation et entraînement de tout le personnel impliqué
Information du patient
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Moyens médicamenteux
Douleur nociceptive Palier 1= douleur légère à modérée
Paracétamol : cp.,lyoc., suppo., IV 1 g X 4 / jour au max
Prudence si insuffisance hépato cellulaire Délai d’action = 30 mn
durée d’action = 6 h
Privilégier la voie per os +++
Aspirine
AINS
Vérifier la prise effective et régulière avant le passage au palier 2
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Palier 2 = Antalgiques opioïdes faibles
douleur non soulagée par le palier 1
Paracétamol / codéine ; 400-500 mg / 20-30 mg
1 à 2 cp / 4 à 6 h, max 8 /J
Paracétamol / poudre d’opium / caféine: Lamaline® 300mg / 10mg (=1mg morphine) / 30mg
1 à 2 gel / prise / 4h (maxi 10/j)
Paracétamol /tramadol: Ixprim® ,Zaldiar® 325mg/ 37.5mg, LI
1 à 2 cp/ 4 à 6 h, max 8/j Existe en effervescent
Dihydrocodéine 60 mg : Dicodin®LP 1 cp / 12 h
Tramadol : LI, LP,Super LP, injectable, gouttes buvables
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Néfopam : Acupan
®palier 1 ou palier 2
- Antalgique non morphinique d’action centrale - Douleurs modérées
- N’existe que sous forme injectable
(PO aussi)- Injection IV lente
(1 amp : au moins 30’),puis PSE 4 à 5 amp /J
- Effets secondaires : action sympathomimétique,
vomissements, tachycardie, sueurs ,somnolence
,
rétention d’urine…- Précaution:
insuffisant hépatique et rénal- CI
:<15ans, ATCD convulsion, trouble urétroprostatique, risque glaucome- Associable aux morphiniques (potentialisation+++)
Palier 3 : douleur intense d’emblée ou non soulagée par 1 + 2 = opioïdes
Morphine orale:
Morphine buvable(LI) :flacon individuel (150 mg / 30 mL)
Oramorph®(LI): gouttes, ampoules
Actiskénan®= LI
Skénan® = LP
Sevrédol®= (LP)
Morphine IV:
Titration, interdose
PCA (analgésie controlée par le patient)
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Palier 3
:suite Buprénorphine : Temgésic® A éviter lorsqu’il y a risquede
Nalbuphine : Nubain® passage à la morphine.
Hydromorphone : Sophidone®
Oxycodone
Oxycontin®: LP
Oxynorm®: LI
Oxynormoro®:LI
Oxynorm IV
Fentanyl
transdermique : Durogésic®, Matrifen® transmuqueux : ACTIQ®
nasal : Instanyl®, Pecfent®
sublingual : Abstral®, Effentora®, Récivit®
patch oro-dispersible : Breakyl®
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Agents et techniques analgésiques
Kétamine
(anti NMDA)A faible dose:
action analgésique, anti hyperalgésique,
diminution des risques de mémorisation et donc de chronicité
Douleur neuropathique et par excès de nociception
Epargne morphinique
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Sites d’action des différents traitements à visés antalgiques
Patch : 25 µg / h
~ 100 Fentanyl transdermique
2 mg 30
Buprénorphine
8mg 7.5
Hydromorphone
30 mg 2
Oxycodone
30 mg 2
Morphine SC
20 mg 3
Morphine IV
Référence 1
Morphine orale
100 à 200mg Acupan
360mg 1/6
Codéine
300 mg 1/5
Tramadol
180 mg 1/3
Dyhydrocodéine
Équivalence de dose de MORPHINE orale :60 mg /24 H Coeff. de
conversion DCI
30 mg 2
Nalbuphine sc
200 µg = 5 mg Fentanyl transmuqueux
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Règle de conversion de la morphine
Selon la voie d’abord les doses ne sont pas équivalentes.
La référence est toujours la voie per-os : ex. 60 mg La règle est celle du 1–2–3
La dose per-os divisée par 2 = dose en S/C = 30 mg La dose per-os divisée par 3 = dose en IV = 20 mg Pour passer de IV au per-os , on multiplie par 3.
Pour passer de IV à la S/C, on multiplie par 3 puis divise par 2.
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