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Étude contrôlée, randomisée, évaluant l’impact d’une
Formation à la Relation Thérapeutique sur l’empathie
des étudiants en DFASM1 lors d’un ECOS (examen
clinique objectif structuré)
Claire Piedfer
To cite this version:
Claire Piedfer. Étude contrôlée, randomisée, évaluant l’impact d’une Formation à la Relation Thérapeutique sur l’empathie des étudiants en DFASM1 lors d’un ECOS (examen clinique objectif structuré). Médecine humaine et pathologie. 2017. �dumas-01888732�
AVERTISSEMENT
Cette thèse d’exercice est le fruit d’un travail approuvé par le jury de soutenance et réalisé dans le but d’obtenir le diplôme d’Etat de docteur en médecine. Ce document est mis à disposition de l’ensemble de la communauté universitaire élargie.
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UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES
Faculté de Médecine PARIS DESCARTES
Année 2017
N° 291
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT
DE
DOCTEUR EN MÉDECINE
Étude contrôlée, randomisée, évaluant l'impact d'une Formation à la
Relation Thérapeutique sur l'empathie des étudiants en DFASM1 lors
d'un ECOS (examen clinique objectif structuré)
Présentée et soutenue publiquement
le 21 novembre 2017
Par
Claire PIEDFER
Née le 25 mai 1987 à Rueil Malmaison (92)
Dirigée par Mme Le Docteur Céline Buffel du Vaure, MCU
Jury :
M. Le Professeur Maurice Corcos, PU-PH ……….. Président M. Le Professeur Philippe Jaury, PU
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Remerciements
Merci à ma directrice de thèse, le Dr Buffel du Vaure Céline, pour m'avoir guidée tout au long de ce travail. Merci pour ton aide et tes conseils.
Merci aux Professeurs Corcos Maurice, Jaury Philippe, Cariou Alain d'avoir accepté de faire partie de mon jury de thèse.
Merci à mes amis qui m'ont accompagnée tout au long des mes études :
Marie, du foyer d’étudiante à la Bretagne, tellement de bons souvenirs partagés !
À tous mes amis médecins et futurs médecins : Morgane, Rapha, Aurore, Léa, Rebec, Flo, Diane, Lydie, Gwen, Hélène, Rathana, Duy, Sarah, Kamir, Linda
À tous mes amis non médecins : Mathilde, Rozenn, Charles, Piero, Hugo, Béranger, Adeline, Anthony, Sylvain
Chloé, merci pour ton accueil, ta bonne humeur et ta patience au cabinet.
Ludivine pour nos petits week-ends entre cousines et ton soutien précieux.
Merci à mes parents et à mon grand frère Jérôme pour leur écoute, leur réconfort et leurs encouragements.
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Table des matières
I. Introduction ... 6
II. L'empathie ... 7
1. Généralités ... 7
2. Les 4 dimensions de l'empathie ... 8
3. L'empathie clinique ... 8
Évolution de la relation médecin-malade ... 8
Qu'est ce qu'un bon médecin ? ... 9
L'empathie au centre de la relation médecin malade ... 9
Différentes approches ... 10
4. Bénéfices de l'empathie ... 11
III. Évolution de l'empathie au cours des études médicales ... 12
1. Compétence ... 12
2. Constat d'un manque ... 12
3. Diminution de l'empathie au cours des études médicales... 13
4. Explications ... 13
5. Les formations ... 14
IV. Mesure de l'empathie dans le domaine médical ... 15
1. La JSPE ... 16
2. La CARE ... 16
3. LES ECOS ... 17
V. Balint ... 19
1. Biographie ... 19
2. Les concepts "Balintiens" ... 19
3. Groupe Balint ... 21
Fonctionnement des groupes Balint ... 21
Spécificités des groupes Balint pour étudiants ... 22
4. Apport des groupes Balint dans la relation médecin -malade ... 23
VI. Matériel et méthodes ... 24
1. Type d'étude ... 24
Randomisation ... 24
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2. Population étudiée ... 24
3. Intervention ... 24
Groupe Intervention : Formation à la Relation Thérapeutique type Balint ... 24
Groupe contrôle ... 25
4. Déroulement de l'étude ... 26
5. Critères de jugement ... 27
Critère de jugement principal ... 27
Critère de jugement secondaire ... 27
6. Analyses statistiques ... 27
VII. Résultats ... 29
1. Description de la population ... 29
2. Critère de jugement principal ... 31
3. Critère de jugement secondaire ... 32
Résultats des grilles CARE ... 32
Résultats des questionnaires JSPE ... 33
Propriétés psychométriques des grilles ECOS : approche exploratoire ... 34
VIII. Discussion ... 41
1. Synthèse des résultats ... 41
2. Validité interne ... 42 3. Validité externe ... 44 4. Ouverture ... 46 IX. Conclusion ... 50 X. Bibliographie ... 51 XI. Annexes ... 56 1. Grilles ECOS A ... 56 2. Grilles ECOS B ... 59 3. Grille CARE ... 63 4. Questionnaire JSPE ... 64
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Liste des abréviations
:CARE : Consultation And Relational Empathy Measure DES : Diplôme d'Etudes Spécialisées
DFASM : Diplôme de Formation Approfondie en Sciences Médicales
ECOS : Examen Clinique Objectif Structuré (OSCE : Objective Structured Clinical Examination)
ED : Enseignement dirigé
EMPATHIE 4 : Etude Multi-sites de Promotion d'une Attitude Humaniste par une Intervention ciblant L'Empathie
FRT : Formation à la Relation Thérapeutique GC : Groupe Contrôle
GI : Groupe Intervention
IRI : Interpersonal Reactivity Index
JSPE-MS: Jefferson Scale of Physician Empathy for Medical Students SASPAS : Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée VIH : Virus de l'Immunodéficience Humaine
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I. Introduction
L'empathie est au cœur de la relation de soin. Le diplôme de formation approfondie en sciences médicales comprend sept compétences génériques devant être acquises par les futurs étudiants. L'une de ces compétences est la capacité d'établir une communication axée sur le patient, par le biais de la prise de décisions partagées et d'interactions efficaces fondées sur l'éthique et l'empathie avec les patients, les membres de la famille, les collègues et les soignants (1).
L'empathie peut être définie comme l'aptitude à s'efforcer de voir et sentir à partir du point de vue d'une personne(2).
De nombreuses études se sont attachées à comprendre l'impact de l'empathie sur la relation construite entre un médecin et un patient (3). L'empathie permettrait une meilleure prise en charge des patients. Elle permettrait également aux médecins d'acquérir un meilleur épanouissement dans leur vie professionnelle en améliorant leur bien être(4).
Cependant, l'empathie semble décroitre au cours des études médicales (5). Peu d'enseignements spécifiques sont suffisamment validés pour développer cette compétence. Une étude récente suggère que la Formation à la Relation Thérapeutique, s'inspirant des groupes Balint améliorerait les capacités empathiques des étudiants en DFASM1(4è année)(6).
Dans une première partie, nous définirons la place de l'empathie au sein de la relation médecin-malade. Puis nous étudierons son enseignement et son évolution au cours des études médicales. Nous décrirons ses méthodes de mesure. Enfin nous évoquerons la biographie et l'œuvre de Michael Balint.
Nous évaluerons dans une seconde partie l'efficacité d'un enseignement Formation à la relation Thérapeutique s'inspirant des groupes Balint chez les étudiants en DFASM1 à partir d'une mesure de l'empathie clinique lors d'une consultation simulée dans le cadre d'un Examen Clinique Objectif Structuré (ECOS).
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II. L'empathie
1. Généralités
La définition de l'empathie donnée par le Larousse est " la faculté intuitive de se mettre à la place d'autrui, de percevoir ce qu'il ressent"(7).
Le terme empathie vient du mot allemand "Einfühlung". Il a été inventé au 19e siècle par Robert Vischer pour désigner l'empathie esthétique. Il désignait alors la projection au travers de laquelle un sujet était supposé comprendre une œuvre d’art. La notion est reprise en 1903 dans le domaine de la philosophie par Lipps. En 1909, l'empathie apparait en psychologie avec le britannique Titchener qui traduit le terme "Einfühlung" en "empathy".
Initialement, l'empathie a été décrite comme un concept unidimensionnel avec une composante affective (réaction émotionnelle en réponse aux émotions de l'autre).
En 1932, les travaux de Mead et Piaget mettent en évidence une dimension cognitive et introduisent le concept multidimensionnel de l'empathie. L'empathie cognitive peut être définie comme le fait de comprendre les émotions des autres grâce à une capacité consciente de se mettre à la place d'autrui (8).
Decety explique dans un modèle neurocognitif que l'empathie repose sur deux composantes qui interagissent: une disposition innée et non consciente à ressentir que les autres personnes sont comme nous et une capacité consciente à nous mettre mentalement à la place d'autrui(9). Il convient de distinguer l'empathie de la sympathie et de la compassion.
Les nombreux travaux de recherche montrent bien que la définition de l'empathie est large et variable en fonction du domaine d'application et qu'il y a une absence totale de consensus (10).
8 | P a g e 2. Les 4 dimensions de l'empathie
Quatre composantes, complémentaires et dépendantes les unes des autres, ont été décrites par Morse dans une revue de la littérature en 1992(11) :
1- L'empathie cognitive est la faculté d’identifier et de comprendre les émotions des autres, grâce à une capacité consciente de se mettre à la place d'autrui.
2- L’empathie affective est définie comme le fait de partager les émotions du patient. Il s'agit de l'expérimentation subjective du ressenti des émotions du patient. On parle de résonnance émotionnelle. C'est une dimension inconsciente de l'empathie qui se met en place dès les premiers mois de vie grâce aux neurones miroirs.
3- L'empathie morale est la motivation à être empathique.
4- L'empathie comportementale est la capacité à transmettre cette compréhension au patient. Elle correspond à la sollicitude.
Ces 4 éléments ne sont pas toujours présents ni de valeur égale dans les diverses définitions retrouvées. Cependant, la dimension cognitive est toujours retrouvée.
3. L'empathie clinique
Évolution de la relation médecin-malade
La relation médecin-malade fait interagir 3 acteurs principaux : le patient, le médecin et la maladie.
Historiquement, la relation médecin malade était construite sur un modèle paternaliste, une relation asymétrique où le médecin est tout puissant et le patient passif. Le patient a une confiance totale en son médecin, qui détient le savoir et prend les décisions seul.
L'autonomie du patient s'est peu à peu développée à partir du XXème siècle. La relation tend à devenir contractuelle et symétrique. Elle évolue actuellement vers un modèle de décision partagée depuis la loi Kouchner du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé(12).
9 | P a g e Les progrès de la science ont également fait évoluer la relation médecin malade. La deshumanisation de la médecine, le manque de temps, le stress et l'informatisation diminuent les capacités d'écoute du praticien.
Les grands principes actuels de la relation médecin-malade sont les suivants : - respect de la dignité de la personne humaine,
- non-discrimination, - secret médical,
- consentement libre et éclairé,
- principe de bienfaisance : le médecin promeut auprès de la personne malade la décision qui lui paraît la plus avantageuse pour ce dernier,
- empathie et écoute, - confiance mutuelle,
- adaptation permanente en vue d’aboutir à une décision médicale partagée.
Qu'est ce qu'un bon médecin ?
Une revue de la littérature de 2010 classe les qualités du "bon médecin" en 3 catégories (14): - les compétences médicales,
- les compétences relationnelles dans la relation avec le patient et dans la relation avec les collègues,
- les valeurs morales éthiques.
Une autre étude s'est intéressée plus spécifiquement à la définition du "bon médecin" par le patient. La majorité des patients font une grande différence entre "le médecin" et "le bon médecin". La définition du "bon médecin" porte d'avantage sur ses habiletés de communication et ses qualités humaines et professionnelles dans ses typologies affectives et relationnelles (15).
L'empathie au centre de la relation médecin malade
La relation empathique peut se définir comme un processus qui guide les réponses successives du médecin dans le sens de la rencontre et favorise l’élaboration cognitive(16).
10 | P a g e Schématiquement, ce processus se déroule en six étapes :
1. reconnaître les moments d’émotion ; 2. demander au patient ce qui se passe ; 3. nommer l’émotion ;
4. la légitimer ;
5. respecter les efforts du patient pour faire face ; 6. lui offrir aide et soutien pour le futur.
Le médecin invite le patient à qualifier son propre vécu émotionnel et à évoquer le contexte événementiel et signifiant auquel il se rattache. Il légitime l’émotion éprouvée et exprimée par le patient. Pour légitimer l’état du patient, le médecin doit pouvoir reconnaître que les sentiments du patient sont tout à fait compréhensibles et « normaux » dans sa situation. Cela lui permet de respecter les actions entreprises jusque-là par le patient pour y faire face. C’est à cette condition seulement qu’il peut lui offrir un soutien pour le futur. La légitimation du vécu du patient est le point central de la relation empathique. Elle donne au patient la confirmation que le médecin peut le comprendre, peut reconnaître le bien-fondé de ses pensées et de ses émotions(17).
Différentes approches
Carl Rogers (1902-1987), psychosociologue américain est l' un des premier a avoir étudié l' empathie dans la relation médecin-malade par ses travaux sur l'Approche Centrée sur la Personne (18). Il définit l'empathie comme moyen thérapeutique.
Sa thérapie repose sur la conviction que l’homme possède un fort potentiel d’évolution et d’épanouissement inné qui se développe de lui-même. Il s’agit donc de relancer ce processus spontané qui a été entravé. Le thérapeute doit garder à l’esprit que les sentiments du patient ne sont pas les siens. Il doit les interpréter et agir en conséquence de manière objective.
Pour Hojat, professeur de recherche en psychiatrie sur le comportement humain au 21ème siècle, les soignants tentent de répondre à la souffrance de leur patient par une attitude principalement cognitive (19).
Cependant, cette tendance a une définition cognitive, neutre contrôlée et scientifique de l'empathie est critiquée.
11 | P a g e Balint a redonné une place plus importante à la dimension affective avec son travail sur la relation médecin-malade et la création des groupes Balint(20). Le médecin doit accepter et comprendre ses émotions pour améliorer sa relation avec ses malades. Dans son ouvrage Techniques psychothérapeutiques en médecine , il différencie deux sortes de compréhensions: l’une intellectuelle, indispensable, liée à la démarche clinique et à l’établissement du diagnostic et l’autre, émotionnelle qui est au cœur du travail de ses groupes.
La dimension affective de l'empathie clinique a également été revalorisée par Halpern en 2003 qui souligne l'inefficacité d'une empathie sans émotions(21).
4. Bénéfices de l'empathie
Les bénéfices d'une relation médecin-malade empathique pour les patients sont multiples : - augmentation de la satisfaction des patients (22,23),
- augmentation de la compliance aux traitements pour les maladies chroniques (24), - augmentation de l'efficacité des soins en diminuant les test diagnostiques et les avis des spécialistes (25),
- amélioration de paramètres cliniques objectifs(26) et biologiques (27),
- diminution de l'anxiété des patients et meilleure compréhension des patients sur l'évolution et les complications possibles de leur maladie (28),
- favorise l'autonomie du patient ,
- diminution des procès en cas de litiges (29).
Cette relation empathique permettrait également aux médecins d'acquérir un meilleur épanouissement dans leur vie professionnelle en améliorant leur bien être(4). Elle améliorerait leurs performances et leurs compétences médicales (30).
Derksen a publié en 2013 une revue de la littérature sur l’apport de l’empathie en Médecine Générale où l'on retrouve les mêmes notions citées plus haut (3).
12 | P a g e
III. Évolution de l'empathie au cours des études médicales
1. Compétence
L’empathie comme moyen de communication, verbal et non verbal d’une relation, est devenue une compétence médicale dans les recommandations.
En France, un rapport de la Commission Nationale Permanente du Conseil National de l'Ordre des médecins de 2001 rappelle que : « La place de l'écoute doit être considérée comme le premier élément de l'acte médical. […] La revalorisation de cet acte reste la base de sa reconnaissance par le patient »(31).
Le Collège national des Généralistes enseignants a créé la marguerite des compétences à partir de la loi HPST de 2009 (hôpital, patients, santé, territoire)(32). Au cœur de cette marguerite se trouve la relation médecin-malade.
L’empathie est particulièrement importante en Médecine Générale, qui se distingue des autres spécialités par une approche bio-psycho-sociale complexe où le médecin a un rôle d'interlocuteur privilégié.
La revue de littérature de Pedersen, publiée en 2010, l’illustre bien: l’empathie est une compétence médicale nécessaire à de nombreuses situations cliniques(33).
2. Constat d'un manque
Le consensus de Toronto de 1991 rapporte le constat d'un manque dans la communication médecin-malade : interruption trop rapide des patients, absence d'entente sur le motif de consultation, manque de reconnaissance des préoccupations du patient (34).
Devant ce constat, l’accent est alors mis sur la communication dans la relation médecin malade. La conférence de consensus de Kalamazoo en 1999 promeut une relation médicale centrée sur le patient(35).
13 | P a g e 3. Diminution de l'empathie au cours des études médicales
L'empathie semble décroitre au cours des études médicales. Une méta-analyse effectuée en 2011 par Neumann et al. reprenait toutes les études réalisées sur l’évolution de l’empathie chez les étudiants en médecine. Sur les 18 études retenues, 15 montraient un déclin significatif de l’empathie au cours de leur cursus, alors que les 3 autres montraient soit une stabilité soit une décroissance non significative de l’empathie(5).
En 2004, Hojat et al ont mesuré l’empathie de 125 étudiants en médecine au début puis à la fin de leurs trois années d’études par l’échelle d'auto-mesure de l'empathie JSPE. Ils ont constaté une baisse significative de cinq items et du score global JSPE(36).
Une autre étude publiée en 2009 a mesuré la JSPE sur 456 étudiants au cours de leur cursus et montre une stabilité de l’empathie durant les deux premières années d’étude puis un déclin de l’empathie lors de la troisième année(37).
4. Explications
l' hidden curriculum
Il existe trois formes d'enseignements au cours des études médicales : (38)
- le curriculum formel correspond à l’enseignement théorique à la faculté, - le curriculum informel que l'étudiant découvre à l'hôpital,
- le curriculum caché ou "hidden curriculum" qui correspond aux expériences vécues en pratique et leurs influences sur l’image du médecin que l’étudiant se forme.
Beaucoup d’auteurs ont imputé le déclin de l’empathie chez les étudiants en médecine à l’influence de l’ « hidden curriculum » et notamment à l’influence du comportement des médecins rencontrés par les étudiants, leurs mentors et supérieurs. Ce modèle d'identification peut être inadéquat si ce mentor ne montre pas d’empathie (39).
La désillusion traumatique lors du contact avec les premiers malades agit également sur ce facteur.
14 | P a g e
le stress des études médicales
L' anxiété, le stress des responsabilités et de l'internat, le manque de sommeil et la mauvaise qualité de vie engendrent des sentiments négatifs et une augmentation du cynisme chez les étudiants en médecine associé à une baisse de l'empathie (4,38).
la modernisation de la médecine
Une méta analyse sur l'évolution de l'empathie perçue par des étudiants en médecine de 1979 à 2009 a montré que les étudiants en médecine en 2009 avaient environ 40% en moins d’empathie que des étudiants d’il y a 20 à 30 ans(40).
Depuis le milieu du 20éme siècle et l’évolution des connaissances médicales, l’enseignement de la médecine donne une large part au savoir biomédical et à la médecine fondée sur des preuves (concept de l’Evidence-Based Médicine (EBM)). La part dédiée à l’enseignement de la relation médecin-patient est peu développée.
5. Les formations
Plusieurs revues de la littérature décrivent les méthodes qui permettent de développer l'empathie. Elles se concentrent sur la communication avec le patient, de manière hypothétique ou pratique en revenant sur des situations vécues (41–43).
Voici les moyens d’enseignement utilisés:
- Enseignements aux techniques de communication (verbale et non-verbale); - Enseignements basés sur la critique de consultations filmées vidéo;
- Groupes d'échanges;
- Enseignements théoriques à l'empathie et l'éthique; - Cours de spiritualité et de bien-être;
- Accompagnement d’un patient lors d’une consultation médicale; - Hospitalisation de l’étudiant de 24 à 30h consécutives;
- Jeux de rôle, théâtre; - Ecriture réflexive; - Groupes Balint.
15 | P a g e Cependant, ces formations sont très variables dans leur nombre d’heures totales de formation (2 à 64 heures), dans leur fréquence (1 session par jour ou une tous les 6 mois) et leur durée (2 semaines à 2 ans)(43).
L’hétérogénéité des formations et des échelles de mesure d'empathie utilisées ne permet pas de comparaison. Il est ainsi difficile de retirer des recommandations sur les caractéristiques optimales de ces formations.
De plus, on ne connait pas l’efficacité sur le long terme de ces interventions, ces études étant en général sur une durée courte.
Il faut donc continuer à réfléchir à de meilleurs moyens, plus pratiques, plus pérennes, pour l’enseigner.
IV. Mesure de l'empathie dans le domaine médical
L’évaluation de l’empathie par auto-évaluation est la méthode la plus répandue mais il existe de nombreuses autres méthodes de mesure.
Une revue de la littérature montre que l' empathie peut être mesurée de trois façons (44): - par auto-évaluation : le médecin s'auto-évalue par des questionnaires standardisés. L'échelle la plus utilisée est la JSPE.
- par hétéro-évaluation par le patient : évaluation de l'empathie du médecin par des questionnaires remplis par le patient. Sa mesure par l'échelle CARE a été retenue pour sa validité et sa fiabilité.
- par une tierce personne : évaluation par un observateur présent lors de la consultation.
L' évaluation par des pairs a également été proposée dans un but pédagogique, pour augmenter la cohésion et le sens des responsabilités(45).
16 | P a g e 1. La JSPE
La Jefferson Scale of Physician Empathie (JSPE) est une échelle d'auto-évaluation conçue par la psychiatre Hojat en 2001(46). Elle a été validée dans le cadre de la pratique médicale, ainsi que dans sa version en français pour les médecins(44). Il existe deux versions : la JSPE pour les médecins et la JSPE MS (medical student) pour les étudiants en médecine (ce sont les mêmes questions mais à la troisième personne).
Le questionnaire de la JSPE comprend 20 items, dont les réponses sont notées par un nombre : de 1 « Pas du tout d’accord » à 7 « Tout à fait d’accord ». Les scores s’échelonnent donc entre un minimum de 20 et un maximum de 140.
Les 20 items peuvent se regrouper en trois dimensions :
- « Perspective taking » : capacité à adopter et comprendre le point de vue du patient ( items 2,4, 5, 9, 10, 13, 15, 16, 17, 20)
- « Compassionate care » : attention et importance données aux émotions de l’autre ( items 1, 7, 8, 11, 12, 14, 18, 19)
- « The ability to stand in the patient’shoes » : capacité à se mettre à la place du patient. (items 3, 6)
2. La CARE
La CARE (Consultation And Relational Empathy) est une échelle d'hétéro-évaluation à une seule dimension composée de 10 items, dont les réponses sont notées de 1 à 5 (insuffisant =1; moyen=2; bon=3; très bon=4; excellent=5). Le médecin est dans ce cas évalué par son patient ou un « patient standardisé » (joué par un acteur).
Cette échelle est validée dans le cadre de la médecine ambulatoire pour les médecins généralistes, ainsi que pour les étudiants en médecine durant leur formation en médecine générale(47).
17 | P a g e 3. LES ECOS
Développé par Harden en 1975, l'Examen Clinique Objectif Structuré (ECOS) a été dénommé le «gold standard» pour évaluer la compétence clinique (48).
L’utilisation de patients standardisés (ou simulés) est une technique née aux Etats-Unis en 1963. C’est le Dr. Howard Barrows, neurologue, enseignant à l’Université de Californie du sud (Los Angeles) qui en fit la première expérience avec un cas simulé de sclérose en plaque paralysante.
Dès 1984, plusieurs universités introduisirent un programme de patients standardisés dans leur cursus. C’est le Conseil médical du Canada qui fut le premier à utiliser des patients standardisés pour son évaluation en 1993. Aujourd’hui, cette méthode est adoptée par une majorité de facultés de médecine dans le monde. L'Examen Clinique Objectif Structuré (ECOS) est considéré comme l'instrument se rapprochant le plus de l'évaluation idéale de la compétence clinique.
Son principal inconvénient est sa faisabilité. Sa mise en place et sa réalisation sont chronophages et couteuses en raison notamment des besoins en évaluateurs, en patients standardisés et en locaux adaptés.
L'ECOS est un examen à stations multiples. Chaque station propose un patient réel ou simulé. Le patient simulé apprend un scénario par cœur, expose son problème de santé et répond aux questions conformément au scénario. Les étudiants sont évalués dans chaque station par des observateurs, qui disposent d'une grille d'évaluation prédéfinie.
Un cas d'ECOS doit ainsi contenir plusieurs documents : (49)
1- une grille d'évaluation spécifique à la station d'ECOS. Elle traduit les objectifs de l'ECOS en termes de tâches à effectuer au cours de la consultation. Il doit y avoir 2 versions de cette grille :
une grille non pondérée remplie par l'examinateur pendant la consultation simulée : chacun des items est noté comme réalisé ou non.
18 | P a g e
une grille pondérée préalablement à la passation d l'ECOS. Elle met en relief les items les plus pertinents pour la validation de la compétence ciblée. Elle est remplie à postériori pour établir la note finale de l'étudiant.
2- une grille "comportement" identique dans toutes les stations d'ECOS. Elle est constituée d'items sur les capacités à reformuler, à vérifier la compréhension et sur la qualité des conseils donnés.
3- le scénario pour le "patient acteur" : il s'agit d'un scénario très détaillé qui précise à l'acteur l'attitude que le patient devrait avoir, certaines phrases qu'il doit obligatoirement prononcer, les items qu'il doit spontanément évoquer et ceux à ne mentionner qu'en réponse à une question de l'étudiant.
4- le scénario destiné à l'étudiant évalué : il s'agit de quelques courtes phrases afin de présenter brièvement le patient et le motif de consultation.
Les éléments évalués sont les suivants: - la relation médecin-patient; - les connaissances médicales; - les aptitudes cliniques;
- les compétences médicales telles que la collecte de données, les habiletés de raisonnement clinique et les habiletés de leadership;
- l'examen physique;
- la démonstration d'un comportement éthique et professionnel; - les aptitudes à communiquer.
En plus d'être un moyen d'évaluation de la compétence clinique (ECOS normatifs), l'ECOS peut aussi être utilisé comme un outil de formation (ECOS formatif).
19 | P a g e
V. Balint
1. Biographie
Michael Balint est né le 3 décembre 1986 à Budapest. Il arrive à Londres en 1946 où il travaille en tant que psychiatre à la clinique de Tavistock. C’est là qu’il rencontre Enid Albu Eichholtz qui deviendra sa troisième épouse. Enid Balint l’initie à la méthode des cas (case work) qui permet aux travailleurs sociaux d’échanger sur des récits de cas en groupe. De là sont nés les groupes de paroles destinés aux omnipraticiens connus sous le nom de groupe Balint.
Michael Balint publie un article en 1955 intitulé « Le médecin, son malade et la maladie ». Le livre du même nom sort en 1957. Ce livre aborde les enjeux d’une relation médecin-malade de bonne qualité, en prenant exemple sur des cas présentés par des médecins lors de groupe Balint. L’auteur décrit l’importance d’une prise en charge globale du patient, dénonce la dilution des responsabilités et la collusion de l’anonymat.(20)
2. Les concepts "Balintiens"
Les principaux concepts de la théorie de Balint sont les suivants :
Le remède médecin
Le médecin lui-même aurait des effets thérapeutiques , mais aussi des effets secondaires indésirables.
« La personnalité du médecin exerce souvent plus d’effet sur le malade que le traitement prescrit ».
Les différents niveaux de diagnostic
M.Balint différencie le diagnostic focal centré sur la maladie et le diagnostic approfondi qui permet d'inclure l'histoire du patient et de ses symptômes dans son environnement culturel social et spirituel.
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La compagnie d'investissement mutuel
Le diagnostic approfondi n’est possible « qu’au sein de relations étroites et constantes avec le patient, qui constituent l’essence de la pratique générale » et où patient et médecin sont, en quelque sorte, associés dans un but et intérêt commun qu’il nomme " compagnie d’investissement mutuel".
La confusion des langues
Il s’agit des malentendus liés au langage source de souffrance. Le médecin préoccupé par sa démarche diagnostique et sa décision thérapeutique ne porte pas suffisamment d’attention à ce que le patient tente de lui dire dans un autre registre.
La collusion de l'anonymat et dilution des responsabilités
C’est le nom que Balint donne aux effets de la multiplication des examens par les spécialistes qui n’a que pour conséquence de « diluer les responsabilités » au point de les faire disparaître.
La fonction apostolique du médecin
Chaque médecin, porteur de ses valeurs personnelles, a sa propre représentation du malade idéal. De même que le malade réagit à sa maladie en fonction de sa personnalité propre, le médecin réagit par un certain nombre d’attitudes conscientes et inconscientes, qui dépendent de sa personnalité, de son histoire et qui sont susceptibles d’infléchir le cours de la relation thérapeutique.
«La fonction apostolique signifie d’abord que chaque médecin a une idée vague mais presque inébranlable du comportement que doit adopter un patient lorsqu’il est malade... Tout se passe comme si tout médecin possédait les connaissances révélées de ce que les patients sont en droit ou non d’espérer, de ce qu’ils doivent pouvoir supporter et, en outre, comme s’il avait le devoir sacré de convertir à sa foi tous les ignorants et tous les incroyants parmi ses patients».
La fonction apostolique du médecin comprend aussi le besoin irrésistible du médecin de prouver à son patient, au monde entier et à lui-même, qu’il est un bon médecin, bienveillant, avisé, et efficace.
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«L’immense majorité d’entre nous, entrainés que nous sommes par notre zèle apostolique, devons faire tout ce qui est en notre pouvoir pour convaincre nos patients – et nous-mêmes – que nous sommes des médecins bons et secourables».
C'est sur ce concept que Balint articule son travail en groupe, pour amener le médecin à comprendre les attentes du patients, en les différenciant des ses propres croyances.
« L’un des moyens essentiels d’améliorer la compétence psychothérapeutique du médecin est de le rendre conscient de la contrainte qu’exerce sur lui sa fonction apostolique et de lui permettre ainsi de ne pas la « pratiquer » automatiquement, dans tous les cas».
L'objectif des groupes Balint est d'apporter « un changement limité bien que considérable de la personnalité du médecin ».
3. Groupe Balint
En France, plusieurs associations proposent des groupes Balint. Les principales sont les suivantes :
- la SMB (Société Médicale Balint) créée en 1967.
- l’AREFFS (Association de Recherche, d’Etude et de Formation pour la Fonction Soignante) créée en 1975.
- l’AIPB (Association Internationale de Psychodrame Balint).
Fonctionnement des groupes Balint
C’est un groupe de 8 à 12 personnes qui se retrouvent régulièrement pour réfléchir autour de la présentation d'un cas clinique dans lequel la relation soignant-soigné pose problème et questionne.
Les participants sont des soignants qui ont tous des responsabilités thérapeutiques et un à deux leaders de formation psychanalytique.
Le déroulement d’une séance de travail se construit autour de la présentation par un membre du groupe, d’une situation clinique. Les autres membres du groupe écoutent sans
22 | P a g e l’interrompre. Puis ils peuvent réagir et intervenir en questionnant, en exprimant leur avis, voire leurs émotions. Le narrateur entend et cherche à répondre aux questions tout en découvrant un autre éclairage de sa relation à ce patient là.
La règle de fonctionnement est basée sur :
la spontanéité avec laquelle le rapporteur du cas le raconte
les associations libres des idées et des ressentis
l' absence de notes
le respect de la parole des autres sans évaluation ni jugement
la confidentialité
Le rôle des animateurs (leaders) est :
d'assurer la cohésion du groupe
de contenir le travail en évitant des dérives générales, personnelles ou hors sujet
de protéger les participants d’interpellations personnelles entre participants
d'assurer la libre circulation de la parole
d'amener les participants vers les rapports à l’inconscient et leur implication personnelle professionnelle dans la relation de soin
d'aider chaque participant à s’acheminer vers la compréhension des problèmes posés dans la relation de soin et au processus psychique mais révélés dans la relation soignant-soigné
Spécificités des groupes Balint pour étudiants
En 1963, à l'hôpital universitaire de Londres, Balint propose des séminaires de formation à la relation médecin-malade aux étudiants volontaires. Durant 6 mois, en parallèle de leur formation clinique, les étudiants traçaient des tableaux de la vie des patients puis en discutaient.
En France, les groupes Balint pour les étudiants en médecine sont introduit à l’hôpital de Necker dans le service du Pr Royer par le Dr Ginette Raimbault de 1965 à 1970. L’université de Bobigny (Paris 13) est la première à instaurer des groupes Balint pour étudiants en troisième cycle, avec l’aide du médecin généraliste et psychanalyste, Dr R. Gelly en 1974. En
23 | P a g e 2003, l’université Paris Descartes a mis en place une formation à la relation thérapeutique optionnelle pour les étudiants en deuxième cycle.
Les groupes Balint pour étudiants présentent les spécificités suivantes: - relation singulière avec les patients liée à la discontinuité du suivi; - rapidité des changements;
- contexte particulier : découverte de l'hôpital et des patients;
- en cours d'acquisition d'une identification professionnelle et de responsabilités; - recherche de diversité et de thèmes différents;
- manque d'expérience;
- histoires plus centrées sur la relation avec l’équipe médicale qu’avec le patient; - demandeurs de conduite à tenir claires et de protocoles objectifs;
- stress des études , besoin de stabilité , difficultés à parler des émotions (38,50); - évaluation.
4. Apport des groupes Balint dans la relation médecin -malade
Les groupes Balint sont reconnus comme une méthode efficiente de l'enseignement de la relation médecin- malade (6,51,52). Les apports décrits sont les suivants :
- amélioration des capacités psychologiques (53),
- augmentation du sentiment de compétence, développement de la conscience de soi et de l'attention à l'autre (51),
- maturation des mécanismes de défense (54).
Cependant, une revue de la littérature montre que les études sur les groupes Balint sont très variées et méthodologiquement faible et souligne l'intérêt d' approfondir les recherches dans ce domaine(55).
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VI. Matériel et méthodes
1. Type d'étude
Il s’agit d’une étude ancillaire, contrôlée, randomisée, monocentrique qui s’est déroulée à l'Université Paris Descartes d' octobre 2015 à décembre 2015.
Randomisation
Les étudiants en 4è année de médecine ont été inclus par la faculté dans 3 programmes consécutifs obligatoires de 3 mois dans un ordre aléatoire. L'étude a été proposée aux 262 étudiants qui ont suivi le premier programme lors de leur premier trimestre.
Les 131 étudiants qui ont suivi les groupes Balint ont été inclus dans le groupe intervention. Les 131 autres étudiants qui n'ont pas suivi de formation spécifique ont été inclus dans le groupe contrôle.
Aveugle
Les étudiants et les chargés d'ED FRT ne pouvaient pas être en aveugle de l’intervention. Les acteurs (patients simulés) et observateurs des ECOS étaient en aveugle du groupe d'intervention des étudiants.
2. Population étudiée
Les étudiants randomisés étaient des étudiants en DFASM1 (4ème année de médecine) durant leur premier stage clinique d' octobre 2015 à décembre 2015 à Paris Descartes. Il n'y avait pas de critère d'exclusion.
3. Intervention
Groupe Intervention : Formation à la Relation Thérapeutique type Balint
Cet enseignement obligatoire s'est déroulé sur 7 séances hebdomadaires de 1h30, échelonnées sur une période de 3 mois (d'octobre à décembre 2015), correspondant à la durée
25 | P a g e du stage clinique des étudiants. Il devenait obligatoire dans le cadre du cursus universitaire lorsque l’étudiant était inclus.
Les étudiants ont été répartis en 10 groupes de 15 étudiants maximum formés à partir des 131 étudiants tirés au sort. Chaque groupe était animé par un formateur expérimenté dans le domaine des groupes Balint. L'enseignant restait le même pour chaque groupe. Chaque séance s'est déroulée selon les principes suivants :
1- Les étudiants et l’animateur sont assis en rond, sans table, sans dossier médical, sans prendre de notes et sans téléphone.
2- Trois règles sont rappelées: confidentialité, non-jugement, utilisation de la première personne du singulier pour l’expression.
3- L’animateur demande si un étudiant veut présenter un cas vécu en stage qui a posé un problème de relation, de communication, d’éthique ou de conscience à lui ou à l’équipe, ou la suite d’un cas dont le groupe a déjà parlé lors d’une séance précédente. Lors de chaque séance sont abordés 1, 2 voire 3 cas cliniques.
4- L’étudiant va raconter le cas tel qu’il l’a vécu en présentant le patient tel qu’il l’a ressenti, sans rentrer dans les précisions biomédicales, en évitant au maximum de généraliser. 5- Puis chacun dans le groupe peut intervenir selon ses désirs : une demande de précision, un avis, une question, un fantasme, une pensée associative… L’animateur donne la parole et laisse répondre le narrateur. Il doit respecter les silences (la règle des 15 secondes). Il doit aussi canaliser une éventuelle agressivité du groupe, ou d’un membre du groupe et recentrer sur le patient.
6- Il est possible pour l’animateur de faire de la théorie à propos d’un cas en pointant les aspects relationnels mis en œuvre lors du cas exposé mais il ne doit pas faire de conclusion ferme et définitive pour ne pas être qu’un expert et ne pas être normatif ni édicter une conduite à tenir.
Groupe contrôle
Les 131 étudiants du groupe contrôle ont répondu aux questionnaires initiaux et ont participé aux séances d'ECOS. Ils n'ont pas reçu d'enseignement spécifique sur l'empathie.
26 | P a g e 4. Déroulement de l'étude
Une lettre d'information a été remise aux étudiants pour obtenir leur consentement. Ils ont rempli 2 questionnaires d’auto-évaluation de l’empathie (IRI et JSPE-St ), sur la plateforme intranet Moodle, dans le lieu de leur choix, avant et 1 semaine après le déroulement de l'intervention FRT. Ils ont également tous répondu à des questionnaires sociodémographiques avant l'intervention.
À l’issue des enseignements, il a été demandé aux étudiants des 2 groupes de se prêter à une consultation simulée, avec un patient simulé par un acteur et un observateur, lors de sessions d’ECOS (Examen Clinique Objectif Structuré) de 15 minutes. Chaque étudiant a passé 2 ECOS successifs. L'ECOS A concernait une demande abusive d'antibiotique pour une rhinopharyngite virale. L'ECOS B concernait l’annonce d'une séropositivité VIH.
Dans chaque salle l'étudiant trouvait en arrivant une feuille d'instruction présentant brièvement le patient et le motif de consultation. Il n'y avait pas d'examen physique à effectuer.
Les patients-acteurs avaient reçu au préalable des directives détaillées sur le scénario du patient à interpréter.
Pendant les ECOS, un évaluateur présent et silencieux remplissait une grille d'hétéro-évaluation de l'empathie préétablie non pondérée (grille ECOS A composée de 25 items et grille ECOS B composée de 30 items). Ce rôle était tenu par les internes participants à l'étude Empathie.
Les scénarios et les grilles ECOS ont été établis au préalable par un panel d'expert composé de 4 médecins généralistes et d'un psychiatre.
Ces grilles ECOS contenaient des items généraux liés à l'empathie et des items spécifiques liés au cas clinique.
Immédiatement après la consultation simulée, l'acteur-patient remplissait une échelle d'hétéro-évaluation de l'empathie (grille CARE validée composée de 10 items).
27 | P a g e 5. Critères de jugement
Critère de jugement principal
Le critère de jugement principal est la différence d'empathie mesurée par les observateurs lors des ECOS, entre les 2 groupes. L'empathie des étudiants est évaluée par une échelle d'hétéro-évaluation, la grille ECOS, remplie par l'observateur.
Critère de jugement secondaire
Les critères de jugement secondaires sont les différences d'empathie mesurées par les grilles CARE et les auto-questionnaires JSPE entre les 2 groupes.
Les propriétés psychométriques des grilles ECOS A et ECOS B sont également étudiées.
6. Analyses statistiques
Le nombre de participant nécessaire pour l'étude EMPATHIE était de 264 pour mettre en évidence une différence avec un risque alpha de 5 % et une Puissance de 90%.
Les variables catégorielles sont décrites par des pourcentages.
Les variables continues sont décrites par des moyennes et des écarts types .
Le score final obtenu pour les grilles ECOS A est la somme des réponses obtenues aux items 1 à 25 (chaque item étant noté 1=oui ou 2=non).
Le score final obtenu pour les grilles ECOS B est la somme des réponses obtenues aux items 1 à 30.
Le score final obtenu pour les grilles CARE A et CARE B est la somme des réponses obtenues aux items 1 à 10 (insuffisant =1; moyen=2; bon=3; très bon=4; excellent=5).
Le questionnaire JSPE St est composé de 20 items notés de 1 à 7 ( 1 "pas du tout d'accord" à 7 "tout à fait d'accord"). Le score final de chaque item s'obtient en soustrayant le score initial à 8 pour les items 1-3-6-7-8-11-12-14-18-19 et en reprenant le score initial obtenu pour les autres items.
28 | P a g e Les scores des grilles ECOS ont été comparés par un test de Student (comparaison de 2 moyennes).
La recherche de différences significatives d’empathie mesurée entre les deux groupes a été faite à l’aide d’une régression linéaire ajustée sur trois variables explicatives: le sexe des étudiants, la participation à la FRT et l'auto-mesure initiale de l'empathie par l'échelle JSPE St.
Les propriétés psychométriques des grilles ECOS ont été étudiées par : - une analyse factorielle,
- le calcul du coefficient de Cronbach mesurant la validité interne,
- l'étude de corrélation entre les grilles ECOS et la grille CARE, cette dernière étant prise comme test de référence.
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VII. Résultats
1. Description de la population
131 étudiants ont été inclus dans le groupe intervention. On comptait 73 femmes (55%) et 58 hommes (44%) .
131 étudiants ont été inclus dans le groupe contrôle. On comptait 84 femmes (64%) et 47 hommes (35%).
Figure 1 : diagramme de flux
262 étudiants randomisés 131 étudiants dans le groupe intervention : 131 étudiants dans le groupe contrôle :
n' ont pas répondu à la JSPE avant intervention : n= 1 (0.8%) n'ont pas répondu à la JSPE après intervention : n=4 (3%) n' ont pas participé aux ECOS A/B: n=7(5%)
dossiers perdus ECOS B : n=3(2%)
n'ont pas répondu à la JSPE avant intervention : n=2(1%) n'ont pas répondu à la JSPE après intervention : n=8(6%) n'ont pas participé aux ECOS A/B : n=12 (9%)
dossiers perdus ECOS B : n=4(3%)
30 | P a g e Dans le groupe intervention, 130 étudiants ont répondu au questionnaire JSPE avant intervention (99%). 127 ont répondu au questionnaire JSPE après intervention (97%). 124 ont participé aux stations ECOS A et ECOS B(95%). 3 grilles ECOS B ont été perdu.
Dans le groupe contrôle, 129 étudiants ont répondu au questionnaire JSPE avant intervention (98%). 123 ont répondu au questionnaire JSPE après intervention (94%). 119 ont participé aux stations ECOS A et ECOS B(91%). 4 grilles ECOS B ont été perdu.
Groupe contrôle (N=131) Groupe intervention (N=131) N % N % Sexe Hommes Femmes 47 35 84 64 58 44 73 55
Niveau d'étude des parents Premier cycle Deuxième cycle Troisième cycle 6 4.5 3 2.2 114 87.0 3 2.2 7 5.3 117 89.3 Statut familial Seul
Chez les parents En couple Autres 27 20.6 57 43.5 11 8.4 22 16.8 40 30.5 56 42.7 14 10.7 15 11.4 Spécialité envisagée Anesthésie/urgence/réanimation Chirurgie Médecine Psychiatrie
Spécialité non médicale
12 9.1 25 19.1 89 67.9 1 0.7 2 1.5 9 6.8 16 12.2 98 74.8 7 5.3 0 0.0
31 | P a g e 2. Critère de jugement principal
On ne retrouve pas de différence significative d'empathie mesurée aux grilles ECOS entre les deux groupes.
Les conditions de validité du test de Student sont respectées : les deux groupes sont indépendants, les variables suivent une loi normale (courbe gaussienne); les variances sont égales.
Il n'y a pas de différence significative observée pour la comparaison des moyennes obtenues à la grille ECOS A entre les 2 groupes (p=0,45).
Il n'y a pas de différence significative observée pour la comparaison des moyennes obtenues à la grille ECOS B entre les 2 groupes (p=0.96).
Il n'y a pas de différence significative observée pour la comparaison des moyennes obtenues à la grille ECOS totale entre les 2 groupes (p=0.72).
Groupe contrôle moyenne (écart-type) Groupe FRT moyenne (écart-type) p variance ECOS A 17.29 (3.72) 16.93 (3.61) 0.45 1.06 ECOS B 16.87 (5.03) 16.89 (4.56) 0.96 1.21 ECOS T 34.05 (6.69) 33.75 (6.50) 0.72 1.06
Tableau 2 : moyenne des scores obtenus aux grilles ECOS dans le groupe contrôle et dans le groupe FRT
Nous obtenons des résultats identiques non significatifs avec le test de régression linéaire ajusté au groupe randomisé.
32 | P a g e Les scores d'empathie obtenus entre les deux groupes ne sont pas dépendants du sexe des étudiants.
De même, les scores ne sont pas dépendant de la mesure initiale de l'empathie JSPE avant intervention.
Régression linéaire ajustée
Sexe JSPE A Groupe randomisé
ECOS A p=0.64 p=0.13 p=0.48
ECOS B p=0.73 p=0.90 p=0.96
ECOS total p=0.76 p=0.36 p=0.72
Tableau 3 : régression linéaire ajustée au sexe, au groupe randomisé et à la mesure initiale de la JSPE pour les scores d'empathie obtenus aux grilles ECOS
3. Critère de jugement secondaire
Résultats des grilles CARE
On ne retrouve pas de différence significative d'empathie mesurée aux grilles CARE entre les 2 groupes.
Il n'y a pas de différence significative observée pour la comparaison des moyennes obtenues à la grille CARE A entre les 2 groupes (p=0.19).
Il n'y a pas de différence significative observée pour la comparaison des moyennes obtenues à la grilles CARE B entre les 2 groupes (p=0.45).
Il n'y a pas de différence significative observée pour la comparaison des moyennes obtenues à la grille CARE totale (p=0.89).
33 | P a g e Groupe contrôle Moyenne (écart-type) Groupe FRT Moyenne (écart-type) p CARE A 33.16 (8.96) 31.59 (9.98) 0.19 CARE B 29.49 (9.18) 30.42 (10.06) 0.45 CARE T 62.28 (13.76) 62.03 (16.01) 0.89
Tableau 4 : moyennes des scores obtenus aux grilles CARE dans le groupe contrôle et dans le groupe FRT
Résultats des questionnaires JSPE
Les résultats montrent une différence significative des capacités empathiques mesurées par la JSPE sur le groupe FRT par rapport au groupe contrôle après intervention (p=0.04). Groupe contrôle Moyenne (écart-type) Groupe FRT Moyenne (écart-type) p JSPE avant 109.6 (11.9) 110.6 (9.36) 0.47 JSPE après 107.9 (13.21) 110.10 (11.38) 0.04
Tableau 5 : moyennes des scores obtenus aux questionnaires JSPE avant et après intervention dans le groupe contrôle et le groupe FRT
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Propriétés psychométriques des grilles ECOS : approche exploratoire
Grille ECOS A
analyse factorielle
Afin de déterminer le nombre de dimensions de la grille ECOS A, plusieurs analyses ont été effectuées.
Le diagramme des valeurs propres met en évidence 2 dimensions principales (Figure 2). Une analyse factorielle en rotation Varimax a été effectuée pour mettre en évidence les différentes dimensions et les items qui s’y rattachaient (Tableau 6).
Le premier facteur contient 10 items (items 1,2,5,7,8,11,17,21,24,25) . Le deuxième facteur contient 7 items (items 3,9,10,14,16,19,23).
35 | P a g e Tableau 6 : analyse factorielle en rotation varimax de la grille ECOS A
ECOS A Facteur 1 Facteur 2
Q1 0.118 Q2 0.294 -0.148 Q3 0.265 Q4 0.120 0.118 Q5 0.436 0.276 Q6 Q7 0.335 0.158 Q8 0.481 Q9 0.309 0.517 Q10 0.120 0.531 Q11 0.301 0.200 Q12 0.410 0.428 Q13 0.266 0.330 Q14 0.334 Q15 Q16 0.136 Q17 0.663 -0.238 Q18 0.114 0.108 Q19 0.189 Q20 0.297 0.310 Q21 0.326 0.220 Q22 Q23 0.151 Q24 0.377 0.207 Q25 0.113
36 | P a g e
calcul du coefficient de Cronbach
Le coefficient de Cronbach est mesuré à 0.70 pour la grille ECOS A. Il examine le degré de cohérence entre les items du questionnaire. Il est jugé satisfaisant.
coefficient de corrélation entre la grille ECOS A et la grille CARE
Le coefficient de corrélation de Pearson a été calculé entre chaque sous-dimension de la grille ECOS A, ainsi que sur les totaux, afin d’établir la concordance entre la grille ECOS A et la grille CARE. Nous rappelons que la grille CARE est une échelle d'hétéro-évaluation de l'empathie par le patient déjà validée à une seule dimension.
Le coefficient de corrélation entre la grille ECOS A totale et la grille CARE est faible (= 0.46).
Le coefficient de corrélation entre la sous dimension 1 de la grille ECOS A et la grille CARE est faible (=0.44).
Le coefficient de corrélation entre la sous dimension 2 de la grille ECOS A et la grille CARE est très faible (=0.22).
comparaison des moyennes obtenues à chaque sous dimension de la grille ECOS A
Il n'y a pas de différence significative observée pour la comparaison des moyennes obtenues à la première dimension de la grille ECOS A entre les 2 groupes (p=0,52).
Il n'y a pas de différence significative observée pour la comparaison des moyennes obtenues à la deuxième dimension de la grille ECOS A entre les 2 groupes (p=0,90).
37 | P a g e
ECOS A Groupe contrôle
Moyenne Groupe FRT Moyenne p Dimension 1 7.01 6.85 0.52 Dimension 2 4.48 4.50 0.90
Tableau 7 : moyenne des scores obtenus à chaque sous dimension de la grille ECOS A , dans le groupe contrôle et dans le groupe FRT
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Grille ECOS B
analyse factorielle
Le diagramme des valeurs propres met en évidence 2 dimensions principales (Figure 3).
Le premier facteur contient 21 items (items 2,4,5,6,7,8,11,12,13,14,15,16,17,18,20,22,24,25, 26, 29,30) . Le deuxième facteur contient 4 items (items 3,10,19,23).
39 | P a g e Tableau 8 : analyse factorielle de la grille ECOS B en rotation varimax
ECOS B Facteur 1 Facteur 2
Q1 Q2 0.197 Q3 0.122 0.241 Q4 0.438 Q5 0.445 Q6 0.428 Q7 0.265 Q8 0.260 Q9 0.326 -0.386 Q10 0.367 -0.650 Q11 0.443 0.295 Q12 0.520 Q13 0.425 0.326 Q14 0.601 Q15 0.493 Q16 0.302 Q17 0.254 Q18 0.376 Q19 0.285 0.374 Q20 0.147 Q21 Q22 0.311 Q23 0.191 Q24 0.256 0.132 Q25 0.622 -0.341 Q26 0.224 0.141 Q27 Q28 Q29 0.235 0.129 Q30 0.247 0.152
40 | P a g e
calcul du coefficient de Cronbach
Le coefficient de Cronbach est mesuré à 0.77 pour la grille ECOS B. Il est jugé satisfaisant. Les items de la grille sont homogènes.
coefficient de corrélation entre la grille ECOS B et la grille CARE
Le coefficient de corrélation de Pearson entre les grilles ECOS B totale et CARE est faible (= 0.41).
Le coefficient de corrélation entre la sous dimension 1 de la grille ECOS B et la grille CARE est faible (=0.44).
Le coefficient de corrélation entre la sous dimension 2 de la grille ECOS B et la grille CARE est très faible (=0.17).
comparaison des moyennes obtenues à chaque sous dimension de la grille ECOS B
Il n'y a pas de différence significative observée pour la comparaison des moyennes obtenues à la première dimension de la grille ECOS B entre les 2 groupes (p=0,83).
Il n'y a pas de différence significative observée pour la comparaison des moyennes obtenues à la deuxième dimension de la grille ECOS B entre les 2 groupes (p=0,55).
ECOS B Groupe contrôle
Moyenne Groupe FRT Moyenne p Dimension 1 12.35 12.47 0.83 Dimension 2 1.57 1.50 0.55
Tableau 9 : moyenne des scores obtenus à chaque sous dimension de la grille ECOS B, dans le groupe contrôle et dans le groupe FRT
41 | P a g e
VIII. Discussion
1. Synthèse des résultats
Les résultats ne montrent pas de différence significative des capacités empathiques mesurées par les grilles ECOS sur le groupe intervention par rapport au groupe témoin. Ces résultats ne sont pas dépendant du sexe, du groupe randomisé et des valeurs initiales obtenues à la JSPE avant intervention.
Les résultats ne montrent pas de différence significative des capacités empathiques mesurées par les grilles CARE sur le groupe intervention par rapport au groupe témoin.
Les résultats montrent une différence significative des capacités empathiques mesurées par la JSPE sur le groupe FRT par rapport au groupe témoin après intervention (p=0.04).
Cette étude montre ainsi que la participation à la FRT améliore l’empathie clinique auto-mesurée de manière significative chez les étudiants en 4ème année de médecine.
On obtient de meilleurs résultats pour l'empathie auto-mesurée que pour l'empathie hétéro-mesurée.
L’étude des propriétés psychométriques des grilles ECOS A et ECOS B met en évidence 2 dimensions (ou facteurs) pour chacune des grilles.
Il est difficile de déterminer à quelle dimension de l'empathie se rattachent les facteurs 1 et 2 de chacune des grilles ECOS. IL ne semble pas ressortir de thématique spécifique lorsque l'on regroupe les items par facteur.
On trouve un coefficient
α
de Cronbach satisfaisant pour les 2 grilles. Il mesure l'homogénéité entre les items de la grille.α
= 0.70 pour la grille ECOS A;α
= 0.77 pour la grille ECOS B. Le coefficient de corrélation de Pearson entre la grille ECOS A et CARE est faible. Il en est de même pour le coefficient de corrélation entre la grille ECOS B et CARE avec des coefficients respectivement à 0.46 et 0.41. L'analyse en sous dimension n'apporte pas de meilleurs résultats. Nous n'avons donc pas établi de concordance entre les grilles ECOS et la grille CARE de référence. On peut alors s'interroger sur la pertinence des items des grilles ECOS pour mesurer l'empathie.42 | P a g e 2. Validité interne
12 étudiants ont été perdus de vue dans le GC versus 7 étudiants dans le GI. Un lot de questionnaires contenant 4 grilles ECOS dans le groupe GC et 3 grilles ECOS dans le GI a été perdu. Cependant, le taux de réponse aux questionnaires JSPE, le taux de participation à la FRT et aux stations ECOS dans les 2 groupes étaient excellents. Ce taux est en partie du au caractère obligatoire de la participation à la FRT. De plus, le caractère obligatoire de cette formation élimine le biais de sélection.
Le taux de participation des femmes à notre étude est supérieur dans les deux groupes. Ce résultat est lié au hasard car l' étude est randomisée ; Par ailleurs, ce taux est représentatif des étudiants en médecine. Notre étude n’a pas retrouvé de différence significative aux grilles ECOS en fonction du sexe donc cette différence n'influence pas nos résultats.
Les groupes Balint sont animateur-dépendant et l' animation d'un groupe est groupe-dépendant. Pour homogénéiser l'intervention, tous les animateurs ont reçus le même enseignement théorique et pratique. Des réunions régulières entre animateurs ont été organisées avant et pendant l'étude.
Le nombre de séances FRT est faible (7 séances de 90 min sur 3 mois). Il manque une évaluation à long terme. Cependant, nous retrouvons peu d’études quantitatives sur les groupes Balint pour étudiants. Notre étude est randomisée et contrôlée. De plus, 3 méthodes de mesures différentes de l'empathie ont été utilisées (auto-évaluation et hétéro-évaluation double).
L’influence du type de stage clinique sur l'empathie n'a pas été étudiée. L’empathie en milieu spécialisé est souvent moins présente. De plus, les séniors rencontrés au cours des stages ne transmettent pas la même perception de l'empathie. Dans notre étude, le groupe contrôle ne reçoit pas d'enseignement spécifique sur l'empathie, ce qui permet de diminuer ce biais.
L'étude des propriétés psychométriques des grilles ECOS utilisées pour notre étude montre des forces et des faiblesses :
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La fiabilité d'un questionnaire est à évaluer sur trois critères : (56)
- La reproductibilité : nous ne disposons pas de données sur la reproductibilité et la stabilité dans le temps de ces résultats.
- La concordance entre enquêteurs : les évaluateurs étaient différents.
- La cohérence interne : on retrouve une bonne corrélation des items d'un questionnaire entre eux.
La validité d'un questionnaire est vérifiable par trois critères :
- validité de critère : le résultat du questionnaire doit être corrélé avec une mesure considérée comme l'étalon-or : la CARE. Le coefficient de corrélation est faible pour les grilles ECOS A et ECOS B. Les items des nos grilles ECOS sont-ils vraiment tous pertinents pour mesurer l'empathie?
- validité de contenu : le questionnaire doit avoir été développé selon des principes rigoureux. Les grilles ECOS ont été établies au préalable par un panel d'expert composé de 4 médecins généralistes et d'un psychiatre.
- validité de construit : c'est l'accumulation des tests de validation de construit qui établit progressivement la validité du questionnaire. Cette étude est la première à chercher la validation des grilles ECOS A et ECOS B.
Les grilles ECOS utilisées sont un nouvel instrument de mesure de l'empathie créé pour cette étude. Aucun outil de mesure d'une variable subjective n'est parfait. Cependant, l'organisation de stations ECOS permet une mise en situation réelle et vise à réduire les biais dans l'évaluation des compétences(48). Une revue de la littérature a montré que sa fiabilité, sa validité, son objectivité et sa faisabilité dépendent du nombre de stations, de la construction des stations, de la méthode de notation et du nombre d'étudiants évalués (57).
Une méta-analyse récente a démontré que les ECOS sont une méthode bien standardisée et relativement objective, mais qu'ils ne garantissent pas des scores fiables et des décisions adaptées des étudiants en médecine. Il semblerait que plus l'ECOS a de stations, plus les résultats sont fiables et que deux examinateurs soient préférables(58).
44 | P a g e Par ailleurs, dans notre étude, les ECOS utilisés comme outil d'évaluation de l'empathie peuvent être ressentis comme une situation stressante pour les étudiants. En effet ils peuvent avoir peur d'être jugés sur leurs connaissances théoriques de la maladie et des traitements et altérer la relation à établir avec le patient simulé.
Enfin, nous avons décidé de ne pas effectuer de pondération arbitraire des grilles ECOS car c'est un biais de subjectivité et d'interprétation des résultats. Nous avons interprété uniquement les grilles ECOS non pondérées.
3. Validité externe
Les résultats sont en rapport avec les données de la littérature. De nombreuses études n'ont pas réussi à mettre en évidence un apport significatif d'un enseignement sur l'empathie (41,42). En effet, les études dans le domaine de l'empathie sont difficilement objectivables par des données statistiques.
Des études sur les groupes Balint ont toutefois montré leur apport dans l'enseignement de la relation médecin malade :
Dans une étude, Cataldo et al. ont administré la JSPE et une échelle validée sur la satisfaction au travail à 182 médecins généralistes installés. 113 d'entre eux avaient suivi un groupe Balint pendant leurs études. Les groupes ont eu des scores équivalents sur l'échelle d'empathie. Cependant, ceux qui avaient suivi un programme Balint étaient plus satisfait au
travail (59).
Une autre étude menée par Turner et Malm a mis en évidence une amélioration des
capacités psychologiques chez les internes en médecine qui avaient suivi une formation de
type Balint. Cette mesure a été réalisé avec l' échelle PMI (psychological medicine inventory), un auto questionnaire portant sur l'habileté psychologique et la sensitivité psychologique) (53).
Une étude qualitative montre que les participants à des groupes Balint se sentaient
plus compétents envers leurs patients et avaient une meilleure conscience d'eux même
