Voie rétro a- Installation :

Le patient est installé en

fait par une incision de 2 cm sur la ligne axillaire postérieur et 2 à 3 cm au 12ème cote.

La réalisation d'un retro pneumopéritoine est difficile, elle est plus souvent réalisée après dissection au doigt ou à l’aide d’un ballon de dissection.

Cinq trocarts sont mis en place, deux au niveau de la ligne axillaire postérieure, l’un sous la dernière cote et l’autre au

axillaire antérieure, l’un sous l’auvent costal et l’autre à proximité de la c dernier au niveau de la ligne axillaire moyenne au

La position des trocarts est marquée au feutre. Le patient est largement badigeonné après installation des champs opératoires.

Les techniques chirurgicales du phéochromocytome surrénalien (difficultés opératoires)

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d’écartement de la rate et du pancréas semblent risqués, alors que la position latérale permet une exposition de la glande sans mobiliser ces organes.

Le seul avantage de cette voie, c’est de permettre une exploration de meilleure qualité de la cavité abdominale que la voie latérale qui ignore totalement un côté.

Néanmoins cette voie ne semble pas devoir être conseillée même pour une surrénalectomie bilatérale où il est plus simple de changer la position du patient en cours d’intervention

rétropéritonéale: Lomboscopie(137) :

Le patient est installé en position de lombotomie, l’accès à l’espace rétro péritonéal se t par une incision de 2 cm sur la ligne axillaire postérieur et 2 à 3 cm au

La réalisation d'un retro pneumopéritoine est difficile, elle est plus souvent réalisée après dissection au doigt ou à l’aide d’un ballon de dissection.

inq trocarts sont mis en place, deux au niveau de la ligne axillaire postérieure, l’un sous la dernière cote et l’autre au-dessus de la crête iliaque, deux au niveau de la ligne axillaire antérieure, l’un sous l’auvent costal et l’autre à proximité de la c

dernier au niveau de la ligne axillaire moyenne au-dessus de la crête iliaque.

La position des trocarts est marquée au feutre. Le patient est largement badigeonné après installation des champs opératoires.

Figure Installation patient et position des trocarts dans l’abord rétro péritonéal (difficultés opératoires)

d’écartement de la rate et du pancréas semblent risqués, alors que la position latérale permet une exposition de la glande sans mobiliser ces organes.

st de permettre une exploration de meilleure qualité Néanmoins cette voie ne semble pas devoir être conseillée même pour une surrénalectomie nger la position du patient en cours d’intervention

, l’accès à l’espace rétro péritonéal se t par une incision de 2 cm sur la ligne axillaire postérieur et 2 à 3 cm au-dessous de la La réalisation d'un retro pneumopéritoine est difficile, elle est plus souvent réalisée inq trocarts sont mis en place, deux au niveau de la ligne axillaire postérieure, l’un dessus de la crête iliaque, deux au niveau de la ligne axillaire antérieure, l’un sous l’auvent costal et l’autre à proximité de la crête iliaque, et le

dessus de la crête iliaque.

La position des trocarts est marquée au feutre. Le patient est largement badigeonné

Figure 54 : Installation du patient et position des trocarts dans l’abord rétro péritonéal(142)

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L’incision cutanée de 2 cm est réalisée sous la dernière côte, les muscles enfin sont ouverts afin de pénétrer dans la loge lombaire, de décoller le péritoine de la paroi. La technique de Gaur au ballon pour décoller le péritoine ou la technique des trocarts insérés d’une manière digito-guidée est choisie en fonction des habitudes. L’espace rétropéritonéal étant gonflé au CO2 à une pression de 15 cm d’H2O pour commencer, l’aide écarte l’ensemble de la loge rénale afin que le chirurgien puisse prendre contact en arrière avec le psoas. Le psoas étant parfaitement repéré, il faudra le suivre en dedans, dans l’axe de l’instrument situé dans la main gauche du chirurgien.

Le fascia de Zukerkandl sera ouvert dès que le décollement devient difficile. Le fascia étant ouvert, on va très rapidement se retrouver dans un espace d’accès très agréable dans lequel on retrouvera les points de repère habituels c’est-à-dire l’uretère, le pédicule rénal et à droite la veine cave inférieure.

b- le geste chirurgical : i. Surrénalectomie droite :

L’ouverture de l’espace para rénal permet de retrouver facilement la veine cave inférieure et de remonter jusqu’au pédicule rénal. Le pédicule étant bien individualisé, on pourra alors procéder à la surrénalectomie qui est faite en trois temps.

Figure 55 :

Topographie du pédicule rénal droit lors de la laparoscopie rétro-péritonéale(137)

1^er temps : pédiculaire

Ce temps consiste à séparer la surrénale du pédicule rénal. Pour cela, il faut disséquer très largement l’artère rénale et créer un espace net entre la surrénale et l’artère rénale. Ce temps étant réalisé, il faut alors longer la veine cave inférieure vers le haut jusqu'à la veine surrénalienne. La distance de cette veine par rapport au pédicule rénal est plus ou moins grande en fonction des patients. L’orientation de la veine est postéro-latérale alors que les

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veines sus-hépatiques sont orientées vers l’avant. La veine surrénalienne étant repérée, un dissecteur est mis en place afin de libérer un peu plus la veine et de permettre la mise en place de clips en toute sécurité. Deux clips sont alors passés au contact de la veine cave inférieure et un clip au contact de la surrénale. La veine surrénalienne est sectionnée. On passe alors au deuxième temps de l’intervention.

Figure 56 :

Portion supra-rénale de la veine cave.

La veine surrénalienne droite est clippée.(137)

2ème temps : séparation du pôle supérieur du rein et de la surrénale.

Ce temps peut être extrêmement simple ou difficile à réaliser en fonction de l’importance des adhérences pouvant exister entre la surrénale et le rein. Le contact avec le rein étant pris, l’aide refoule le rein en dedans et en avant, le chirurgien sectionne toutes les brides séparant la surrénale du pôle supérieur du rein. On parvient ainsi à libérer totalement la loge surrénalienne du pôle supérieur du rein. Le rein peut être alors refoulé vers le bas et il ne reste plus alors que de séparer la surrénale du péritoine et du diaphragme ce qui est, habituellement, relativement simple.

3^ème temps : séparation de la surrénale du péritoine et du diaphragme.

Ce temps est relativement simple et commence par la séparation avec le péritoine. On retrouve au cours de cette phase assez peu de vaisseaux et il suffit de couper toutes les brides qui se tendent. Au contraire, lorsqu’on arrive au contact avec le diaphragme, il existe de nombreux vaisseaux qu’il faut coaguler un à un et parfois même clipper. La surrénale étant totalement décrochée, elle est mise en place au niveau d’un sac Endocatch® et peut alors être extraite de la paroi au niveau du premier orifice.

Les techniques chirurgicales du phéochromocytome surrénalien

ii. Surrénalectomie gauche : 1^er temps : pédiculaire

Après avoir longé le psoas le plus loin possible en dedans, on ouvre là encore le fascia de Zukerkandl, ce qui permet, lorsque les instruments sont perpendiculaires à la paroi, de retrouver les rapports anatomiques importants, c’est

que l’on voit battre, soit la veine génitale qui permet, en allant vers le haut, de retrouver le pédicule rénal, qui une fois repéré, est disséqué en commençant par la face postérieure de la veine, ce qui permet au passage de

touche pas, puis un peu plus haut, l’

Le refoulement de l’artère rénale vers le haut permet de découvrir la veine capsulaire qui s’implante habituellement assez près du rein

être quelquefois difficile à retrouver. La veine étant trouvée, l’artère étant bien refoulée vers le haut, il est possible de mettre en place deux clips vers la veine rénale

surrénale puis, de sectionner la veine. Ceci constitue le premier temps ou temps pédiculaire de la surrénalectomie.

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Surrénalectomie gauche :

Après avoir longé le psoas le plus loin possible en dedans, on ouvre là encore le fascia de Zukerkandl, ce qui permet, lorsque les instruments sont perpendiculaires à la paroi, de retrouver les rapports anatomiques importants, c’est-à-dire, soit directement le pédicule rénal que l’on voit battre, soit la veine génitale qui permet, en allant vers le haut, de retrouver le une fois repéré, est disséqué en commençant par la face postérieure de la veine, ce qui permet au passage de retrouver le tronc réno-azygo-lombaire auquel on ne touche pas, puis un peu plus haut, l’artère rénale est retrouvée. Elle est entièrement disséquée. Le refoulement de l’artère rénale vers le haut permet de découvrir la veine capsulaire qui nt assez près du rein. Cette veine est en position très antérieure et peut être quelquefois difficile à retrouver. La veine étant trouvée, l’artère étant bien refoulée vers le haut, il est possible de mettre en place deux clips vers la veine rénale

surrénale puis, de sectionner la veine. Ceci constitue le premier temps ou temps pédiculaire de

Figure 5

Aspect du pédicule rénal gauche par laparoscopie rétro-péritonéale Figure 58 Section de la veine surrénalienne gauche préalablement clippée, L’artère rénale est réclinée vers le bas par l’aspirateur (difficultés opératoires)

Après avoir longé le psoas le plus loin possible en dedans, on ouvre là encore le fascia de Zukerkandl, ce qui permet, lorsque les instruments sont perpendiculaires à la paroi, de directement le pédicule rénal que l’on voit battre, soit la veine génitale qui permet, en allant vers le haut, de retrouver le une fois repéré, est disséqué en commençant par la face postérieure de la lombaire auquel on ne . Elle est entièrement disséquée. Le refoulement de l’artère rénale vers le haut permet de découvrir la veine capsulaire qui . Cette veine est en position très antérieure et peut être quelquefois difficile à retrouver. La veine étant trouvée, l’artère étant bien refoulée vers le haut, il est possible de mettre en place deux clips vers la veine rénale et un clip vers la surrénale puis, de sectionner la veine. Ceci constitue le premier temps ou temps pédiculaire de

Figure 57 :

Aspect du pédicule rénal gauche par laparoscopie péritonéale(137) Figure 58 : Section de la veine surrénalienne gauche préalablement clippée, L’artère rénale est réclinée vers le bas par l’aspirateur(137)

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2^ème temps : temps rénal

Comme à droite, ce temps consiste à décoller la loge surrénalienne du pôle supérieur du rein. Le décollement doit être fait de façon très extensive en partant du pédicule rénal pour arriver très haut au niveau du pôle supérieur du rein mais, également en avant du pôle supérieur du rein. Le pôle supérieur du rein étant libéré, il est alors possible de passer au troisième temps.

3^ème temps : temps péritonéal et diaphragmatique.

Comme du côté droit, on commence par le décollement péritonéal qui est habituellement relativement simple puis, on pratique le décollement diaphragmatique qui rend nécessaire la coagulation ou la mise en place de clips sur de nombreux vaisseaux. La surrénale étant totalement décrochée, elle est mise dans un sac Endocatch® et extraite de la paroi.

3.1.1. Comparaison entre la voie transpéritonéale et la voie rétropéritonéale