Voie périnéale postérieure

C'est la voie classiquement décrite codifiée par GROSS en 1951 [74,75] (Figure 46), éclairé par les résultats obtenus par ces prédécesseurs dans la chirurgie du tératome sacro-coccygien et reprise par MUSTARDE en 1971.

C'est également la voie la plus utilisée dans le service de chirurgie viscérale A à l'hôpital d'enfants à Rabat et utilisée pour les huit cas de notre travail.

Préparation du malade et du champ opératoire et mise en place d’un sondage vésical.

L'enfant est installé en bout de table, en décubitus ventral, le bassin soulevé par un billot placé sous les ailes iliaques, permettant le jeu de la respiration abdominale et exposant la région périnéale, les jambes son pendantes en bout de table [20,24,144] ou sont écartées de chaque coté et reposent sur la table de part et d'autre de la masse tumorale [75]. Le tératome déjeté vers le haut saille entre les fesses, en arrière de l'anus. Pour éviter l'issue de matières par l'anus au cours de l'intervention, l'ampoule rectale est lavée à l'aide de compresses imbibées d'antiseptique.

On peut abandonner l'une d'elle dans l'ampoule rectale pour occlure l'anus et repérer le rectum [75,129] qui sera ainsi plus facilement palpé pendant le temps de dissection rétro-rectale.

Le champ opératoire est largement désinfecté avec asepsie du dos, des fesses des cuisses du tératome et du périnée.

Les champs sont fixés solidement, à l'aide de pinces à champ, de vernis chirurgical ou d'un film adhésif transparent.

Le champ supérieur est placé au niveau de la charnière lombo-sacrée, l'anus est soit inclus dans le champ opératoire, accessible à l'opérateur [129], soit exclu et recouvert par le champ inférieur; celui-ci doit être efficacement fixé pour éviter toute contamination septique.

Si la tumeur est volumineuse, elle sera maintenue par un aide pendant l'asepsie puis posée dans le champ inférieur. L'opérateur s'assoit au bout de la table; si la tumeur a un volume modéré, il la verra sur toutes ses faces; si son volume est plus important, il lui faudra l'empaumer et la faire pivoter autour de sa base d'implantation pour en inspecter toutes ses faces, et elle sera maintenue par un aide qui la basculera à la demande pendant les différentes phases de la dissection.

Si le tératome a une base d'implantation peu étendue, une incision elliptique transversale peut circonscrire cette base [75].

Figure 46: Schéma D'après GROSS 1951 [75, 76])

Les petites tumeurs peuvent être abordées par une incision verticale sur la ligne médiane avec éventuellement un trait de refend transversal pour permettre la coccygectomie [108].

Dans la majorité des cas, l'implantation se fait largement dans la région sacro-coccygienne.

GROSS a proposé un incision en chevron ou en V inversé dont le sommet est situé sur la ligne médiane au niveau de la partie moyenne du sacrum et dont les branches se dirigent en bas et en dehors dans la région fessière, de part et d'autres de la masse tumorale; une incision inférieure la complète, transverse ou légèrement incurvée vers le haut entre la pointe des branches du chevron en arrière de l'anus. Elle peut être tracé dans le même temps opératoire, pendant le temps de dissection ou après extériorisation tumorale complète, en fonction des circonstances.

Le tracé des incisions cutanées doit être calculé de façon a obtenir des lambeaux de grande taille pour permettre une fermeture des plans superficiels sans difficulté. La peau tendue par le tératome se rétracte après incision, mieux vaut avoir un excès de peau en fin d'intervention.

PELLERIN [129] a proposé une incision en Z à partir de la ligne biischiatique de manière à prévenir la bride rétractile et souvent chéloïde de la cicatrice rétro-anale; elle laisse en fin d'intervention une cicatrice en Z dont la branche intermédiaire est médiane dans le pli inter-fessier; son inconvénient est sa proximité avec l'anus dans sa partie inférieure et le galbe de la fesse peut être plus difficile à retrouver ultérieurement après une telle incision..

En cas de tumeur latéralisé dans la fesse, l'incision ne dessine qu'un chevron supérieur dont les branches sont d'inégales longueurs; la plus longue descend du coté de la fesse atteinte et doit avoir une longueur nécessaire à la bonne exposition de la masse tumorale [25]. Une résection en quartier d'orange de la peau adhérente à la tumeur est souhaitable.

Dés l'incision, on peut être confronté à des problèmes d'hémostase car les grosses tumeurs, notamment, sont parcourues par un réseau veineux sous-cutané très développé.

Ø Dissection

Les lunettes avec grossissement sont très utiles pendant ce temps opératoire. Elle est menés d'abord entre les muscles fessiers, puis dans l'espace rétro-rectal, soit de bas en haut à partir du sphincter externe de l'anus, soit le plus souvent de haut en bas après coccygectomie .

S'il existe un prolongement endo-pelvien, elle continue en avant et latéralement dans les fosses ischio-rectales et dans l'espace rétro péritonéal en direction du promontoire si le prolongement est pré-sacré.

Après avoir franchi le tissu cellulo-graisseux sous-cutané, il faut trouver le plan de clivage classiquement vasculaire entre la tumeur et les muscles fessiers. Leurs fibres les plus inférieurs sont dans la mesure du possible libérées et repoussées vers le haut et en dehors, mais sont parfois sacrifiées pour atteindre la tumeur; la dissection dans cette région varie au cas par cas et dépend du développement tumoral et des structures anatomiques impliquées.

Si la tumeur s'étend latéralement dans la fesse, le plan de clivage avec les masses musculaires est facilement trouvé, mais il peut être nécessaire de sectionner une adhérence fréquente au niveau de l'ischion; le risque est une lésion du nerf sciatique qui traverse la région à partir de l'échancrure ischiatique de bas en haut et de dehors en dedans.

Cette libération menée, de part et d'autre de la tumeur, lui donne une certaine mobilité. En la basculant vers le haut, el1e peut être isolée des éléments musculaires sphinctériens sur la ligne médiane, immédiatement en arrière de l'anus, découvrant ainsi la partie basse de l'ampoule rectale. Le décol1ement rétro-rectal peut être amorcé, mais, à ce stade de la dissection, la tumeur est encore peu mobilisable du fait de son insertion coccygienne qui est visible, comme parfois le prolongement endo-pelvien. On se porte alors vers la partie haute de l'incision pour aborder le coccyx.

Les fibres musculo-tendineuses qui s'y insèrent sont progressivement sectionnées et la base du coccyx est ainsi repérée. Cartilagineuse chez le nouveau né et l'enfant, el1e est sectionnée transversalement sans difficulté au niveau ou la pièce osseuse est nettement distincte de la tumeur.

C'est à ce niveau qu'il faut réaliser l'hémostase de l'artère sacrée médiane qui chemine à la face antérieure de la colonne sacro-coccygienne.

venir sans difficulté avec la masse tumorale surtout s'il est de nature kystique; une ponction peut diminuer sa taille et faciliter son extériorisation.

La portion intra-pelvienne de la tumeur est maintenant disséquée dans la concavité sacrée avec hémostase soignée des pédicules qui la retiennent, issus des vaisseaux iliaques internes. La tumeur est libérée de la face postérieure du rectum en s'aidant éventuellement d'un petit tampon monté et elle est progressivement rabattue vers le bas. Il faut veiller à ne pas entamer la paroi rectale et ce temps de dissection sera aidé par le repérage du rectum, son relief étant accusé par une compresse, une bougie de Hégar ou un doigt placé en intra rectal. Mais en cas de tumeur bénigne, l'adhérence peut être étroite avec le rectum et le plan de clivage n’est pas toujours facile à identifier surtout au niveau du canal anal [108].

A la limite inférieure du champ opératoire, apparaît l'hémi- circonférence postérieure du sphincter externe, mise à nu au dernier geste de la libération de la tumeur [129]. La tumeur est alors complètement libérée; il persiste parfois une attache cutanée si l'incision inférieure n'a pas encore été tracée; elle le sera juste en avant de l'anus.

La pièce est pesée puis envoyé au laboratoire d'anatomo-pathologie. Devant l'existence d'un prolongement endo-pelvien plus important, il peut être nécessaire de pousser la dissection latéralement dans les fosses ischio-rectales et en avant jusqu'au contact de l'axe génito-urinaire.

Le temps de dissection endo-pelvienne doit se mener au plus prés de la tumeur de façon à ménager les structures anatomiques environnantes déjà laminées par l'expansion tumoral est difficilement identifiables: muscles releveurs de l'anus autour du rectum [92] qui se dirigent en arrière vers le sacro-coccyx, plexus sacré, notamment le troisième nerf sacré, essentiel à la continence anal et assurant l'innervation du diaphragme pelvien et plexus hypogastrique inférieur tendu entre la face intérieure du sacro-coccyx et les faces latérales du rectum.

Un éléctrostimulateur pourrait faciliter ce repérage.

Si la tumeur était accidentellement ouverte lors de la dissection, cela n'a aucune conséquence sur le plan carcinologique; l'équipe de GROSS a noté une seule récurrence après ouverture connue per-opératoire de la tumeur. Par contre, il faut veiller à réaliser une exérèse macroscopique complète, une zone résiduelle étant une source possible de récidive.

Ø Variantes de ce temps de dissection:

S'il existe un temps de clivage théoriquement avasculaire, le tératome sacro-coccygien est une tumeur le plus souvent richement vascularisée, dont le risque de rupture ou d'effraction pendant la dissection n'est pas nulle, exposant à un accident hémorragique per-opératoire.

SMITH, PASSARO et CLATWORTHY [108] ont proposé une technique d'exérèse un peu différente en s'appuyant sur leurs études artériographiques des tératomes sacro-coccygiens; ayant révélé que le principal pédicule tumoral est constitué par les vaisseaux sacrés moyens, ils ont proposé une ligature première de ce pédicule avant mobilisation tumorale.

- une hémostase tumorale précoce permettant une dissection moins hémorragique,

- la prévention d'une dissémination par voie sanguine de cellules éventuellement cancéreuses,

- une bonne exposition pelvienne.

Reconstruction du plancher pelvien et du périnée

Un bilan lésionnel est dressé après exérèse tumorale et vérification de l’hémostase.

Le tératome sacro-coccygien en se développant a déformé parfois de manière monstrueuse le périnée postérieur et les rapports des différentes structures anatomiques sont bouleversés; la dissection chirurgicale peut également être délabrante.

Les muscles fessiers et ischio-coccygiens, refoulés latéralement par la tumeur, sont souvent délabrés sur leur bord interne au cours de la dissection.

Bien que l'altération de certaines structures soit irréversible, le temps de reconstruction périnéale et pelvienne est fondamental.

Pour corriger l'affaissement du diaphragme pelvien, GROSS suture les faisceaux des muscles élévateurs de l'anus adjacents au sphincter anal, au fascia pré-sacré, pour les remonter à un niveau plus normal. Un reste de raphé ano-coccygien peut servir à cette suspension.

D'autres rapprochent les muscles élévateurs de l'anus sur la ligne médiane en arrière du rectum [24,108,157] et amarrent l'hémi-circonférence postérieure du sphincter externe à cette sangle musculaire reconstituée [25].

Puis les faisceaux des muscles fessiers sont suturés, soit transversalement [74] soit sur la ligne médiane [24] ; et si besoin ils sont fixés au sacrum [157]. PELLERlN reconstitue le plan fessier transversalement, puis les deux muscles sont suturés sur la ligne médiane.

La reconstitution périnéale doit s'attacher à redonner à l'anus une position normale. Pour certains, si 1 'hémostase a été soigneuse, aucun drainage de l'espace rétro rectal n'est nécessaire [24,75]. Pour GROSS l'existence d'un drain est une source d'infection opératoire. Le plus souvent, la cavité résiduelle est drainée soit par une lame, soit par un système aspiratif [87,108]. Le drainage sous-cutané aspiratif sous les lambeaux est pour IZANT un excellent drainage pour éviter un hématome.

- retrouver un pli inter-fessier et le galbe des deux fesses.

Le résultat sera soit une cicatrices en V inversé [75], soit en Y renversée si l'anus recule trop, soit en maintenant le principe de l'incision en Z [129].

SWENSON tente de refaire un pli inter-fessier normal en attachant la peau au tissu cellulaire sous-jacent sur la ligne médiane.

La revascularisation des lambeaux n'est pas un problème car ils sont cutanéo-musculaires et les pédicules fessiers sont respectés lors de l'exérèse tumorale sauf au niveau de leur extrémité où il peut survenir un point de nécrose.

La cicatrice peut être protégée par un pansement adhésif; certains proposent un pansement compressif [157].

Enfin d'intervention, on enlève la compresse occlusive intra-rectale si nécessaire. BUSHMELEV [28] a décrit plusieurs variantes de recouvrement:

- Pour les tumeurs volumineuses (de plus de 12 cm) : incision cutanée en croix (4 lambeaux) sur la masse tumorale s'arrêtant à 3 cm de l'anus au moins avec excision cutanée selon un tracé rejoignant les branches de la croix et suture longitudinale sur la ligne médiane à 5 cm au moins de l'anus.

- Pour les petite tumeurs: incision en étoile à trois branches dont le sommet est au moins à 5-7cm de l'anus (3 lambeaux) avec résection cutanée selon le principe précédent et suture en y ou en V renversé.

Il obtient finalement le même résultat qu'avec une incision en double chevron. L'intérêt pour son auteur est de mieux redistribuer les tissus.

Ø Soins post-opératoires

En post-opératoire, l'enfant est placé en décubitus ventral, le siège légèrement surélevé par un billot placé sous le bassin pour éviter la souillure de la région opératoire, et ceci pendant environ dix jours jusqu'à cicatrisation, date à laquelle les fils de suture cutanée sont retirés s'ils ne sont pas résorbables.

Un œdème modéré peut apparaître dés les premiers jours; en raison du volume de la cavité résiduelle, on peut également observer un sérum transitoire.

Cette voie d'abord permet donc l'exérèse en bloc de la tumeur, du coccyx au quel elle adhère, du prolongement tumoral pré-sacré constamment associé et d'un prolongement endopelvien s'il n'est pas trop étendu.

B. Voie combinée abdomino-périnéal (HENDREN et ANDERSON