Les rapports pelviens du prolongement interne d'un tératome

Un tératome sacro-coccygien s'étend au moins jusqu'à la face postérieure du rectum, remonte parfois le long de la concavité sacrée et se prolonge plus ou moins vers l'avant, en repoussant le rectum devant lui ou en le contournant. II peut refouler les structures latérales contre la paroi pelvienne.

a. Rapports antérieurs :

Le rectum: il est situé dans la loge rectale, en avant du sacrum.

Partie terminale du gros intestin, il est situé entre le colon sigmoïde et le canal anal, la jonction recto-sigmoïdienne étant située arbitrairement au niveau de la partie moyenne du sacrum (3^ème vertèbre sacrée) et la jonction recto-anale au niveau du diaphragme pelvien; la jonction ano-rectale est marquée par le muscle pubo-rectal qui la cravate en arrière, ceci à 2 ou 3 cm en avant et légèrement en bas de l'apex du coccyx.

Il est fixé aux foramens sacrés antérieurs par des tractus conjonctifs (ou ligaments rectaux postérieurs) contenant les branches afférentes du plexus hypogastrique inférieur

Le rectum est innervé par les plexus rectaux supérieur et moyen.

Il est étiré et dévié en avant ou latéralement par un tératome, qui adhère à sa face postérieure.

Plus en avant, le tératome peut refouler les organes pelviens antérieurs ou être disséqué jusqu'à leur contact.

Chez la femme:

- En haut, le cul-de-sac recto-utérin, la face postérieure de l'utérus et du

fornix vaginal et, en bas, le septum recto-vaginal avec le vagin.

b. Rapports postérieurs :

Dans l'espace pré-sacré, sont situés les vaisseaux sacrés moyens et le glomus coccygien, le plexus pré-sacré et la chaîne pré-sacrée.

Latéralement, le tératome répond au muscle piriforme, aux plexus rachidiens, sacré et coccygien, et aux vaisseaux sacrés latéraux.

Ø Les vaisseaux sacrés moyens (ou sacraux médians) L'artère sacrée moyenne (Figure18)

C'est une artère normalement grêle, branche de trifurcation médiane de l'aorte abdominale.

Elle naît à la face postérieure de la terminaison de l'aorte abdominale, devant la 5^ème vertèbre lombaire. A son origine, elle est derrière la veine iliaque commune gauche puis passe devant le promontoire, perfore le fascia pré-sacré et descend dans l'excavation pelvienne.

Elle se termine au niveau du coccyx par le glomus coccygien ( glande de Luschka) et donne des rameaux pour la face postérieure du rectum et le tératome.

Elle développe un système de collatéralité en donnant:

· une paire d'artères lombaires en arrière des vaisseaux iliaques primitifs, qui, s'anastomosent avec les artères circonflexes iliaques profondes de l'artère iliaque externe,

· 4 paires de branches transversales qui s'anastomosent au niveau des foramens sacrés avec les artères sacrées latérales.

La veine sacrale médiane

Satellite de l'artère, elle est double devant le sacrum de chaque côté de l'artère, puis unique au niveau du promontoire; elle se jette le plus souvent dans la veine iliaque primitive gauche.

Ces vaisseaux constituent un reliquat de la vascularisation de l'extrémité caudale de l'embryon. Pour SMITH B. [154], cette artère est la principale artère nourricière des tératomes sacro-coccygiens, elle a alors un diamètre comparable à celui de l'artère iliaque externe; de même la veine constitue la voie essentielle de drainage veineux de ces tératomes.

Figure 18 : schéma montrant les branches de l’artère iliaque interne

Ø Les nerfs végétatifs pré-sacrés Le plexus pré-sacré

Il prolonge vers le bas le plexus hypogastrique supérieur et descend dans l'espace pré-sacré en avant des vaisseaux sacrés moyens, sous la forme d'un plexus.

Il se termine à la partie basse du sacrum en se divisant en deux branches, les nerfs hypogastriques droit et gauche.

La chaîne sympathique sacrée ou pelvienne

Prolongement de la chaîne sympathique lombaire, elle est plaquée contre la face antérieure du sacrum en dedans des foramens sacrés postérieurs, de part et d'autre des vaisseaux sacrés moyens, et en dedans des vaisseaux sacrés latéraux.

Les deux chaînes fusionnent à la partie haute du coccyx au niveau d'un ganglion commun, le ganglion de Walter, d'ou partent des filets pour le glomus coccygien sous-jacent.

Le plexus sacré : (Figure19)

Il réalise un éventail nerveux à base sacrée postéro-supérieure, avec un sommet au-dessus de l'épine sciatique.

Il est constitué:

- par le tronc lombo-sacral, qui, de face antérieure de l'aileron sacré, descend obliquement en bas et en dehors vers la grande échancrure ischiatique,

Figure 19 : Constitution schématique du plexus sacré [135].

Nerf glulétal supérieur

Nerf perforant cutané Postérieur de cuise Nerf glutéal intérieur

Nerf sciatique Nerf obturateur (du plexus lombal) Nerf du carré fémoral et du jumeau supérieur

Nerf pour le coccygien l’évertuer de l’anus et la sphincter anal externe

Nerf pudendal Nerf du carré fémoral et du jumeau antérieur

Tronc lombosacral

Nerf du muscle piriforme

Nerf du splanchnique pelviens (parasympathiques de S2

à S4).

Plexus coccygien

Le plexus honteux

Il fournit la plus grande partie de l'innervation du périnée (son infiltration anesthésie tout le périnée).

Il contient des fibres motrices, des fibres sensitives (y compris celles de la douleur et celles qui prennent part aux réflexes) et des fibres sympathiques post -ganglionnaires.

Il est formé par la branche antérieure de S4 puis par les branches inférieures de S2- S3 qui vont s’anastomoser avec le plexus sacré.

Sa branche terminale principale est le nerf honteux interne: volumineux, né par trois racines de S2-S3-S4; il traverse la grande échancrure sciatique au-dessous et au dedans de l'artère honteuse interne, puis il rentre dans le pelvis par la petite échancrure sciatique, en direction du périnée; il pénètre dans le canal honteux (d' ALCOCK) de la paroi latérale de la fosse ischio-rectale.

Le plexus sacro-coccygien ou coccygien

La 5ème racine sacrée et le nerf coccygien (issus du hiatus sacro-coccygien) traversent le muscle coccygien pour rejoindre la 4ème racine sacrée, et forment, en avant de celui-ci deux anses nerveuses ou cordons plexiformes : le plexus coccygien ou sacro-coccygien.

Des lésions nerveuses au cours de la coccygectomie ont peu de retentissement si ce n'est des dysesthésies sacro-coccygiennes.

Ø Les vaisseaux sacrés latéraux :

Les deux artères sacrées latérales: nées de l'artère iliaque interne, elles se dirigent en dedans pour pénétrer dans les foramens sacraux antérieurs ou elles s'anastomosent avec l'artère sacrée moyenne pour vasculariser les méninges.

Le périnée est l'ensemble des parties molles situées au-dessous du diaphragme pelvien; il est indissociable du point de vue morphologique et fonctionnel du canal anal et des organes génitaux externes.

En position debout, c'est un espace étroit compris entre les cuisses, prolongé en arrière par le sillon inter-fessier et par le pubis en avant.

En position allongée, il a une forme losangique à grand axe antéropostérieur dont les quatre angles sont définis par des repères osseux:

- le bord inférieur de la symphyse pubienne en avant, - l'apex de coccyx en arrière,

- les tubérosités ischiatiques latéralement, prolongées par le bord inférieur des branches ischio-pubiennes.

Ses limites sont identiques à celles du détroit inférieur.

Il est divisé par une ligne transversale en avant de la ligne bi-ischiatique ( ligne pré-anale) en deux régions triangulaires: le périnée uro-génital en avant et la périnée anal en arrière.

Ces deux régions sont situées dans deux plans différents formant un angle dièdre ouvert vers le haut.