A/ ORL
1. Polypose naso-sinusienne (36)
La polypose naso-sinusienne se compose de plusieurs symptômes associant obstruction nasale, rhinorrhée antérieure et postérieure, prurit et éternuement. Le plus souvent primitive, elle peut être secondaire (dans 4% des cas) à une pathologie type mucoviscidose, dyskinésie ciliaire primitive ou à une maladie de système.
La PNS consiste en une inflammation chronique de la muqueuse naso-sinusienne responsable d’une dégénérescence oedémateuse de cette muqueuse aboutissant à la formation de polypes. Cependant malgré de nombreux travaux sa physiopathologie reste mal connue. En effet, initialement une origine fongique avait été évoquée mais une étude randomisée n’a montré aucun bénéfice clinique de l’utilisation d’antifongiques, la recherche s’oriente actuellement vers la responsabilité d’une production locale d’entéro-toxines par staphylocoque aureus aboutissant au recrutement et à l’activation de polynucléaires éosinophiles jouant un rôle prépondérant dans le maintien de la réaction inflammatoire.
Si le traitement de référence de la polypose naso-sinusienne est constitué par la corticothérapie locale, on peut initier dans les cas de PNS extrêmement développés ou très symptomatiques le traitement par une corticothérapie orale d’une dizaine de jours maximum.
2. Sinusite aigue
Dans une étude menée en 2009 à Montpellier portant sur 232 médecins généralistes, 92,6 % déclaraient prescrire une corticothérapie orale dans une sinusite aiguë (37% parfois, 45,6% souvent, 10% toujours) (37).
Les différentes études portant sur une monothérapie par corticothérapie systémique dans les sinusites ne mettent pas en évidence d’effets bénéfiques d’un tel traitement. Ainsi une étude randomisée en double aveugle a été réalisée entre 2008 et 2011 aux Pays-Bas dans 54 cabinets de médecins généralistes portant sur 195 patients recevant le diagnostic de sinusite. Aucune différence significative n’a été mise en évidence au septième jour du traitement entre le groupe ayant reçu 30mg/J de prednisolone et le groupe témoin (38).
Lors de l’élaboration de recommandations un groupe d’experts recommandait
« Chez l’adulte, une corticothérapie par voie générale associée à une antibiothérapie conforme aux recommandations de l'AFSSAPS peut être instituée sur une période de trois jours à raison de 0,8 mg/kg/J » en se basant sur deux travaux.
Une première étude portant sur 417 patients randomisée présentant une sinusite maxillaire aigue a montré une amélioration de la douleur au quatrième jour dans le groupe associant antibiothérapie et cinq jours de corticothérapie au groupe antibiotique associé à placebo (39).
Une deuxième étude (40) réalisée en double aveugle, versus placebo, portant sur 289 patients atteints de rhino-sinusite maxillaire hyperalgique traités par cefpodoxime montre une diminution significative de la douleur, de l’obstruction nasale et de la consommation de paracétamol dans le groupe traité par trois jours de prednisolone orale à raison de 0,8 à 1 mg/kg/j.
3. Rhinopharyngite
Dans une première recommandation en 1999, l’agence du médicament affirme que l’utilité des anti-inflammatoires stéroïdiens dans cette indication n’est pas démontrée (41), avis confirmé par l’AFSSAPS dans ses recommandations de bonnes pratiques de Novembre 2011.
Dans l’étude sus-citée réalisée à Montpellier, 32,7% des médecins généralistes déclaraient prescrire une corticothérapie orale dans une rhino-pharyngites (27% parfois, 5,7% souvent).
4. Angine
Dans une enquête sur les prescriptions réalisée auprès de 274 médecins généralistes de Midi-Pyrénées, 57% déclaraient prescrire des corticoïdes dans les angines aigues (42).
En 2005, un essai mené en Israël sur 79 patients comparait l’effet de la prednisone orale à posologie quotidienne de 60mg pendant 1 à 2 jours versus placebo, le critère principal retenu était l’évaluation de la douleur par EVA à 12, 24, 48 et 72 heures . 27,5% des patients du groupe prednisone étaient soulagés au bout de 12h contre 2,6% pour le groupe placebo, et 57,5% du groupe prednisone l’étaient à 48h contre 33,3% du groupe placebo. Par ailleurs aucun effet secondaire n’avait été rapporté même si la taille modeste de l’échantillon conférait une faible puissance à l’essai (43).
Dans ses recommandations en 2005, l’AFSSAPS ne recommandait pas l’utilisation per os des corticoïdes dans les angines aigues « en l’absence de données
permettant d’établir leur intérêt » et « en raison de risques notables ». Cependant ils
peuvent être indiqués dans « certaines formes sévères d’angines à EBV ».
En 2009, une méta-analyse portant sur des essais randomisés comparant corticoïdes versus placebo dans le traitement de l’angine a été réalisée par des chercheurs britanniques (44). 743 patients ont été inclus dont 369 enfants, 348 patients présentaient une angine exsudative ulcérée et 330 portaient le streptocoque béta-hémolytique du groupe A. Les corticoïdes étaient administrés par voie orale pendant 1 à 2 jours dans 4 essais, par voie intramusculaire dans 3 essais et par les 2 voies dans un essai, en association avec un antibiotique. Le taux de patients présentant une disparition totale de la douleur à 24 heures est trois fois plus élevé dans le groupe traité par corticoïdes (EE : 3,16 ; 1,97-5,08) et le temps de soulagement est réduit d’environ 6 heures (3,4 versus 9,3). L’étude ne rapporte pas d’augmentation de complications dans le groupe traité par corticoïdes. Les auteurs concluent que l’effet de la corticothérapie survient essentiellement dans les 24
Cependant un éditorial pointe plusieurs faiblesses à cette étude (45). Tout d’abord sur le fait que les patients inclus présentaient majoritairement des angines sévères ce qui n’est pas représentatif (bactériennes, ulcérées) de la population en soin primaire, que les effectifs choisis ne permettent pas de détecter d’éventuels effets secondaires et enfin que l’étude ne concerne que les patients traités par antibiotiques.
En 2010, des chercheurs allemands ont mené une méta-analyse portant sur 8 analyses randomisées incluant 804 patients dont 393 enfants, concluant à une plus grande efficacité sur le soulagement de la douleur lors des angines traitées par un antibiotique associé à un traitement corticoïdes que lors d’un traitement antibiotique seul, sans effets secondaires constatés. Cependant les auteurs rappellent qu’il existe d’autres traitements permettant de soulager la douleur et que la prescription de corticoïdes pourrait aboutir à une surmédicalisation d’une pathologie généralement bénigne. Enfin il leur paraît important de mener des études pour évaluer l’innocuité d’une corticothérapie sans couverture antibiotique.
5. Otite
Grâce aux antibiotiques les otites moyennes aiguës (OMA) sont devenues des infections bénignes, les complications aiguës demeurent rares et la guérison est obtenue dans la quasi-totalité des cas, cependant ces derniers n’agissent pas sur l’inflammation. Deux semaines après le début d'une otite aiguë, 41 à 85 % des enfants présentent un épanchement de l'oreille moyenne, 23 à 67 % au bout de un mois, et 5 à 25 % à la fin du troisième mois (46) . Ces épanchements persistants permettent le développement d’une métaplasie sécrétoire de la muqueuse de l’oreille moyenne conduisant à la survenue d’otites séro-muqueuses (OSM).
Une étude expérimentale menée chez le chinchilla a montré que l’ajout d’un traitement corticoïde en sus de l’antibiothérapie dans une OMA était plus efficace concernant la prévention de la métaplasie de la muqueuse de l’oreille moyenne (47). Il n’existe cependant que très peu d'études cliniques sur l'effet des anti- inflammatoires vis-à-vis de la prévention de l'otite séromuqueuse au décours de l'otite aigue chez l'enfant.
Une étude a comparé l’efficacité de l’adjonction à un même antibiotique (amoxicilline- acide clavulanique) d’un corticoïde (bétaméthasone) versus celle d’un AINS dans le traitement initial de l’OMA vis a vis de la prévention de l’OSM (48). L’étude portait sur 182 patients ayant reçus un traitement antibiotique pendant 8 jours, associé à de la béthaméthasone (10 gouttes/kg/J) pendant les 5 premiers jours ou un AINS. L’impédancemétrie et l’évolution clinique étaient contrôlées au dixième et au trentième jour. Les épanchements endo-tympaniques étaient significativement plus faibles dans le groupe bétaméthasone au dixième jour 54% versus 70% pour le groupe morniflumate (p :0,03) ainsi qu’au trentième jour, 22% versus 50% (P :0,001). Cependant aucune étude n’a comparé l’efficacité de l’association antibiotique- corticoïdes contre antibiotique seul, il est donc impossible d’affirmer l’efficacité des corticoïdes dans cette indication.
Dans ses recommandations de 2011 l’AFSSAPS précise que les AINS et corticoïdes ne sont pas indiqués dans l’OMA car leur efficacité n’est pas démontrée. Les recommandations américaines de 2004 ne préconisent pas non plus l’emploi de corticoïdes car ils n’apporteraient aucun bénéfice à long terme dans les OSM .
Plusieurs études menées en double aveugle montrent qu'une antibiothérapie associée à une corticothérapie de 7 à 14 jours est supérieure à la même antibiothérapie associée à un placebo. Dans une méta-analyse, réalisée en 1991 par Rosenfield (49), portant sur six études randomisées et 264 enfants il apparaît que l’adjonction au traitement antibiotique de 21 jours de prednisone (1mg/kg/j) ou de dexaméthasone (0,15mg/kg/j) permettait une guérison de l’épanchement en fin de traitement pour 60% des cas contre 30% pour l’antibiotique seul mais le bénéfice était de courte durée et les rechutes plus fréquentes avec la prednisone. Une étude plus récente, celle de Hemlin (50), en 1997, menée auprès de 142 enfants âgés de 2 à 12 ans, a montré la supériorité de l'association corticoïde et antibiotique versus antibiotique seul et versus placebo seul, avec des taux respectifs de guérison à trois semaines de 44, 20 et 5%.
Il semblerait que l’ajout d’un traitement corticoïde à un antibiotique ne présente pas d’intérêt en matière d’efficacité à long terme. Cela pourrait s’expliquer par la possibilité que l’épanchement dans l’oreille interne ne soit pas exclusivement lié à la seule réaction inflammatoire mais à la persistance d’une infection bactérienne atténuée (51).
6. Laryngite
Un essai comparatif (52) mené en 2004 dans les services d’urgences pédiatriques canadiens, comparant la dexaméthasone (en dose unique) à un placebo concluait que le recours à une nouvelle consultation à sept jours de traitement était moindre dans le groupe traité par dexaméthasone (7,3% vs 15,3%) sans augmentation d’effets indésirables.
Suite à ces résultats, la revue prescrire, reconnaissait en 2006 « l’effet
symptomatique de la dexaméthasone en dose unique sur la laryngite aiguë de l’enfant, sans l’exposer à des effets indésirables graves, ni fréquents ».
Un article paru dans le Lancet en 2008 (53) reprenant de multiples essais concluait au fait que les voies générales (per os et intramusculaires) étaient équivalentes et supérieures à la voie inhalée, et qu’une seule prise unique de dexaméthasone était recommandée.
Une méta-analyse (54) regroupant 41 études et incluant 4299 patients a été réalisée en 2011, comparant l’effet des corticoïdes versus placebo ou traitement usuel. Les résultats montraient une plus grande efficacité des corticoïdes à la sixième et douzième heures mais pas de différences à la vingt-quatrième heure. Par ailleurs ils diminuaient la durée d’hospitalisation. Les études comparant les corticoïdes entre eux ne montraient aucune différence significative, l’administration per os ou IM est également similaire.
B/ Rhumatologie
1. Capsulite de l’épaule
Un essai randomisé a été réalisé comparant un groupe traité par prednisolone à la posologie de 10 mg/j pendant 4 semaines puis 5mg/j pendant 2 semaines versus placebo objectivant une baisse des douleurs nocturnes chez les patient du premier groupe, cependant il n’y avait pas de différences concernant la mobilité de l’épaule à la fin du traitement (55).
2. Lombo-radiculalgie par hernie discale
La corticothérapie orale est d’usage courant dans le traitement des hernies discales, sans avoir fait l’objet d’essais cliniques de grande ampleur démontrant son efficacité. Les recommandations de l‘HAS (56) en Février 2000 concluaient qu’il « n'y a donc
pas de preuve de l'efficacité de cette thérapeutique dans la lombosciatique aiguë »
se basant sur la seule étude randomisée réalisée à l’époque comparant la dexaméthasone au placébo sur 33 patients n’observant aucune différence entre les deux groupes (57).
C’est pourquoi a été entrepris en Californie (58) une étude comparative, randomisée, double-aveugle de 2008 à 2013 sur 269 patients souffrant de hernie discale confirmée par IRM comparant un traitement de 15 jours de prednisone initialement à 60 mg/j avec décroissance progressive pour une dose cumulée totale de 600mg à un groupe placebo. Elle constatait une amélioration modeste mais significative de la fonctionnalité sans bénéfices nets sur la douleur.
C/ Pneumologie
1. Crise d’asthme
L’asthme, pathologie fréquente, résulte de trois mécanismes principaux : la bronchoconstriction, l’hypersécrétion bronchique et l’inflammation. C’est sur ce
bronchique et une amélioration du VEMS (volume expiratoire maximal seconde), mais cette dernière permet également une augmentation du nombre de récepteurs béta-2 à la surface des membranes cellulaires ainsi qu’une augmentation de leur affinité aux béta-2 agonistes, toutefois le délai d’action est de six à huit heures. L’utilité de la corticothérapie dans l’asthme a été mise en évidence dès le milieu des années 50 avec plusieurs études randomisées confirmant l’intérêt de la corticothérapie par voie parentérale associée aux broncho-dilatateurs (59) (60). Une méta-analyse réalisée en 1992 concluait à l’équivalence entre les voies orale et intraveineuse dans l’asthme aiguë grave (61).
Lors de la réactualisation des recommandations sur la prise en charge des crises d’asthmes aiguës graves par un groupe d’experts désignés par la Société de réanimation de langue française, les posologies recommandées lors des crises d’asthmes modérées ou sévères sont de 1 à 2 mg/kg/j confirmant l’équivalence entre les voies intraveineuses et orales (62).
2. Broncho-pneumopathie obstructive chronique
a. Traitement de fond (7)
La BPCO, est une pathologie respiratoire chronique définie par une obstruction permanente et non complétement réversible (contrairement à l’asthme) incluant deux grandes affections : la bronchite chronique et l’emphysème.
L'utilisation des corticoïdes au cours des BPCO repose sur l'analogie avec l'asthme, maladie au cours de laquelle les corticoïdes ont fait la preuve de leur efficacité à la fois lors des décompensations aiguës et lors du traitement de fond. Comme l'asthme, la BPCO est la conséquence d'une réaction inflammatoire chronique, bronchique et alvéolaire. Cependant les caractéristiques de la réaction inflammatoire dans l'asthme et la BPCO sont différentes, expliquant sans doute les différences de cortico- sensibilité.
Chez les asthmatiques, l’inflammation des voies aériennes se caractérise par l’augmentation du nombre de polynucléaires éosinophiles (corrélée à la sévérité de l’asthme) de mastocytes et de lymphocytes T CD4 de phénotype Th2. Les corticoïdes inhibent la production de cytokines par les lymphocytes T CD4, l’expression de molécules d’adhésion nécessaire à la migration des cellules inflammatoires vers les bronches, la sécrétion de mucus et induisent l’apoptose des polynucléaires éosinophiles.
Chez le patient présentant une BPCO sans exacerbation la réaction inflammatoire est totalement différente, caractérisée par une augmentation du nombre de macrophages, de lymphocytes T CD8+ et une infiltration neutrophile des voies aériennes, sans augmentation des polynucléaires éosinophiles (63). Il existe une expression locale importante d'interleukine 8 (IL8), une cytokine chimio-attractante et activatrice des polynucléaires neutrophiles (64) (65).
Contrairement à ce qui est observé avec les polynucléaires éosinophiles, les glucocorticoïdes favorisent la survie in vitro des polynucléaires neutrophiles en inhibant leur apoptose. Au cours des exacerbations des BPCO, le nombre d'éosinophiles infiltrant la muqueuse des voies aériennes peut être multiplié par 30 (66). C'est cette composante éosinophile de la réaction inflammatoire qui pourrait expliquer l'efficacité relative des corticoïdes généraux lors des décompensations aiguës des BPCO
Ainsi à la différence de l’asthme, les corticoïdes oraux aux long cours « ne sont pas
indiqués vu le manque de preuve sur le bénéfice et le large éventail de preuves sur les effets indésirables » (67) et plusieurs études font état d'une dégradation plus
rapide des malades et d'une surmortalité à moyen terme (68) (69) (70). Cependant un traitement test de deux à trois semaines avec les corticoïdes par voie générale est recommandé en cas de doute sur une composante asthmatique.
b. Exacerbation
déclare que ce traitement ne doit être envisagé « que chez les patients présentant
une obstruction très sévère et se dégradant rapidement » (71). Puis en 2003 dans
une actualisation de ses recommandations pour la pratique clinique elle recommande que « les corticoïdes systémiques ne doivent pas être prescrits
systématiquement (grade B) » mais seulement « en cas de réversibilité documentée de l'obstruction bronchique (grade c)» (72).
En 1999, une étude réalisée par Niewoehnner et coll. en double aveugle, randomisée, portant sur 271 patients concluait à une amélioration de la fonction respiratoire durant les 3 premiers jours de traitement (mesurée par le VEMS) et à un gain d’une journée d’hospitalisation chez les patients traités par glucocorticoïdes (73). Cependant cette étude connaît un certain nombre de limites notamment sur le plan méthodologique, par exemple aucun critère objectif n’était défini à priori pour décider de la sortie du patient de l’hôpital.
L'étude REDUCE a montré que chez des patients BPCO niveau GOLD 3-4 avec un index MRC de dyspnée de 4-5, un traitement de 5 jours de corticoïdes à la posologie de 40 mg/j de prednisone n'étaient pas inférieurs à 14 jours de traitement pour le taux de rechutes à 6 mois.
D/ Digestif
Dans le domaine digestif, rares sont les indications de corticothérapie orale de courte durée en médecine générale hormis les poussées de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI).
L’HAS recommande la corticothérapie par voie orale pour les poussées moyennes à sévères dans les formes distales de RCH (75) (76) et de maladie de Crohn (77), en cas de contre-indications ou intolérances aux dérivés salicylés. En effet une utilisation au long cours des corticoïdes est constamment associée à une augmentation de la morbi-mortalité au cours des MICI (78) et ce sont les dérivés 5 amino-salicylés qui constituent le traitement de référence (79).
E/ Dermatologie
L’intérêt de la corticothérapie générale dans la prise en charge des urticaires aiguës ou chroniques est discuté depuis longtemps. Si les corticoïdes systémiques sont volontiers prescrits aux Etats-Unis pour la prise en charge d’urticaires chroniques résistants aux antihistaminiques H1, en France cet engouement est loin d’être partagé et malgré la rareté des études la conférence française de consensus a souligné l’absence d’intérêt dans l’urticaire chronique idiopathique (80).
En ce qui concerne l’urticaire aigue, deux études rapportent une efficacité de la corticothérapie générale dans cette indication. Dans une étude publiée en 1996, Zuberbier.T compare un groupe de patients traités par loratadine seule à un second groupe traité par 3 jours de prednisolone puis par loratadine, Il observe une diminution significative des manifestations cliniques dans le second groupe aux troisième et vingt-et-unième jours de traitements (81).
En 1999, Pollack et Romano rapportent une amélioration significative du prurit et des lésions à 2 et 5 jours de traitement dans le groupe associant corticoïde-anti H1, comparativement au groupe traité par anti-H1, cependant l’étude ne convainc pas du fait de la faible durée du suivi des patients (5 jours) (82). De plus, de nombreux auteurs évoquent un effet rebond et le développement d’une cortico-dépendance et d’une résistance au traitement anti-H1. En 2011, un groupe d’experts lyonnais considère que « la corticothérapie n’a aucune place dans le traitement de l’urticaire
aiguë ou chronique » (83).
Parmi les autres indications dermatologiques, on retient le lichen plan sévère, l’angiome du nourrisson et dermatoses auto-immunes mais elles ne semblent pas concerner le quotidien de la médecine générale.
F/ Néphrologie
G/ Autres indications
1. Paralysie faciale a frigore
Le bénéfice de la corticothérapie dans cette indication a été mise en évidence par Adour et Al (84) en 1972 mais ce même auteur évoquait la responsabilité d’une réactivation du virus Herpès dans les paralysies faciales à frigore et en 1996 une étude randomisée double insu sur 99 patients montrait une supériorité de l’association acciclovir-prednisone sur la prednisone sur la récupération (85).
2. Prévention de l’algie post-zostérienne
Dans un essai randomisé, double insu, réalisé en 1987 en Grande-Bretagne sur 79 patients, paru dans le Lancet, comparant un groupe d’individus traités par acciclovir seul pendant 14 jours à un groupe traité par l’association prednisolone-acciclovir. L’auteur retrouvait des fréquences de douleur post-zostérienne à 6 mois identiques (86). Les résultats de cette étude furent confortés par une méta-analyse menée par Chen.N portant sur 787 patients inclus dans 5 essais confirmant que les corticoïdes étaient inefficaces dans la prévention des algies post-zostériennes.
Dans ses recommandations de 1998, la SPILF recommande de ne pas utiliser de corticoïdes pour le traitement des douleurs post-zostériennes (87).