Prescription en cure courte (23)

A/ Indications

- Collagénoses-connectivites: poussées évolutives de maladies systémiques, notamment: lupus érythémateux disséminé, vascularite, polymyosite, sarcoïdose viscérale.

- Dermatologiques: dermatoses bulleuses auto-immunes sévères, en particulier pemphigus et pemphigoïde bulleuse, formes graves des angiomes du nourrisson, certaines formes de lichen plan, certaines urticaires aiguës, formes graves de dermatoses neutrophiliques.

- Digestives: poussées évolutives de la rectocolite hémorragique et de la maladie de Crohn, hépatite chronique active auto-immune (avec ou sans cirrhose), hépatite alcoolique aiguë sévère, histologiquement prouvée.

- Endocriniennes: thyroïdite subaiguë de De Quervain sévère, certaines hypercalcémies.

- Hématologiques : purpuras thrombopéniques immunologiques sévères, anémies hémolytiques auto-immunes, en association avec diverses chimiothérapies dans le traitement d'hémopathies malignes lymphoïdes, érythroblastopénies chroniques acquises ou congénitales.

- Infectieuses: péricardite tuberculeuse et formes graves de tuberculose mettant en jeu le pronostic vital, pneumopathie à Pneumocystis carinii avec hypoxie sévère.

- Néoplasiques: traitement antiémétique au cours des chimiothérapies antinéoplasiques, poussée oedémateuse et inflammatoire associée aux traitements antinéoplasiques (radio et chimiothérapie).

- Néphrologiques: syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes, syndrome néphrotique des hyalinoses segmentaires et focales primitives, stade III et IV de la néphropathie lupique, sarcoïdose granulomateuse intra-rénale, vascularites avec atteinte rénale, glomérulonéphrites extra-capillaires primitives.

- Neurologiques: Myasthénie, oedème cérébral de cause tumorale, polyradiculonévrite chronique, idiopathique, inflammatoire, spasme infantile (syndrome de West) / syndrome de Lennox-Gastaut, sclérose en plaques en poussée, en relais d'une corticothérapie intraveineuse.

- Ophtalmologiques: uvéite antérieure et postérieure sévère, exophtalmies oedémateuses, certaines neuropathies optiques, en relais d'une corticothérapie intraveineuse (dans cette indication, la voie orale en première intention est déconseillée).

- ORL: certaines otites séreuses, polypose nasosinusienne, certaines sinusites aiguës ou chroniques, rhinites allergiques saisonnières en cure courte, laryngite aiguë striduleuse (laryngite sous-glottique) chez l'enfant.

- Respiratoires: asthme persistant de préférence en cure courte en cas d'échec du traitement par voie inhalée à fortes doses, exacerbations d'asthme, en particulier asthme aigu grave, bronchopneumopathie chronique obstructive en évaluation de la réversibilité du syndrome obstructif, sarcoïdose évolutive, fibroses pulmonaires interstitielles diffuses.

- Rhumatologiques: polyarthrite rhumatoïde et certaines polyarthrites, pseudo polyarthrite rhizomélique et maladie de Horton, rhumatisme articulaire aigu, névralgies cervico-brachiales sévères et rebelles.

-Transplantation d’organes et de cellules souches hématopoïétiques allogéniques : prophylaxie ou traitement du rejet de greffe, prophylaxie ou traitement de la réaction du greffon contre l'hôte.

B/ Interactions

- Médicaments hypokaliémiants : l'hypokaliémie est un facteur favorisant l'apparition de troubles du rythme cardiaque (torsades de pointes, notamment) et augmentant la toxicité de certains médicaments, comme par exemple la digoxine. De ce fait, les médicaments pouvant entraîner une hypokaliémie sont impliqués dans un grand nombre d'interactions. Il s'agit des diurétiques hypokaliémiants, seuls ou associés, des laxatifs stimulants, des glucocorticoïdes, du tétracosactide, de l’amphotéricine B par voie intra veineuse. Surveillance de la kaliémie avec, si besoin, correction.

Vaccins vivants atténués : risque de maladie vaccinale généralisée, potentiellement mortelle.

Acide acétylsalicylique : majoration du risque hémorragique. Association déconseillée avec des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (≥ 1g par prise et/ou ≥ 3g par jour). Les corticoïdes entraînent une diminution de la salicylémie. - Anticoagulants oraux : impact éventuel de la corticothérapie sur le métabolisme de l'anticoagulant oral et sur celui des facteurs de la coagulation. Risque hémorragique propre à la corticothérapie (muqueuse digestive, fragilité vasculaire) à fortes doses ou en traitement prolongé supérieur à 10 jours. Lorsque l'association est justifiée, renforcer la surveillance : contrôle biologique au huitième jour, puis tous les quinze jours pendant la corticothérapie et après son arrêt.

Anticonvulsivants inducteurs enzymatiques : carbamazépine, fosphénytoïne, phénobarbital, phénytoïne, primidone : diminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité des corticoïdes par augmentation de leur métabolisme hépatique par l'inducteur ; les conséquences sont particulièrement importantes chez les patients atteints de maladie d’Addison traités par l'hydrocortisone et en cas de transplantation. Surveillance clinique et biologique ; adaptation de la posologie des corticoïdes pendant le traitement par l'inducteur et après son arrêt.

- Digitaliques : hypokaliémie favorisant les effets toxiques des digitaliques. Corriger auparavant toute hypokaliémie et réaliser une surveillance clinique, électrolytique.

- Insuline, metformine, sulfamides hypoglycémiants : augmentation de la glycémie avec parfois acidocétose par diminution de la tolérance aux glucides due aux corticoïdes. Prévenir le patient et renforcer l'auto-surveillance glycémique et urinaire, surtout en début de traitement. Adapter éventuellement la posologie de l'antidiabétique pendant le traitement par les corticoïdes et après son arrêt.

- Isoniazide : décrit pour la prednisolone : diminution des concentrations plasmatiques de l'isoniazide. Mécanisme invoqué : augmentation du métabolisme hépatique de l'isoniazide et diminution de celui des glucocorticoïdes. Surveillance clinique et biologique.

- Médicaments susceptibles de donner des torsades de pointes : anti-arythmiques de classe Ia (quinidine, hydroquinidine, disopyramide) et anti-arythmiques de classe III (amiodarone, sotalol, dofétilide, ibutilide), certains neuroleptiques (thioridazine, chlorpromazine, lévomépromazine, cyamémazine, sulpiride, sultopride, amisulpride, tiapride, pimozide, halopéridol, dropéridol, véralipride), bépridil, cisapride, diphémanil, érythromycine IV, halofantrine, luméfantrine, méthadone, mizolastine, moxifloxacine, pentamidine, spiramycine IV, vincamine IV) : risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Corriger auparavant toute hypokaliémie avant d'administrer le produit et réaliser une surveillance clinique, électrolytique et électrocardiographique.

- Rifampicine : diminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité des corticoïdes par augmentation de leur métabolisme hépatique par la rifampicine ; les conséquences sont particulièrement importantes chez les patients addisoniens traités par l'hydrocortisone et en cas de transplantation. Surveillance clinique et biologique ; adaptation de la posologie des corticoïdes pendant le traitement par la rifampicine et après son arrêt.

- Topiques gastro-intestinaux, antiacides et charbon : diminution de l'absorption digestive des glucocorticoïdes. Prendre les topiques gastro-intestinaux et antiacides à distance des glucocorticoïdes (plus de 2 heures si possible).

- Antihypertenseurs : Diminution de l'effet antihypertenseur du à l’effet minéralocorticoïde (rétention hydrosodée des corticoïdes).

- Fluoroquinolones : possible majoration du risque de tendinopathie, voire de rupture tendineuse (exceptionnelle), particulièrement chez les patients recevant une corticothérapie prolongée.

- Anti-inflammatoires non stéroïdiens : augmentation du risque d'ulcération et d'hémorragie gastro-intestinale.

- Ciclosporine : augmentation des effets de la corticothérapie : aspect cushingoïde, réduction de la tolérance aux glucides (diminution de la clairance des corticoïdes).

C/ Contre-indications

Il n’existe aucune contre-indication absolue en cas d’indication vitale de la corticothérapie.

Les contre-indications relatives sont :

- Tout état infectieux et notamment les viroses en cours d’évolution (hépatite, herpès, varicelle, zona).

- Etat psychotique non contrôlé par un traitement. - Hypersensibilité à la molécule ou à l’un des excipients - Phénylcétonurie dans les formes orodispersibles.

D/ Précautions d’emploi

1. Pédiatrie

La béthaméthasone en goutte est particulièrement adaptée aux nourrissons et aux enfants. 40 gouttes correspondent à 1 ml de solution et à 0,5 mg de bétaméthasone.

L’équivalence anti-inflammatoire pour 5 mg de prednisone et de 0,75 mg de bétaméthasone. Il est conseillé de mettre les gouttes dans un verre d'eau et l'ingestion de la solution doit se faire de préférence à la fin du repas.

La posologie doit être adaptée à l'affection et au poids de l'enfant. - Traitement d'attaque : 0,075 mg/kg/jour de bétaméthasone (soit 6 gouttes/kg/jour).

- Traitement d'entretien: 0,03 mg/kg/jour (soit 3 gouttes/kg/jour).


La prescription de la corticothérapie à jour alterné (un premier jour sans corticoïde et un deuxième jour avec une posologie double de la posologie quotidienne qui aurait été requise) s'utilise chez l'enfant pour tenter de limiter le retard de croissance. Ce schéma à jour alterné ne peut s'envisager qu'après le contrôle de la maladie inflammatoire par les fortes doses de corticoïdes, et lorsqu'au cours de la décroissance aucun effet rebond n'est observé.

Pour les enfants de plus de 6 ans, la prednisone administrée sous forme de comprimés sécables de 20, 5 ou 1mg permet de donner une dose précise. Le traitement d'entretien est de 0,25 à 0,5 mg/kg/jour.

2. Grossesse

D’après le centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT) il est préférable d’utiliser durant la grossesse la prednisone, la prednisolone ou la méthylprednisolone, molécules sur lesquelles on possède un recul important et des données rassurantes. Aucun effet malformatif n’a été mis en évidence, l’impact d’un traitement chronique sur les surrénales néo-natales est jugé « peu probable » à doses d’entretien (entre 3 et 15 mg/j). Enfin des retards de croissances intra-utérins et des petits poids de naissance chez des patientes traitées au long cours pour des pathologies chroniques ont été signalés mais « le rôle propre de la maladie ne peut

être exclu ».

Il est précisé que ces molécules « peuvent être utilisées à posologie efficace quel

que soit le terme de la grossesse et la voie d’administration » avec pour consigne

« de prévenir les intervenants prenant en charge le nouveau-né, en cas de traitement

3. Allaitement

La quantité ingérée dans le lait est considérée comme « faible», évaluée à 4% de la dose maternelle pour la prednisone et la prednisolone, à 1% pour la méthylprednisolone. Ainsi pour une posologie inférieure à 50mg/j les concentrations lactées sont considérées comme « le plus souvent négligeable 3 à 4 heures après la

prise maternelle ». On considère que lors d’un traitement bref, inférieur à une

semaine, « l’allaitement est possible quelle que soit la posologie ». En cas de traitement prolongé, un intervalle de 4 heures est recommandé entre la prise de corticoïdes et la tétée pour des posologies supérieures à 50mg/j.

E/ Risques

Les complications liées à une courte corticothérapie sont bien moins décrites que celles liées à un usage au long cours. Cette question méritait d’être étudiée devant le large recours à cette classe thérapeutique dans des pathologies bénignes et parfois non reconnues.

Début 2017 a été publiée une étude rétrospective concernant 1 548 945 patients à partir de données utilisées à travers tous les Etats-Unis par les assureurs et les pharmacies de ville, incluant les adultes âgés de 18 à 64 ans ayant reçu une

corticothérapie orale de moins de trente jours entre janvier 2012 et décembre 2014 (24). Les auteurs ont comparé le taux d’évènements indésirables survenant 5-30 et 31-90 jours après la prescription versus avant le traitement.

Au total 327 452 patients (21.1%) ont reçu au moins une prescription courte de corticoïdes, la durée médiane de prescription était de 6 jours et 47,4% d’entre eux étaient traités durant plus de 7 jours, la dose médiane était de 20mg/j d’équivalent prednisolone. Les indications les plus courantes étaient les infections respiratoires hautes, les douleurs vertébrales et les allergies.

Les hospitalisations pour sepsis, accidents thrombo-emboliques et fractures ont été plus fréquentes chez les personnes traitées que chez les autres, représentant respectivement 0,05% vs 0,02%, 0,14% vs 0,09% et 0,51% vs 0,39%.

Dans les 30 jours suivant la délivrance des médicaments, le rapport des taux d’incidence du sepsis était de 5,3 (IC95% : 3,80-7,41) sous corticoïdes, celui lié aux évènements thrombo-emboliques veineux et aux fractures a été respectivement de 3,3 (IC95% : 2,78-3,99) et de 1,87 (IC95% : 1,69-2,07). Le risque demeurait pour des posologies inférieures à 20mg/j d’équivalent prednisolone avec des taux d’incidence respectivement de 4,02, de 3,61 et de 1,83 pour ces trois complications (p<0,001 dans tous les cas). Le risque a diminué durant la période de 31 à 90 jours.

Plusieurs limites ont été mises en évidences dans cette étude, en effet seuls les adultes de moins de 65 ans et bénéficiant d’une assurance privée ont été inclus et l’étude n’a pas pris en compte les évènements potentiels liés aux corticoïdes non systémiques.

Les risque infectieux sont difficiles à évaluer (25), une méta-analyse allant de 1960 à 1988, comparant 2111 adultes traités par 21 jours de corticothérapie en moyenne à un groupe de 2087 patients contrôlés concluait à une augmentation des complications infectieuses chez les individus traités par corticoïdes par rapport au groupe placebo (12,7 pour 100 patients versus 8) avec un risque relatif de 1,6 (IC :95% :1,3-1,8). Cette augmentation du risque infectieux semblait apparaître pour des doses supérieures à 20mg d’équivalent-prednisone par jour (26).

Les glucocorticoïdes agissent sur la phagocytose en inhibant la migration cellulaire vers le foyer inflammatoire et en altérant les réponses de type hypersensibilité retardée (25).

La survenue de troubles de l’humeur et du comportement est un des effets secondaires les plus fréquents, s’expliquant par la présence de récepteurs aux stéroïdes situés dans le système nerveux central (27). Il s’agit de manifestations à type d’agitation, d’insomnie, d’anxiété, de distractibilité, d’hypomanie, d’irritabilité à des états maniaques, d’états dépressifs ou mixtes. Ces symptômes peuvent survenir à tout moment du traitement et régressent suite à l’arrêt du traitement. Leur incidence est de 13 à 62% chez les adultes avec une moyenne de 28% et de 25 à

Des risques immuno-allergiques peuvent également survenir les premiers jours d’un traitement, à type d’urticaire, de purpura ou encore d’angio-odèmes. Environ 30 cas de chocs anaphylactiques associés à un bronchospasme ou à des manifestations cutanées ont été publiés. Bon nombre de ces réactions allergiques sont attribuées aux excipients introduits par les compagnies pharmaceutiques, les allergies aux corticoïdes sont considérées comme exceptionnelles (30).

Malgré les croyances, aucune étude n’a démontré le caractère ulcérogène des corticoïdes. Une méta-analyse d’essais randomisés en doubles aveugles a estimé la prévalence des ulcères gastriques et duodénaux à 0,4% dans un groupe traité par corticothérapie versus 0,3% chez des sujets traités par placebo, la différence n’était pas significative (31). En revanche, les corticoïdes peuvent être responsables de gastrites, colites et de perforation intestinale notamment au niveau du colon sigmoïde, ces complications demeurent toutefois rarissimes (32).

De rares cas d’ostéonécrose de la tête fémorale ont été rapportés, sur une série de 15 cas, 6 d’entre eux avaient reçus plusieurs jours auparavant une corticothérapie d’une durée comprise entre 6 et 14 jours (à une posologie journalière comprise entre 40 et 70mg de prednisone ou équivalent) (33).

L’effet sur l’axe thalamo-hypophysaire est dépendant du type de corticoïde utilisé, de la posologie journalière, des modalités et de la durée d’administration. Chez l ‘adulte, le freinage de cet axe est observé à partir du seuil de sécrétion surrénalienne aux alentours de 20mg de cortisol, équivalent à 5mg de prednisone. Des cas d’insuffisance surrénalienne ont été observés après une semaine de traitement à posologie quotidienne de 15mg de prednisone. (33).

L’heure à laquelle le traitement est administré est également déterminante car la durée du freinage est deux fois plus importante si le corticoïde est administré à minuit plutôt qu’à huit heure (34).

Sur le plan diabétique, les glucocorticoïdes induisent une hyper-insulinémie par diminution de la captation du glucose par les tissus périphériques et par diminution de la sécrétion d’insuline (34).