MATERIEL ET METHODE
II- Déterminants de prescription
A/ Facteurs de prescription lié au praticien
1. Expérience professionnelle
L’expérience professionnelle est considérée comme le deuxième facteur de prescription derrière l’état clinique du patient, deux praticiens l’ont classée comme facteur numéro un « c’est la fréquentation des pathologies et de leur prise en charge
qui fait que vous vous maintenez à niveau », « vous pouvez avoir une connaissance livresque mais si vous n’êtes pas confronté régulièrement vous devenez incompétent ».
Cette expérience est opposée par certains « au diktat » des recommandations, 52% des médecins ont déclaré avoir changé leurs habitudes de prescription depuis le début de leur exercice, dans une grande majorité ils déclarent en prescrire d’avantage. L’expérience permet de « mieux manier cette prescription sur la durée,
l’indication et de l’adapter au mieux possible au malade car on sait comment réagissent les gens quand on les connaît depuis 20 ou 30 ans ».
Seuls deux médecins déclarent prescrire moins de COCD « je me suis aperçu que
j’étais un peu excessif dans mes indications, notamment les pneumopathies ».
Certains citent leur propre expérience personnelle « moi je m’auto-médique par
cures de trois jours pour ma sciatique, c’est très efficace sur la douleur ».
2. Absences d’alternatives
L’absence d’alternatives constitue un des facteurs de prescription des corticoïdes perçus eux-mêmes dans une grande majorité des cas comme une alternative aux AINS considérés comme « moins efficaces avec plus d’effets secondaires », « plus néphro-toxiques », « je préfère leur donner ça que des AINS », « ça m’arrive de
prescrire des corticoïdes quand il y a une contre-indication aux AINS comme une insuffisance rénale ou la prise de NACO », « il y a moins de risques d’ulcère et
d’insuffisance rénale avec les corticoïdes », « il y a beaucoup d’antihypertenseurs incompatibles avec les AINS ».
Cependant les corticoïdes sont également perçus comme un complément aux AINS en cas d’inefficacité de ces derniers « si ça ne passe pas sous AINS je tape plus
fort ! »
Le conditionnement est également cité comme argument en faveur des corticoïdes « ce sont des boites de 20 comprimés donc si j’en prescris 3 par jour le patient est
bloqué à une semaine de traitement contrairement aux AINS ».
Un des praticiens interrogés juge que l’on prescrit excessivement les deux classes de médicaments et que le processus inflammatoire est bénéfique à l’organisme et doit être respecté « pour moi l’inflammation c’est la récupération du corps humain », « le patient on lui donne du kétoprofène pour une entorse de cheville, il sort, il a mal
à l’estomac et en plus il saigne comme un bœuf au niveau de la cheville »
3. Pratique des spécialistes
Durant ce travail, il apparaît que les habitudes de prescriptions des spécialistes (notamment ORL et rhumatologues) sont observées de près par les médecins généralistes « les pratiques des spécialistes ça fait réfléchir » toutefois certains praticiens prennent leur distances « je vois l’ORL, à la moindre otite, il bombarde
comme un malade alors que moi je ne suis pas pour »., « je me souviens lors d’une EPU sur les otites, l’ORL m’a dit tiens faut le mettre sous cortisone, j’ai dit ah bon et puis j’ai pris cette habitude ».
Il est également mis en évidence l’importance de la bonne coordination et de la transmission des informations entre le généraliste et les spécialistes « la seule
formation continue valable c’est d’avoir des retours sur le devenir du patient ».
Quelques généralistes très méfiants adressent le patient vers les spécialistes pour instaurer la COCD ou en cas d’échec de cette dernière « je ne dépasse pas 4,5 jours
et ensuite si ça ne va pas mieux j’envois le malade au spécialiste qui décide s’il faut maintenir les corticoïdes ou pas »
4. Réalité des recommandations
Les recommandations scientifiques sont citées comme troisième déterminant de prescription de COCD par les médecins, 4 praticiens les classent comme facteur le plus important « en médecine il faut suivre les recommandations, plus tu les suis
moins tu as de pépins », cependant beaucoup de médecins n’hésitent pas à s’en
écarter. Les médecins les plus respectueux des recommandations notent qu’elles tendent à limiter l’emploi de corticoïdes « les référentiels préconisent moins de
corticothérapies », « les recommandations n’aiment pas les AINS ni les corticoïdes »,
« ça a changé quand j’ai commencé on en filait de partout, maintenant on vous dit
qu’il ne faut plus le faire »
Cependant beaucoup de médecins les perçoivent comme non adaptées à la pratique de médecine générale de cabinet « les recommandations elles ne sont pas faites
pour nous », un médecin s’interroge « dans la plupart des recommandations il y a des besoins qui s’avèrent économiques qui n’ont pas lieu d’être », « il faut avoir un cadre, quand le patient arrive qu’il a la tête comme ça, qu’il n’en peut plus les recommandations ça ne fait pas tout » privilégiant l’expérience personnelle surtout
chez les médecins plus expérimentés « ma fille va s’installer avec moi je lui dis de
relativiser, les recommandations c’est bien mais c’est pas toujours adapté, il y a le feeling du médecin », certains reprochent de les appliquer automatiquement et
déplorent une perte du bon sens notamment chez les plus jeunes « votre génération
vous savez beaucoup plus de choses que nous mais savez moins bien les utiliser »,
« il y a une absence totale de réflexion personnelle».
Un médecin perçoit la médecine comme « un artisanat », « les recommandations je
n’en fais pas une loi, ou alors c’est plus la peine d’avoir des individus formés qui signent de leur nom une ordonnance, il faut normaliser toutes les pratiques avec des arborescences décisionnelles, utiliser des algorithmes dans ce cas».
Cette prise de distance met en évidence le problème de l’évolution des recommandations qui dans certains cas peuvent devenir totalement contradictoires avec les précédentes et la difficulté de la remise en cause de certaines habitudes. « les recommandations on voit tout et son contraire » un médecin qualifiant même de « mode », « en médecine c’est même pas que ça change, c’est qu’on te dit le
contraire de ce qu’on te disait il y a 20 ans parfois ça varie de 100%, c’est difficile quand tu as été formé pendant des mois qu’on te lave le cerveau 20 ans après, on peut se dire dans 6 mois tout va à nouveau changer », « on nous apprend à conduire un avion pour conduire un vélo ».
5. Habitudes de prescription
a. Fréquence de prescription
Figure 2 : Nombre de prescriptions de COCD sur les trente derniers jours.
La diversité des représentations personnelles se traduit clairement par une diversité de fréquence des prescriptions, ainsi 15 médecins déclarent avoir prescrit moins de 10 COCD sur les trente derniers jours tandis que 5 pensent en avoir prescrit plus de 30. D’une manière générale les médecins plus d’expérimentés apparaissent comme plus prescripteurs.
12
15
3
2
0 à 10
11 à 30
31 à 60
Plus de 60
Il est intéressant de constater que 2 des 3 médecins déclarant prescrire plus de 60 COCD sur les trente derniers jours se situent dans les quartiers les plus modestes de Marseille. Un des médecins assure en prescrire huit fois par jour environ considérant que « ca dépanne bien chez les patients présentant des contre-indications aux
AINS » et ne pas avoir rencontré d’effets secondaires majeurs « on avait la théorie des infections qui flambaient moi je n’en n’ai jamais vues »
b. Indications de prescription
Les principales indications à la prescription de COCD citées sont les infections ORL « les sinusites », « les angines à caractère hyperalgique » suivies des pathologies rhumatologiques « arthrose sévère ». Les pathologies pneumologiques sont également souvent citées avec des « toux rebelles », « crises d’asthme », « toux
sèches », « pneumopathies ».
Il est également cité des indications plus variées telles que « les allergies à
symptomatologie cutanée», « un syndrome néphrotique », « une rechute de glomérulopathie », « un tophus goutteux très évolué », « les abcès dentaires ».
100% des médecins interrogés considèrent qu’il y a une indication à prescrire une COCD dans une crise d’asthme, 91% dans une exacerbation de BPCO, 74% dans une surdité brusque ou une otite moyenne aiguë, 70% dans une rhinite allergique, 34% dans une polypose naso-sinusienne, 20% dans une sinusite non-hyperalgique et enfin 9% dans une rhinopharyngite ou une diverticulite.
c. Durée de prescription
Si la durée retenue dans ce travail de thèse est de 10 jours, rares sont les médecins allant jusqu’à cette durée. Une grande majorité prescrit sur une durée standard comprise entre 3 et 5 jours pouvant s’allonger en fonction de l’évolution de l’état clinique et de l’appréciation de l’efficacité du traitement, le plus souvent ce sont les indications rhumatologiques qui nécessitent de plus longues durées « les sciatiques
rebelles ». Plusieurs médecins évoquent la nécessité de réévaluer le patient à cinq
« à partir de 5 jours je balance le malade au spécialiste pour avoir son accord » avançant l’argument de la prudence « tu sais la moindre erreur ça fait le tour du
quartier ».
d. Décroissance des doses
La plupart des médecins adoptent une posologie de 1mg/kg d’équivalent prednisone en limitant le plus souvent à 60 mg/j comme posologie maximale. Trois médecins réalisent une décroissance progressive immédiate « je fais 3 jours à 3 comprimés
puis 2 jours à 2 comprimés puis 1 jour un ». Certains la font en fonction de la durée
« sur 3 jours non mais si je prolonge sur 6, 7 jours la oui ». 70% des médecins déclarent ne jamais en faire en courte durée quelle que soit la durée.
e. Modalité d’administration
Si la quasi-totalité des médecins prescrivent en dose unique matinale journalière afin de respecter le cycle circadien physiologique du cortisol, un médecin avoue répartir les prises matin et soir « je prescris une prise de 2 comprimés le matin et 1 le soir, ça
colle plus à la physiologie, c’est ce qu’on faisait il y a quelques décennies, de toute façon si on tousse toute la nuit on ne dort pas et puis l’effet euphorisant c’est uniquement pour les corticothérapies prolongées ».
Concernant les molécules prescrites, seuls deux médecins ont pu citer les corticoïdes de demi-vie biologique courte, la plupart déclarant prescrire la prednisone et la prednisolone « par habitude » et privilégier la bétaméthasone en pédiatrie la jugeant « assez efficace » et appréciant la posologie en gouttes.
f. Règles hygiéno-diététiques
68% des médecins interrogés déclarent recommander systématiquement aux patients les règles hygiéno-diététiques lors d’une prescription de COCD (régime hyposodé et limité en sucre), « c’est le B-A BA », les recommandations portent sur la diminution des aliments salés et sucrés « normalement ça ne risque pas grand-
font en fonction du terrain du patient « si vous et moi on prend de la cortisone
pendant 3 jours ça ne va pas nous changer la vie », « à mon sens ça n’a pas trop d’intérêts, on le fait par acquis de conscience »
B/ Facteurs de prescription liés au patient
1. Etat clinique
a. Contexte infectieux
Un des risques les plus redoutés dans les croyances collectives est la complication d’une infection par une COCD (notamment dans les domaines ORL et pneumologiques). On constate que 60% des médecins interrogés prescrivent systématiquement un antibiotique en association à une COCD dans un contexte infectieux.
Si un certain nombre de médecins ne prescrivent pas d’antibiotique en cas d’infection d’allure virale « si je pense que c’est viral comme dans une rhino-
pharyngite », d’autres excluent de prescrire la COCD en monothérapie mettant en
avant la difficulté de poser un diagnostic et l’incertitude dans la prescription qui en découle « les corticoïdes s’il y a une suspicion d’infection c’est jamais en solo ! On
aura une activité anti-inflammatoire soulageante mais vous risquez d’aggraver les choses », « je n’ai jamais prescrit un seul corticoïde sans antibiotiques », « parfois on ne sait pas si c’est plutôt viral ou bactérien alors dans le doute on prescrit un antibiotique par sécurité ». Là encore on observe une grande diversité des habitudes
de prescription, un médecin avoue ne débuter la corticothérapie que vingt-quatre heures après le début de la prise d’antibiotiques.
Par ailleurs, on constate que peu de médecins ont rencontré durant leur carrière des effets secondaires infectieux suite à une prescription de COCD, certains le justifient par leur grande prudence « je n’ai jamais eu d’infections qui flambent parce que je
suis d’une grande prudence, si j’ai un doute je leur fais une deuxième ordonnance avec un antibiotique en leur disant vous m’appelez demain soir ».
Dans un contexte infectieux la connaissance et la personnalité du patient entre également dans la réflexion « si je connais ses antécédents », « je leur donne
l’ordonnance de corticoïdes et une autre d’antibiotiques à débuter le lendemain au cas ou ». Trois médecins ont justifié utiliser plus fréquemment les COCD y compris
dans des infections virales par le fait que l’assurance maladie « nous demande de
moins en moins antibiothéraper »pour agir le plus rapidement possible afin d’éviter
une surinfection bactérienne et de limiter la prescription d’antibiotiques.
b. Pédiatrie et grossesse
Un grand nombre de praticiens n’hésitent pas à prescrire des corticoïdes en cure courte entre 3 et 5 jours en pédiatrie, « ça marche bien » de plus le conditionnement en goutte est particulièrement apprécié et jugé comme « pratique ».
On note cependant une plus grande réticence à prescrire une COCD chez les femmes enceintes. En effet 72% des médecins interrogés déclarent que la grossesse est un frein à cette prescription. Revient le problème d’absence d’alternatives médicamenteuses dans ce contexte de contre-indication aux AINS « je
réfléchis plus mais quand je ne peux pas faire autrement… ». Sept médecins
déclarent contre-indiquer de façon absolue la corticothérapie chez les femmes enceintes et un médecin déclare en prescrire seulement à partir du troisième mois de grossesse « on est plus tranquille ».
c. Autres freins
Figure 3 : Freins à la prescription de COCD selon les médecins interrogés.
Le diabète de type II apparaît comme le principal frein à la prescription de COCD (88% déclarent être freinés) la plupart des médecins diminuent les doses « je mets
des doses minimes » et deux médecins déclarent contre-indiquer les corticoïdes en
cas de « diabète déséquilibré ». Beaucoup de médecins raisonnent en fonction de l’importance du diabète et de la tolérance d’une éventuelle cure antérieure « un
diabétique sous insuline oui ça me freine mais sous ADO non », « un diabétique sous ADO ça ne me pose pas de problèmes mais sous insuline on évite à 200% » un
médecin donne pour consigne aux infirmiers d’augmenter la surveillance glycémique quotidienne. Pour 5 médecins il n’existe aucun risque sur une courte durée « on ne
va pas décompenser un diabète hein ! ».
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Diabète type II Antécédent UGD Antécédent récent de varicelle AVK Troubles de la personnalité HTA équilibrée Glaucome
oui
non
77% perçoivent un antécédent d’ulcère gastro-duodénal comme un frein à la prescription et bien qu’aucun IPP n’ait d’autorisation de mise sur le marché pour la prévention des ulcères gastro-duodénaux chez les patients traités par anti- inflammatoire stéroïdien 43 % déclarent en prescrire systématiquement un si le patient présente un antécédent d’ulcère. Les corticoïdes apparaissent comme moins iatrogènes que les AINS sur le plan digestif « ça ne m’arrête pas comme un anti-
inflammatoire » toutefois la plupart des médecins n’hésitent pas à associer une
prescription d’IPP uniquement par prévention d’épigastralgies « on ne devrait pas
forcément, mais en pratique certains patients les tolèrent mal ». « j’en ai discuté de cette affaire il y a 30 ans, ils n’ont jamais prouvé que ça filait des ulcères mais vous savez en médecine les croyances sont dures à combattre… »
Là encore les habitudes de prescription sont souvent anciennes « on en a beaucoup
discuter, nous on a été élevés en nous disant qu’il ne fallait pas prescrire de corticoïdes mais en réalité je crois qu’il n’y a pas de contre-indications » soulignant la
difficulté de modifier ses habitudes de prescriptions au cours d’une carrière « on ne
veut pas faire de bêtises ».
Un contexte viral peut également représenter une difficulté à la prescription de COCD « on se méfie s’il y a une virose sous-jacente », « je ne veux pas faire flamber
un truc chez un minot » ainsi 65% des médecins disent être freinés par un
antécédent de récent (moins de 3 mois) de varicelle chez un enfant ainsi que par des infections herpétiques à répétitions chez un patient, un médecin le justifie par son expérience personnelle « mon fils est né asthmatique, il a fait une poussée
herpétique à 22 mois et tout le monde voulait lui balancer de la cortisone, je me suis toujours opposé à ce qu’il en ait même dans des crises un peu chaude, sinon l’herpès flambe ».
60% des médecins interrogés avouent être gênés de prescrire une COCD à un patient traité par AVK cependant pour seulement 3 médecins cela représente une contre-indication « je fais attention », De plus les corticoïdes représentent une bonne alternative aux AINS en terme d’interaction médicamenteuse « je préfère ça que des AINS ». Les troubles de la personnalité représentent un frein pour 40% des
type d’excitabilité « j’en parle avec eux avant d’en prescrire » un médecin reconnaît que « ça peut être un facteur de décompensation temporaire ».
Les patients présentant une hypertension artérielle équilibrée et un glaucome représentent un frein moins important respectivement 27% et 17%, un médecin avoue « je fais surveiller la tension par les infirmiers dès que possible».
Enfin un médecin cite « un éventuel antécédent d’allergie » et un autre « une prise
récente de corticoïdes ». En effet un des médecins soulève le risque de prescrire
trop fréquemment des cures de courtes durées « il faut être vigilant, 5+5+5 jours de
corticoïdes au final ça commence à faire beaucoup, mon logiciel informatique de prescription m’aide à limiter la prescription »
2. Demande du patient et contraintes sociales
Il est intéressant d’observer à Marseille, ville extrêmement diversifiée sur le plan socio-économique que les médecins installés dans les quartiers les plus modestes ont plus souvent recours à la COCD, l’un d’entre eux justifie cela par la recherche d’une efficacité maximale au vu du grand nombre de patients vus « je vois 60
patients par jour je ne peux pas me permettre de les faire systématiquement revenir à 3,4 jours de traitement».
Il apparaît également que dans ces quartiers la demande du patient est plus forte « chez les enfants ça marche bien, d’ailleurs les mamans passent leur temps à m’en
réclamer », « ils veulent tous des corticoïdes ». Toutefois les médecins déclarent
n’être que peu influencés par cette demande au moment de réaliser leurs prescriptions « je ne suis pas gentil, je ne leur fais pas plaisir ».
Si la demande du patient est considérée comme un déterminant de prescription « marginale », « exceptionnelle » les praticiens avouent être confrontés à des contraintes sociales et professionnelles « les écoles et les crèches parfois nous
mettent une certaine pression » nécessitant un traitement rapide, pouvant favoriser
une telle prescription « j’ai eu une fois un chanteur, il devait chanter le lendemain il a
3. Risques d’automédication
Une des craintes soulevées par la COCD est le risque d’automédication. En effet si dans le passé les corticoïdes avaient une mauvaise image dans l’opinion publique « Pompidou a fait des ravages » l’image a tendance à s’améliorer au fil du temps suite à leur efficacité.
Cette question met en avant l’importance du rôle d’explication du traitement par le médecin au patient et des effets encourus en cas de non respect de la prescription « c’est un médicament dangereux je leur fais les 3 pages de contre-indications ils
commencent à s’inquiéter, ils font plus attention », « Même si d’une manière générale je n’y suis pas favorable, la vente des médicaments à l’unité serait utile dans ce cas là » soulève un médecin.