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Représentations et déterminants de prescription de la
corticothérapie orale de courte durée chez les médecins
généralistes marseillais
Hugo Allanic
To cite this version:
Hugo Allanic. Représentations et déterminants de prescription de la corticothérapie orale de courte durée chez les médecins généralistes marseillais. Sciences du Vivant [q-bio]. 2017. �dumas-01877309�
Représentations et déterminants de prescription de la corticothérapie
orale de courte durée chez les médecins généralistes marseillais.
T H È S E
Présentée et publiquement soutenue devant
LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE MARSEILLE
Le 12 Octobre 2017
Par Monsieur Hugo ALLANIC
Né le 7 mai 1988 à Marseille (13)
Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine
D.E.S. de MÉDECINE GÉNÉRALE
Membres du Jury de la Thèse :
Monsieur le Professeur KAPLANSKI Gilles
Président
Monsieur le Professeur DUSSOL Bertrand
Assesseur
Madame le Professeur GUIS Sandrine
Assesseur
Monsieur le Docteur RECORBET Guy
Directeur
AIX-MARSEILLE UNIVERSITE
Président : Yvon BERLAND
FACULTE DE MEDECINE
Doyen : Georges LEONETTI
Vice-Doyen aux Affaires Générales : Patrick DESSI Vice-Doyen aux Professions Paramédicales : Philippe BERBIS
Assesseurs : * aux Etudes : Jean-Michel VITON * à la Recherche : Jean-Louis MEGE
* aux Prospectives Hospitalo-Universitaires : Frédéric COLLART * aux Enseignements Hospitaliers : Patrick VILLANI
* à l’Unité Mixte de Formation Continue en Santé : Fabrice BARLESI
* pour le Secteur Nord : Stéphane BERDAH
* aux centres hospitaliers non universitaire : Jean-Noël ARGENSON
Chargés de mission : * 1er cycle : Jean-Marc DURAND et Marc BARTHET
* 2ème cycle : Marie-Aleth RICHARD
* 3eme cycle DES/DESC : Pierre-Edouard FOURNIER
* Licences-Masters-Doctorat : Pascal ADALIAN * DU-DIU : Véronique VITTON
* Stages Hospitaliers : Franck THUNY
* Sciences Humaines et Sociales : Pierre LE COZ
* Préparation à l’ECN : Aurélie DAUMAS
* Démographie Médicale et Filiarisation : Roland SAMBUC * Relations Internationales : Philippe PAROLA
* Etudiants : Arthur ESQUER
Responsable administratif :
* Déborah ROCCHICCIOLI
Chefs de service : * Communication : Laetitia DELOUIS * Examens : Marie-Thérèse ZAMMIT * Intérieur : Joëlle FAVREGA
* Maintenance : Philippe KOCK * Scolarité : Christine GAUTHIER
DOYENS HONORAIRES
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BLANC Jean-Louis JAQUET Philippe
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1975
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2016
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M. le Professeur SEBAHOUN Gérard 31/08/2017
PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS
AGOSTINI FERRANDES Aubert CHARPIN Denis Surnombre GORINCOUR Guillaume
ALBANESE Jacques CHAUMOITRE Kathia GRANEL/REY Brigitte
ALESSANDRINI Pierre
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ALIMI Yves CHINOT Olivier GRIMAUD Jean-Charles
AMABILE Philippe CHOSSEGROS Cyrille GROB Jean-Jacques
AMBROSI Pierre CLAVERIE Jean-Michel Surnombre GUEDJ Eric
ARGENSON Jean-Noël COLLART Frédéric GUIEU Régis
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ATTARIAN Shahram COURBIERE Blandine GUYE Maxime
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AUQUIER Pascal CUISSET Thomas HABIB Gilbert
AVIERINOS Jean-François CURVALE Georges HARDWIGSEN Jean
AZORIN Jean-Michel DA FONSECA David HARLE Jean-Robert
AZULAY Jean-Philippe DAHAN-ALCARAZ Laetitia HOFFART Louis
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BARTHET Marc D'JOURNO Xavier JOUVE Jean-Luc
BARTOLI Jean-Michel DEHARO Jean-Claude KAPLANSKI Gilles
BARTOLI Michel DELARQUE Alain KARSENTY Gilles
BARTOLIN Robert Surnombre DELPERO Jean-Robert KERBAUL François
BARTOLOMEI Fabrice DENIS Danièle LAFFORGUE Pierre
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BERBIS Philippe DISDIER Patrick LAUGIER René
BERDAH Stéphane DODDOLI Christophe LAUNAY Franck
BERLAND Yvon DRANCOURT Michel LAVIEILLE Jean-Pierre
BERNARD Jean-Paul DUBUS Jean-Christophe LE CORROLLER Thomas
BEROUD Christophe DUFFAUD Florence LE TREUT Yves-Patrice Surnombre
BERTUCCI François DUFOUR Henry LECHEVALLIER Eric
BLAISE Didier DURAND Jean-Marc LEGRE Régis
BLIN Olivier DUSSOL Bertrand LEHUCHER-MICHEL Marie-Pascale
BLONDEL Benjamin ENJALBERT Alain LEONE Marc
BONIN/GUILLAUME Sylvie EUSEBIO Alexandre LEONETTI Georges
BONELLO Laurent FAKHRY Nicolas LEPIDI Hubert
BONNET Jean-Louis FAUGERE Gérard LEVY Nicolas
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BOTTA/FRIDLUND Danielle FENOLLAR Florence MAGNAN Pierre-Edouard
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MARANINCHI Dominique Surnombre
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BREGEON Fabienne FOURNIER Pierre-Edouard MATONTI Frédéric
BRETELLE Florence FRAISSE Alain Disponibilité MEGE Jean-Louis
BROUQUI Philippe FRANCES Yves Surnombre MERROT Thierry
BRUDER Nicolas FRANCESCHI Frédéric
METZLER/GUILLEMAIN Catherine
CARCOPINO-TUSOLI Xavier GARCIA Stéphane MICHEL Gérard
CASANOVA Dominique GARIBOLDI Vlad MICHELET Pierre
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CECCALDI Mathieu GENTILE Stéphanie MOAL Valérie
CHABOT Jean-Michel GERBEAUX Patrick MONCLA Anne
CHAGNAUD Christophe GEROLAMI/SANTANDREA René MORANGE Pierre-Emmanuel
CHAMBOST Hervé GILBERT/ALESSI Marie-Christine MOULIN Guy
CHAMPSAUR Pierre GIORGI Roch MOUTARDIER Vincent
CHANEZ Pascal GIOVANNI Antoine MUNDLER Olivier
CHARAFFE-JAUFFRET
Emmanuelle GIRARD Nadine NAUDIN Jean
CHARREL Rémi GIRAUD/CHABROL Brigitte NICCOLI/SIRE Patricia
CHIARONI Jacques GONCALVES Anthony NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier
NICOLLAS Richard REYNAUD Rachel TAIEB David
OLIVE Daniel RICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth THIRION Xavier
OUAFIK L'Houcine RIDINGS Bernard Surnombre THOMAS Pascal
PAGANELLI Franck ROCHE Pierre-Hugues THUNY Franck
PANUEL Michel ROCH Antoine TRIGLIA Jean-Michel
PAPAZIAN Laurent ROCHWERGER Richard TROPIANO Patrick
PAROLA Philippe ROLL Patrice TSIMARATOS Michel
PARRATTE Sébastien ROSSI Dominique TURRINI Olivier
PAUT Olivier ROSSI Pascal VALERO René
PELISSIER-ALICOT Anne-Laure ROUDIER Jean VEY Norbert
PELLETIER Jean SALAS Sébastien VIDAL Vincent
PETIT Philippe SAMBUC Roland VIENS Patrice
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PIQUET Philippe SCAVARDA Didier VIEHWEGER Heide Elke
PIRRO Nicolas SCHLEINITZ Nicolas VIVIER Eric
POINSO François SEBAG Frédéric XERRI Luc
POUGET Jean Surnombre SEITZ Jean-François
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RAOULT Didier SIELEZNEFF Igor
REGIS Jean SIMON Nicolas
REYNAUD/GAUBERT Martine STEIN Andréas
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ADALIAN Pascal AGHABABIAN Valérie BELIN Pascal CHABANNON Christian CHABRIERE Eric FERON François LE COZ Pierre LEVASSEUR Anthony RANJEVA Jean-Philippe SOBOL Hagay
PROFESSEUR CERTIFIE
BRANDENBURGER Chantal
PRAG
TANTI-HARDOUIN Nicolas
PROFESSEUR ASSOCIE DE MEDECINE GENERALE A MI-TEMPS
FILIPPI Simon
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ALTAVILLA Annagrazia BURKHART Gary
MAITRE DE CONFERENCES DES UNIVERSITE - PRATICIEN HOSPITALIER
ACHARD Vincent FABRE Alexandre MOTTOLA GHIGO Giovanna
ANDRE Nicolas FOUILLOUX Virginie NGUYEN PHONG Karine
ANGELAKIS Emmanouil FRERE Corinne NINOVE Laetitia
ATLAN Catherine GABORIT Bénédicte NOUGAIREDE Antoine
BACCINI Véronique GASTALDI Marguerite OUDIN Claire
BARTHELEMY Pierre GAUDY/MARQUESTE Caroline OVAERT Caroline
BARTOLI Christophe GELSI/BOYER Véronique PAULMYER/LACROIX Odile
BEGE Thierry GIUSIANO Bernard PERRIN Jeanne
BELIARD Sophie GIUSIANO COURCAMBECK Sophie RANQUE Stéphane
BERBIS Julie GOURIET Frédérique REY Marc
BERGE-LEFRANC Jean-Louis GRAILLON Thomas ROBAGLIA/SCHLUPP Andrée
BEYER-BERJOT Laura GREILLIER Laurent ROBERT Philippe
BOUCRAUT Joseph GRISOLI Dominique SABATIER Renaud
BOULAMERY Audrey GUIDON Catherine SARI-MINODIER Irène
BOULLU/CIOCCA Sandrine HAUTIER/KRAHN Aurélie SARLON-BARTOLI Gabrielle
BUFFAT Christophe HRAIECH Sami SAVEANU Alexandru
CALAS/AILLAUD Marie-Françoise JOURDE CHICHE Noémie SECQ Véronique
CAMILLERI Serge KASPI-PEZZOLI Elise SOULA Gérard
CARRON Romain KRAHN Martin TOGA Caroline
CASSAGNE Carole L'OLLIVIER Coralie TOGA Isabelle
CHAUDET Hervé LABIT-BOUVIER Corinne TREBUCHON/DA FONSECA Agnès
COZE Carole LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina TROUSSE Delphine
DADOUN Frédéric (disponibilité) LAGIER Aude VALLI Marc
DALES Jean-Philippe LAGIER Jean-Christophe VELLY Lionel
DAUMAS Aurélie LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude VELY Frédéric
DEGEORGES/VITTE Joëlle LEVY/MOZZICONACCI Annie VION-DURY Jean
DEL VOLGO/GORI Marie-José LOOSVELD Marie ZATTARA/CANNONI Hélène
DELLIAUX Stéphane MANCINI Julien
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DEVEZE Arnaud Disponibilité MASCAUX Céline
DUFOUR Jean-Charles MAUES DE PAULA André
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MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES
(mono-appartenants)
ABU ZAINEH Mohammad DESNUES Benoît STEINBERG Jean-Guillaume
BARBACARU/PERLES T. A. LIMERAT/BOUDOURESQUE Françoise THOLLON Lionel
BERLAND/BENHAIM Caroline MARANINCHI Marie THIRION Sylvie
BERAUD/JUVEN Evelyne (retraite
octobre 2016) MERHEJ/CHAUVEAU Vicky
BOUCAULT/GARROUSTE Françoise MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte
BOYER Sylvie POGGI Marjorie
DEGIOANNI/SALLE Anna RUEL Jérôme
MAITRE DE CONFERENCES DES UNIVERSITES DE MEDECINE
GENERALE
MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES DE MEDECINE GENERALE à MI-TEMPS ADNOT Sébastien BARGIER Jacques BONNET Pierre-André CALVET-MONTREDON Céline GUIDA Pierre JANCZEWSKI Aurélie
MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE à MI-TEMPS REVIS Joana
PROFESSEURS ET MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS PROFESSEURS ASSOCIES, MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES (mono-appartenants)
ANATOMIE 4201 ANTHROPOLOGIE 20
CHAMPSAUR Pierre (PU-PH) ADALIAN Pascal (PR) LE CORROLLER Thomas (PU-PH)
PIRRO Nicolas (PU-PH) DEGIOANNI/SALLE Anna (MCF)
LAGIER Aude (MCU-PH) BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE ; HYGIENE HOSPITALIERE 4501
THOLLON Lionel (MCF) (60ème section) CHARREL Rémi (PU PH) DRANCOURT Michel (PU-PH) FENOLLAR Florence (PU-PH) FOURNIER Pierre-Edouard (PU-PH)
ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 4203 NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier (PU-PH) LA SCOLA Bernard (PU-PH)
CHARAFE/JAUFFRET Emmanuelle (PU-PH) RAOULT Didier (PU-PH) DANIEL Laurent (PU-PH)
FIGARELLA/BRANGER Dominique (PU-PH) ANGELAKIS Emmanouil (MCU-PH) GARCIA Stéphane (PU-PH) GOURIET Frédérique (MCU-PH) XERRI Luc (PU-PH) NOUGAIREDE Antoine (MCU-PH)
NINOVE Laetitia (MCU-PH) DALES Jean-Philippe (MCU-PH)
GIUSIANO COURCAMBECK Sophie (MCU PH) CHABRIERE Eric (PR) (64ème section) LABIT/BOUVIER Corinne (MCU-PH) LEVASSEUR Anthony (PR) (64ème section) MAUES DE PAULA André (MCU-PH) DESNUES Benoit (MCF) ( 65ème section ) SECQ Véronique (MCU-PH) MERHEJ/CHAUVEAU Vicky (MCF) (87ème section)
BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE 4401 ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE ;
MEDECINE URGENCE 4801 BARLIER/SETTI Anne (PU-PH)
ENJALBERT Alain (PU-PH) ALBANESE Jacques (PU-PH) GABERT Jean (PU-PH) AUFFRAY Jean-Pierre (PU-PH) Surnombre GUIEU Régis (PU-PH) BRUDER Nicolas (PU-PH) OUAFIK L'Houcine (PU-PH) KERBAUL François (PU-PH)
LEONE Marc (PU-PH) BUFFAT Christophe (MCU-PH) MARTIN Claude (PU-PH) Surnombre MOTTOLA GHIGO Giovanna (MCU-PH) MICHEL Fabrice (PU-PH) SAVEANU Alexandru (MCU-PH) MICHELET Pierre (PU-PH)
PAUT Olivier (PU-PH)
GUIDON Catherine (MCU-PH) VELLY Lionel (MCU-PH)
ANGLAIS 11 BIOLOGIE CELLULAIRE 4403
BRANDENBURGER Chantal (PRCE) ROLL Patrice (PU-PH)
BURKHART Gary (PAST) GASTALDI Marguerite (MCU-PH) KASPI-PEZZOLI Elise (MCU-PH) LEVY/MOZZICONNACCI Annie (MCU-PH)
BIOLOGIE ET MEDECINE DU DEVELOPPEMENT ROBAGLIA/SCHLUPP Andrée (MCU-PH)
ET DE LA REPRODUCTION ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5405
METZLER/GUILLEMAIN Catherine (PU-PH)
PERRIN Jeanne (MCU-PH)
BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE 4301 CARDIOLOGIE 5102
GUEDJ Eric (PU-PH) AVIERINOS Jean-François (PU-PH) GUYE Maxime (PU-PH) BONELLO Laurent (PU PH) MUNDLER Olivier (PU-PH) BONNET Jean-Louis (PU-PH) TAIEB David (PU-PH) CUISSET Thomas (PU-PH)
DEHARO Jean-Claude (PU-PH) BELIN Pascal (PR) (69ème section) FRAISSE Alain (PU-PH) Disponibilité RANJEVA Jean-Philippe (PR) (69ème section) FRANCESCHI Frédéric (PU-PH)
HABIB Gilbert (PU-PH) CAMMILLERI Serge (MCU-PH) PAGANELLI Franck (PU-PH) VION-DURY Jean (MCU-PH) THUNY Franck (PU-PH)
BARBACARU/PERLES Téodora Adriana (MCF) (69ème section) CHIRURGIE DIGESTIVE 5202
BERDAH Stéphane (PU-PH) HARDWIGSEN Jean (PU-PH)
BIOSTATISTIQUES, INFORMATIQUE MEDICALE LE TREUT Yves-Patrice (PU-PH) Surnombre
ET TECHNOLOGIES DE COMMUNICATION 4604 SASTRE Bernard (PU-PH) Surnombre SIELEZNEFF Igor (PU-PH)
CLAVERIE Jean-Michel (PU-PH) Surnombre
GAUDART Jean (PU-PH) BEYER BERJOT Laura (MCU-PH) GIORGI Roch (PU-PH)
CHAUDET Hervé (MCU-PH) CHIRURGIE GENERALE 5302
DUFOUR Jean-Charles (MCU-PH)
GIUSIANO Bernard (MCU-PH) DELPERO Jean-Robert (PU-PH) MANCINI Julien (MCU-PH) MOUTARDIER Vincent (PU-PH) SOULA Gérard (MCU-PH) SEBAG Frédéric (PU-PH)
TURRINI Olivier (PU-PH) ABU ZAINEH Mohammad (MCF) (5ème section)
CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 5002
ARGENSON Jean-Noël (PU-PH) CHIRURGIE INFANTILE 5402 BLONDEL Benjamin (PU-PH)
CURVALE Georges (PU-PH) ALESSANDRINI Pierre (PU-PH) Surnombre FLECHER Xavier (PU PH) GUYS Jean-Michel (PU-PH)
PARRATTE Sébastien (PU-PH) JOUVE Jean-Luc (PU-PH) ROCHWERGER Richard (PU-PH) LAUNAY Franck (PU-PH) TROPIANO Patrick (PU-PH) MERROT Thierry (PU-PH)
VIEHWEGER Heide Elke (PU-PH)
CANCEROLOGIE ; RADIOTHERAPIE 4702
BERTUCCI François (PU-PH) CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE 5503
CHINOT Olivier (PU-PH)
COWEN Didier (PU-PH) CHOSSEGROS Cyrille (PU-PH) DUFFAUD Florence (PU-PH) GUYOT Laurent (PU-PH) GONCALVES Anthony PU-PH)
HOUVENAEGHEL Gilles (PU-PH)
MARANINCHI Dominique (PU-PH) Surnombre SALAS Sébastien (PU-PH)
VIENS Patrice (PU-PH) SABATIER Renaud (MCU-PH)
CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE 5103 CHIRURGIE PLASTIQUE,
RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE ; BRÛLOLOGIE 5004
COLLART Frédéric (PU-PH)
D'JOURNO Xavier (PU-PH) CASANOVA Dominique (PU-PH) DODDOLI Christophe (PU-PH) LEGRE Régis (PU-PH) GARIBOLDI Vlad (PU-PH)
MACE Loïc (PU-PH) HAUTIER/KRAHN Aurélie (MCU-PH) THOMAS Pascal (PU-PH)
FOUILLOUX Virginie (MCU-PH) GRISOLI Dominique (MCU-PH) TROUSSE Delphine (MCU-PH)
CHIRURGIE VASCULAIRE ; MEDECINE VASCULAIRE 5104
GASTROENTEROLOGIE ; HEPATOLOGIE ; ADDICTOLOGIE 5201
ALIMI Yves (PU-PH)
AMABILE Philippe (PU-PH) BARTHET Marc (PU-PH) BARTOLI Michel (PU-PH) BERNARD Jean-Paul (PU-PH) MAGNAN Pierre-Edouard (PU-PH) BOTTA-FRIDLUND Danielle (PU-PH) PIQUET Philippe (PU-PH) DAHAN-ALCARAZ Laetitia (PU-PH)
GEROLAMI-SANTANDREA René (PU-PH) SARLON BARTOLI Gabrielle (MCU PH) GRIMAUD Jean-Charles (PU-PH)
LAUGIER René (PU-PH)
HISTOLOGIE, EMBRYOLOGIE ET CYTOGENETIQUE 4202 SEITZ Jean-François (PU-PH) VITTON Véronique (PU-PH) GRILLO Jean-Marie (PU-PH) Surnombre
LEPIDI Hubert (PU-PH) ACHARD Vincent (MCU-PH)
GENETIQUE 4704
DERMATOLOGIE - VENEREOLOGIE 5003 BEROUD Christophe (PU-PH) BERBIS Philippe (PU-PH) LEVY Nicolas (PU-PH) GROB Jean-Jacques (PU-PH) MONCLA Anne (PU-PH) RICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth (PU-PH) SARLES/PHILIP Nicole (PU-PH) GAUDY/MARQUESTE Caroline (MCU-PH) KRAHN Martin (MCU-PH)
NGYUEN Karine (MCU-PH) TOGA Caroline (MCU-PH)
ENDOCRINOLOGIE ,DIABETE ET MALADIES METABOLIQUES ; ZATTARA/CANNONI Hélène (MCU-PH) GYNECOLOGIE MEDICALE 5404
BRUE Thierry (PU-PH) CASTINETTI Frédéric (PU-PH) NICCOLI/SIRE Patricia (PU-PH)
GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5403
EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION 4601 AGOSTINI Aubert (PU-PH)
AUQUIER Pascal (PU-PH) BOUBLI Léon (PU-PH) BOYER Laurent (PU-PH) BRETELLE Florence (PU-PH) CHABOT Jean-Michel (PU-PH) CARCOPINO-TUSOLI Xavier (PU-PH) GENTILE Stéphanie (PU-PH) COURBIERE Blandine (PU-PH) SAMBUC Roland (PU-PH) CRAVELLO Ludovic (PU-PH) THIRION Xavier (PU-PH) D'ERCOLE Claude (PU-PH)
BERBIS Julie (MCU-PH)
LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude (MCU-PH)
MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte (MCF)(06ème section) TANTI-HARDOUIN Nicolas (PRAG)
IMMUNOLOGIE 4703 HEMATOLOGIE ; TRANSFUSION 4701
KAPLANSKI Gilles (PU-PH) BLAISE Didier (PU-PH) MEGE Jean-Louis (PU-PH) COSTELLO Régis (PU-PH) OLIVE Daniel (PU-PH) CHIARONI Jacques (PU-PH)
VIVIER Eric (PU-PH) GILBERT/ALESSI Marie-Christine (PU-PH) MORANGE Pierre-Emmanuel (PU-PH) FERON François (PR) (69ème section) VEY Norbert (PU-PH)
BOUCRAUT Joseph (MCU-PH) BACCINI Véronique (MCU-PH)
DEGEORGES/VITTE Joëlle (MCU-PH) CALAS/AILLAUD Marie-Françoise (MCU-PH) DESPLAT/JEGO Sophie (MCU-PH) FRERE Corinne (MCU-PH)
ROBERT Philippe (MCU-PH) GELSI/BOYER Véronique (MCU-PH)
VELY Frédéric (MCU-PH) LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina (MCU-PH)
BERAUD/JUVEN Evelyne (MCF) 65ème section) (retraite octobre 2016)
MEDECINE LEGALE ET DROIT DE LA SANTE 4603
LEONETTI Georges (PU-PH)
PELISSIER/ALICOT Anne-Laure (PU-PH)
MALADIES INFECTIEUSES ; MALADIES TROPICALES 4503 PIERCECCHI/MARTI Marie-Dominique (PU-PH)
BROUQUI Philippe (PU-PH) BARTOLI Christophe (MCU-PH) PAROLA Philippe (PU-PH)
STEIN Andréas (PU-PH) BERLAND/BENHAIM Caroline (MCF) (1ère section)
LAGIER Jean-Christophe (MCU-PH)
MILLION Matthieu (MCU-PH) MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION 4905
MEDECINE INTERNE ; GERIATRIE ET BIOLOGIE DU BENSOUSSAN Laurent (PU-PH)
VIEILLISSEMENT ; MEDECINE GENERALE ; ADDICTOLOGIE 5301 DELARQUE Alain (PU-PH)
BONIN/GUILLAUME Sylvie (PU-PH) VITON Jean-Michel (PU-PH) DISDIER Patrick (PU-PH)
DURAND Jean-Marc (PU-PH)
FRANCES Yves (PU-PH) Surnombre MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL 4602
GRANEL/REY Brigitte (PU-PH)
HARLE Jean-Robert (PU-PH) BOTTA Alain (PU-PH) Surnombre
ROSSI Pascal (PU-PH) LEHUCHER/MICHEL Marie-Pascale (PU-PH) SCHLEINITZ Nicolas (PU-PH
SERRATRICE Jacques (PU-PH) disponibilité BERGE-LEFRANC Jean-Louis (MCU-PH) SARI/MINODIER Irène (MCU-PH) EBBO Mikael (MCU-PH)
GENTILE Gaëtan (MCF Méd. Gén. Temps plein) NEPHROLOGIE 5203
FILIPPI Simon (PR associé Méd. Gén. à mi-temps) BERLAND Yvon (PU-PH) BRUNET Philippe (PU-PH) ADNOT Sébastien (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) BURTEY Stépahne (PU-PH) BARGIER Jacques (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps) DUSSOL Bertrand (PU-PH) BONNET Pierre-André (MCF associé Méd. Gén à mi-temps) MOAL Valérie (PU-PH) CALVET-MONTREDON Céline (MCF associé Méd. Gén. à temps plein)
GUIDA Pierre (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) JOURDE CHICHE Noémie (MCU PH)
NUTRITION 4404 NEUROCHIRURGIE 4902
DARMON Patrice (PU-PH) DUFOUR Henry (PU-PH) RACCAH Denis (PU-PH) FUENTES Stéphane (PU-PH) VALERO René (PU-PH) REGIS Jean (PU-PH)
ROCHE Pierre-Hugues (PU-PH) SCAVARDA Didier (PU-PH) ATLAN Catherine (MCU-PH)
BELIARD Sophie (MCU-PH) CARRON Romain (MCU PH) GRAILLON Thomas (MCU PH) MARANINCHI Marie (MCF) (66ème section)
NEUROLOGIE 4901 ONCOLOGIE 65 (BIOLOGIE CELLULAIRE)
ATTARIAN Sharham (PU PH) CHABANNON Christian (PR) (66ème section) AUDOIN Bertrand (PU-PH) SOBOL Hagay (PR) (65ème section) AZULAY Jean-Philippe (PU-PH)
CECCALDI Mathieu (PU-PH) EUSEBIO Alexandre (PU-PH)
OPHTALMOLOGIE 5502 FELICIAN Olivier (PU-PH) PELLETIER Jean (PU-PH) DENIS Danièle (PU-PH) POUGET Jean (PU-PH) Surnombre HOFFART Louis (PU-PH)
MATONTI Frédéric (PU-PH)
RIDINGS Bernard (PU-PH) Surnombre PEDOPSYCHIATRIE; ADDICTOLOGIE 4904
DA FONSECA David (PU-PH)
POINSO François (PU-PH)
OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE 5501
PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE -
DESSI Patrick (PU-PH) PHARMACOLOGIE CLINIQUE; ADDICTOLOGIE 4803
FAKHRY Nicolas (PU-PH)
GIOVANNI Antoine (PU-PH) BLIN Olivier (PU-PH) LAVIEILLE Jean-Pierre (PU-PH) FAUGERE Gérard (PU-PH) NICOLLAS Richard (PU-PH) MICALLEF/ROLL Joëlle (PU-PH) TRIGLIA Jean-Michel (PU-PH) SIMON Nicolas (PU-PH)
DEVEZE Arnaud (MCU-PH) Disponibilité BOULAMERY Audrey (MCU-PH) VALLI Marc (MCU-PH) REVIS Joana (MAST) (Orthophonie) (7ème Section)
ROMAN Stéphane (Professeur associé des universités mi-temps)
PHILOSPHIE 17 PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE 4502
LE COZ Pierre (PR) (17ème section) DESSEIN Alain (PU-PH)
PIARROUX Renaud (PU-PH) ALTAVILLA Annagrazia (PR Associé à mi-temps)
CASSAGNE Carole (MCU-PH) L’OLLIVIER Coralie (MCU-PH) MARY Charles (MCU-PH) RANQUE Stéphane (MCU-PH) TOGA Isabelle (MCU-PH)
PEDIATRIE 5401 PHYSIOLOGIE 4402
CHAMBOST Hervé (PU-PH) BARTOLOMEI Fabrice (PU-PH) DUBUS Jean-Christophe (PU-PH) BREGEON Fabienne (PU-PH) GIRAUD/CHABROL Brigitte (PU-PH) CHAUVEL Patrick (PU-PH) Surnombre MICHEL Gérard (PU-PH) JOLIVET/BADIER Monique (PU-PH) MILH Mathieu (PU-PH) MEYER/DUTOUR Anne (PU-PH) REYNAUD Rachel (PU-PH)
COZE Carole (MCU-PH) DELLIAUX Stéphane (MCU-PH) FABRE Alexandre (MCU-PH) GABORIT Bénédicte (MCU-PH) OUDIN Claire (MCU-PH) REY Marc (MCU-PH)
OVAERT Caroline (MCU-PH) TREBUCHON/DA FONSECA Agnès (MCU-PH)
PSYCHIATRIE D'ADULTES ; ADDICTOLOGIE 4903 LIMERAT/BOUDOURESQUE Françoise (MCF) (40ème section) RUEL Jérôme (MCF) (69ème section)
AZORIN Jean-Michel (PU-PH) STEINBERG Jean-Guillaume (MCF) (66ème section) BAILLY Daniel (PU-PH) THIRION Sylvie (MCF) (66ème section)
LANCON Christophe (PU-PH) NAUDIN Jean (PU-PH)
PSYCHOLOGIE - PSYCHOLOGIE CLINIQUE, PCYCHOLOGIE SOCIALE 16
PNEUMOLOGIE; ADDICTOLOGIE 5101
AGHABABIAN Valérie (PR)
ASTOUL Philippe (PU-PH)
RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE 4302 BARLESI Fabrice (PU-PH)
CHANEZ Pascal (PU-PH)
BARTOLI Jean-Michel (PU-PH) CHARPIN Denis (PU-PH) Surnombre CHAGNAUD Christophe (PU-PH) REYNAUD/GAUBERT Martine (PU-PH) CHAUMOITRE Kathia (PU-PH)
GIRARD Nadine (PU-PH) GREILLIER Laurent (MCU PH) GORINCOUR Guillaume (PU-PH) MASCAUX Céline (MCU-PH) JACQUIER Alexis (PU-PH)
MOULIN Guy (PU-PH) TOMASINI Pascale (Maitre de conférences associé des universités) PANUEL Michel (PU-PH)
PETIT Philippe (PU-PH) VIDAL Vincent (PU-PH)
THERAPEUTIQUE; MEDECINE D'URGENCE; ADDICTOLOGIE 4804
REANIMATION MEDICALE ; MEDECINE URGENCE 4802 AMBROSI Pierre (PU-PH)
BARTOLIN Robert (PU-PH) Surnombre GAINNIER Marc (PU-PH) VILLANI Patrick (PU-PH)
GERBEAUX Patrick (PU-PH)
PAPAZIAN Laurent (PU-PH) DAUMAS Aurélie (MCU-PH) ROCH Antoine (PU-PH)
HRAIECH Sami (MCU-PH) UROLOGIE 5204
RHUMATOLOGIE 5001 BASTIDE Cyrille (PU-PH) KARSENTY Gilles (PU-PH) GUIS Sandrine (PU-PH) LECHEVALLIER Eric (PU-PH) LAFFORGUE Pierre (PU-PH) ROSSI Dominique (PU-PH) PHAM Thao (PU-PH)
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Gilles Kaplanski, qui me fait l’honneur d’accepter de
présider le jury de ma thèse. J’espère être à la hauteur de vos attentes. Recevez ici tout ma profonde et respectueuse reconnaissance.
A Monsieur le Professeur Bertrand Dussol, qui me fait l’honneur d’accepter d’être
membre de mon jury et de juger mon travail. Veuillez trouver ici le témoignage de ma gratitude et de mon profond respect.
A Madame le Professeur Sandrine Guis, qui me fait l’honneur d’accepter de
participer à mon jury et de juger mon travail. Veuillez trouver ici l’expression de ma profonde estime.
A Monsieur le Docteur Guy Recorbet, pour m’avoir fait l’honneur d’avoir dirigé ma
thèse et de m’avoir accompagné dans cette importante de mes études.
A mes parents que j’aime, qui m’ont toujours soutenu dans mes études, dans ma
vie tout simplement, y compris dans les moments les moins agréables et qui m’ont permis d’arriver jusqu’ici.
A ma petite sœur que j’aime également, qui passera la sienne prochainement. Aux amis, à commencer par le carré magique avec qui j’ai débuté cette aventure
« médecine » il y a maintenant une dizaine d’année qui nous aura amené des
shooters de la Via Notte au sommet du Piton des Neiges en passant par « ze cage » à Barcelone: Alex, Guillaume, Thibault.
Mais aussi à Igor et ses LED dans le lave-vaisselle, à Bonaf , pablo, marco, adri, laurène, sophia, tate, à Thomas et nos squash/Tennis.
Au schlosser-club ainsi qu’au Monté-Christo.
A Christophe et Laura et ces nombreuses soirées aux Glam.
A la génération 88 de Lacordaire : djé le pichichi, Ru, Jc, romain, Jb….
Aux différentes personnes rencontrées durant mon internat à La Seyne-sur-Mer,
Avignon, La Conception, Allauch et à l’équipe des urgences de La Ciotat (même si le niveau footballistique de certains laissait à désirer, coucou Seb !).
A l’ensemble des médecins m’ayant accordé de leur temps pour la réalisation de
ce travail.
A toutes les personnes présentes durant cette soutenance et au pot qui s’en
suit.
TABLE DES MATIERES
TABLE DES MATIERES………1
TABLE DES ILLUSTRATIONS……….4
ABREVIATIONS………..5
INTRODUCTION……….7
DONNEES EXISTANTES………..8 I- Historique de la corticothérapie………...8
II- Concept de représentation………..9
A/ Approche initiale………..9
B/ Apport de la psychologie………9
C/ Sens du concept………...10
1. Le concept comme produit………...10
2. Le concept comme processus……….10
D/ Types de représentation………..10
1. Les représentations individuelles………10 2. Les représentations collectives………...11 3. Les représentations sociales………...11 III- Déterminants de la prescription médicamenteuse en médecine générale…..11
IV- Représentation de la COCD chez les patients………13
V- Pharmacologie………14
A/ Structure des corticoïdes……….14 B/ Mécanisme d’action………..15
C/ Pharmacocinétique………...15
D/ Pharmacodynamique………...16
E/ Relation concentration-effet………17
VI- Prescription en cure courte………..18
A/ Indications………..18
B/Interactions………...20
C/ Contre-indications……….22
1. Pédiatrie………..22
2. Grossesse………...23
3. Allaitement………..24
E/ Risques………..24
VII- Place de la COCD………...27
A/ORL………..27 1. Polypose naso-sinusienne………...27 2. Sinusite aigue……….27 3. Rhinopharyngite……….28 4. Angine…..………29 5. Otites………30 6. Laryngite.……….32 B/Rhumatologie….………..………..33 1. Capsulite de l’épaule………33 2. Lombo-radiculalgie par hernie discale………..33 C/Pneumologie………..33 1. Crise d’asthme………..33 2. Broncho-pneumopathie obstructive chronique………34 a. Traitement de fond……….34 b. Exacerbation………...35 D/Digestif..………..………..36 E/Dermatologie………..………..37 H/Néphrologie………..………...….37 G/Autres indications…..………....………..38
1. Paralysie faciale a frigore……….38 2. Prévention de l’algie post-zostérienne………...38
MATERIEL ET METHODE………..39
RESULTATS………..41
I-Représentations……….…..41 A/ Diversité des représentations et des habitudes de prescription………41
B/ Effets recherchés………..42
C/ Effets indésirables craints et rencontrés………...43 D/ Evolution de la représentation au cours de la carrière………...44 E/ Auto-évaluation et formation continue………...44
II- Déterminants de prescription………46 A/ Facteurs de prescription liés au praticien……….46
1. Expérience professionnelle………..46 2. Absences d’alternatives………46 3. Pratique des spécialistes………..47
4. Réalité des recommandations……….48
5. Habitudes de prescription……….49 a) Fréquence de prescription………49 b) Indications de prescription………...50 c) Durée de prescription………50 d) Décroissance de doses………51 e) Modalités d’administration………51 f) Règles hygiéno-diététiques………...51 B/Facteurs de prescription liés au patient………..52
1. Etat clinique………52
a) Contexte infectieux………52
b) Pédiatrie et grossesse………..53
c) Autres freins………54
2. Demande du patient et contrainte sociale……….56
3. Risque automédication………...57
DISCUSSION……….58
I- Discussion de la méthode………58
A/ Biais de sélection de l’échantillon………..58 B/ Biais liés au recueil...………...58 C/ Validité interne et pertinence………..59 II-Discussion des résultats………...60 A/ Représentation et déterminants de prescription liés aux médecins……….60 B/ Déterminants de prescription liés au patient et à l’environnement………..63
CONCLUSION………...65
BIBLIOGRAPHIE………...67
TABLE DES ILLUSTRATIONS
Figure 1 : Age des médecins interrogés.
Figure 2 : Nombre de prescriptions de COCD sur les trente derniers jours. Figure 3 : Freins à la prescription de COCD selon les médecins interrogés.
ABREVIATIONS
ADO : antidiabétiques oraux
AFSSAPS : agence française de sécurité sanitaire des produits de santé AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien
AMM : autorisation de mise sur le marché AVK : anti-vitamine K
BPCO : bronchopneumopathie obstructive réversible CMH : complexe majeur d’histocompatibilité
COCD : corticothérapie orale de courte durée
CRAT : centre de référence sur les agents tératogènes
DREES : Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques DPC : développement professionnel continu
EBV : Epstein-Barr virus
EPU : enseignement post- universitaire EVA : échelle visuelle analogique FMC : formation médicale continue HAS : haute autorité de santé HTA : hypertension artérielle IC : intervalle de confiance IL : interleukine
IPP : inhibiteur de la pompe à protons IRM : imagerie à résonnance magnétique IV : intra veineuse
MG : médecin généraliste
MICI : maladie inflammatoire chronique de l’intestin NACO : nouveaux anticoagulants oraux
OMA : otite moyenne aiguë ORL : oto-rhino-laryngologie OSM : otite séro-muqueuse
PACA : Provence-Alpes-Côte d’Azur PNS : polypose naso-sinusienne RCH : rectocolite hémorragique
SPILF : société de pathologie infectieuse de langue française TNF : tumor nécrosis factor
UGD : ulcère gastro-duodénal
INTRODUCTION
La corticothérapie orale de courte durée (COCD) est une pratique répandue concernant différents domaines médicaux (rhumatologie, ORL, infectieux…) dont l’intérêt est fortement débattu. Elle possède des indications clairement établies mais également des utilisations plus floues (1) et si les recommandations ont évolué au fil des années, rares sont les données sur les situations aboutissant à une telle prescription.
Selon une étude rétrospective réalisée à partir de données de l’observatoire de la médecine générale recueillies entre 1997 et 2003, les corticoïdes représentaient 1,65% des prescriptions, dont 85% en courte durée (2). Cette étude avait mis en évidence une discordance entre les prescriptions des médecins généralistes (MG) et les recommandations, posant la question sur le manque de formation des MG et sur la validité externe des recommandations pas toujours adaptées à la pratique ambulatoire.
L’objectif de cette thèse est de faire préciser les représentations de la COCD chez les médecins généralistes marseillais et d’analyser les déterminants conduisant à sa prescription pouvant expliquer cette non observance des référentiels.
En préambule, nous allons tout d’abord retracer un bref historique de la corticothérapie orale, préciser le concept de représentation ainsi que les données pharmacologiques, ses indications et contre-indications.
DONNEES EXISTANTES
I- Historique de la corticothérapie
C’est à Bartolomeo Eustachio, vers 1560, que l’on doit la découverte anatomique des glandes surrénales, cependant leur importance ne fut comprise qu’au milieu du dix-neuvième siècle par Thomas Addison décrivant une maladie induite par la lésion de ces glandes, se traduisant par une asthénie associée à une hyperpigmentation cutanée.
En 1896, Wiliam Osler montra que la maladie d’Addison peut être traitée par la prise d’extraits de glandes surrénales animales (3).
Dans les années 1930, Tadeus Reichstein arriva à extraire plus de 20 dérivés hormonaux biologiquement actifs à partir de 20 000 glandes animales et synthétisa la désoxycorticostérone constituant le premier traitement moderne de la maladie d’Addison (4).
Durant cette décennie des essais thérapeutiques furent menés pour synthétiser la cortisone et traiter l’insuffisance surrénalienne se révélant sans succès et en 1935 Kendall arriva à isoler cette molécule.
En Septembre 1948, un essai clinique mené par Edward Kendall et Philip S.Hench utilisant de la cortisone de synthèse sur une jeune femme atteinte de polyarthrite rhumatoïde permit une régression spectaculaire des symptômes en trois jours (5), ces résultats seront confirmés dans la foulée par une étude portant sur treize malades recevant de la cortisone pendant six mois et aboutissant à des résultats remarquables. La popularité de la corticothérapie explose au début des années 1950 et T.Reichstein, Kendall et P.S Hench obtiendront le prix Nobel de physiologie et de médecine en 1950 pour l’ensemble de leurs travaux.
Dans une revue thérapeutique de 1951, Randall Sprague décrivit les effets multifonctionnels de la corticothérapie (6) son rôle hyperglycémiant, diabétogène, anti-inflammatoire, antiallergique et ralentisseur de la cicatrisation notamment.
Les progrès de la chimie organique permirent d’accroître le spectre des molécules efficaces en modifiant le nombre d’atomes de carbone. En effet le cortisol et l’hydrocortisone produits par le cortex surrénalien sont composés de 21 atomes de carbone, la déshydrogénisation de la cortisone permit de créer la prednisone possédant une activité glucocorticoïde quatre fois plus importante.
En 1954, Fried isola la Fludrocortisone par halogénisation de la cortisone permettant de créer une molécule aux propriétés anti-inflammatoires dix fois plus puissantes que cette dernière (7).
II- Concept de représentation
A/ Approche initiale
C’est à la fin du dix-neuvième siècle qu’Emile Durkheim (1858-1917) fut le premier à évoquer la notion de représentation, qu’il distingua en représentation individuelle et collective. Il la définit comme « une vaste classe de formes mentales (sciences,
religions, mythes, espace, temps), d’opinions et de savoirs sans distinction. La notion est équivalente à celle d’idée ou de système, ses caractères cognitifs n’étant pas spécifiés ». Il utilise ce concept pour analyser différents domaines sociaux en
émettant l’hypothèse « que l’on pourrait expliquer les phénomènes à partir des
représentations et des actions qu’elles autorisent » (8). B/ Apport de la psychologie
La notion de représentation va être précisée et conceptualisée, en France, par la psychologie sociale, suite aux recherches de Serge Moscovici la définissant comme « un concept fondamental et transdisciplinaire permettant d’«étudier les
C/ Sens du concept
1. Le concept comme produit
Pour S. Moscovici les représentations sont un produit de l’esprit humain aboutissant à la création d’une interface symbolique entre l’individu et son environnement lui permettant de régler sa conduite. Selon lui, «par les représentations, la personne se
donne des modèles explicatifs, des codes qui autorisent chacun à trouver un sens et à donner une signification au monde qui l’entoure ».
2. Le concept comme processus
Si les représentations sont un produit complexe, elles constituent également un système d’interprétation permettant à l’individu d’interagir avec son environnement. Ainsi D. Jodelet explique : «On reconnaît généralement que les représentations
sociales, en tant que systèmes d’interprétation régissant notre relation au monde et aux autres, orientent et organisent les conduites et les communications sociales. De même interviennent-elles dans des processus aussi variés que la diffusion et l’assimilation des connaissances, le développement individuel et collectif, la définition des identités personnelles et sociales, l’expression des groupes et les transformations sociales » (10). Ceci permet donc à un individu de réaménager la
réalité en fonction de ses désirs afin de conserver son équilibre psychique.
D/ Types de représentation
1. Les représentations individuelles
Elles désignent les représentations que l’individu se construit par l’interaction avec son environnement. Durkheim insiste sur leur variabilité, considérant que les représentations collectives prévalent.
2. Les représentations collectives
C’est le premier type de représentation à avoir intéressé la sociologie, elle permet de définir les modes de pensées de chaque individu pouvant expliquer les comportements au sein d’un groupe.
3. Les représentations sociales
Notion plus récente, développée par les travaux de S.Moscovici étudiant leur dynamique et leur évolution, intégrant à la fois des aspects individuels et collectifs, agissant comme interactions entre individus et/ou groupes.
III- Déterminants de la prescription médicamenteuse en médecine
générale
Le médicament possède à la fois un rôle central et symbolique dans la relation médecin-malade, tant du côté du soignant que du soigné (11).
La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) du ministère de la santé a réalisé une étude en 2002 auprès de 922 généralistes sur la prescription médicamenteuse (12), révélant que 78% des consultations aboutissaient à une prescription médicamenteuse, comprenant en moyenne 3,7 médicaments.
Aussi, selon une enquête IPSOS (13), la consommation de médicaments est plus importante en France que dans les autres pays d’Europe occidentale (1,9 médicament pris dans les 7 derniers jours contre 1,6 en Allemagne, 1,4 en Espagne, 1,3 aux Pays-Bas).
Dans une étude observationnelle datant de 2009 reposant sur 30 médecins généralistes (14), Anne Vega isola plusieurs concepts de la prescription médicamenteuse en médecine générale. Tout d’abord, elle mit en évidence une forte représentation optimiste du médicament chez les médecins, avec une tendance à
sous-estimer les effets secondaires ou à banaliser les plaintes des patients « c’est
toujours comme ça avec ceux qui lisent trop les notices », « ce patient-là moi je me demande s’il n’est pas quand même à la limite d’une pathologie plus psychiatrique».
Elle mit également en évidence une méconnaissance vis à vis des stratégies commerciales des firmes pharmaceutiques et une méconnaissance des notions de SMR et ASMR (service médical rendu et amélioration du service médical rendu).
L’industrie apparut comme un déterminant important de prescription, agissant à différents niveaux, comme les titres de presse médicale, les formations médicales organisées directement par les industries, agissant par l’intermédiaire d’universitaires ou de leaders d’opinion. Selon une analyse menée en 2002 par Choudhry NK sur 44 recommandations européennes ou américaines, 81% des participants en moyenne avaient des liens avec l’industrie pharmaceutique.
La notion de sensibilité culturelle fut également abordée, illustrée par des médecins prescrivant 3 à 6 médicaments pour des épidémies bénignes saisonnières afin de réduire rapidement les symptômes présents mais aussi de prévenir de potentielles complications pouvant aboutir parfois à des prescriptions d’antibiotiques dans les rhino-pharyngites par exemple.
Une étude transversale observationnelle conduite sur 574 sujets a étudié les déterminants de prescriptions d’antibiotiques en médecine générale (15), concluant que les principaux déterminants étaient cliniques (mauvaise tolérance des symptômes) ainsi que ceux liés aux caractéristiques du patient et notamment à son niveau socioéconomique, ainsi l’étude montrait que les personnes les plus modestes étaient plus souvent traitées par antibiotiques. Enfin l’étude rapportait que certains praticiens étaient influencés par la demande des patients et les auteurs affirmaient que si les recommandations étaient connues des médecins, les définitions sémiologiques étaient variables selon les praticiens.
Outre la demande du patient, la perception par le médecin des attentes du patient peut modifier les prescriptions médicamenteuses. En effet les attentes des patients sont souvent peu explicites et une appréciation subjective du médecin sans consulter
le patient peut aboutir à l’effet inverse consistant à la réalisation d’une prescription non justifiée. Ainsi plusieurs études montrent que souvent le médecin croit percevoir une attente du patient pour une prescription alors que ce n’est en réalité pas le cas (16).
La prescription est également influencée par les facteurs liés aux patients, ainsi dans une étude transversale multicentrique française, recueillant les données de consultations de médecine générale entre Décembre 2011 et Avril 2012 plusieurs facteurs liés au patient sont associés à une augmentation de la prescription médicamenteuse comme le sexe féminin, l’âge inférieur à 15 ans ou supérieur à 60 ans et la présence d’une affection de longue durée (17).
IV- Représentation de la COCD chez les patients
Les attentes et les demandes des patients font parties des déterminants de prescription, il semble donc intéressant de connaître la représentation des patients sur la corticothérapie.
C’est ce qu’a tenté de préciser dans sa thèse Aude Repessé (18) à l’aide de focus groups. Il en résultait une représentation péjorative, construite sur des connaissances limitées et sur la crainte d’effets secondaires pourtant mal connus, reposant essentiellement sur l’expérience personnelle des patients ou le souvenir de l’entourage. Il est également apparu que la représentation de la COCD était biaisée par celle de la corticothérapie de longue durée.
Cependant, malgré la peur de son utilisation, les corticoïdes étaient perçus comme un traitement efficace et utile par les participants et l’auteur mit en évidence un manque de connaissances des patients, confondant antalgiques, anti-inflammatoires et corticoïdes.
Cette représentation collective était confortée par le manque d’informations fait au patient, alimentant certaines croyances entretenues par différentes sources d’informations de fiabilité variable (télévision, internet, entourage…).
Cette étude mit en évidence le rôle primordial de la relation médecin-malade et de l’information délivrée au patient. Ainsi l’auteur conclut que l’observance était dépendante de la confiance faite au médecin traitant ainsi qu’un désir d’information plus poussée sur les potentiels effets secondaires de la part des patients « Le
généraliste, c’est mieux que la notice ! ».
V- Pharmacologie (19)
Il existe trois classes de stéroïdes, les minéralocorticoïdes (aldostérone) ayant pour fonction la rétention de sodium, les androgènes (testostérone) et les glucocorticoïdes (cortisol), ces derniers sont utilisés en thérapeutique pour leurs propriétés anti-inflammatoire, antiallergique et immunosuppressive.
La synthèse de glucocorticoïdes a permis l’obtention de molécules à l’effet anti-inflammatoire plus puissant et à action minéralocorticoïde réduite.
A/ Structure des corticoïdes
L’ensemble des glucocorticoïdes a une structure commune de base, le 10,13-diméthylcyclopentanoperhydrophénantrène ou 5-béta-pregnane sur laquelle s’ajoutent des motifs structuraux responsables de l’activité biologique des différents glucocorticoïdes. La prednisolone, considérée comme le glucocorticoïdes de référence possède une structure très proche de celle de l’hormone naturelle car seule une double jonction sur la liaison entre les carbones 1 et 2 les différencie lui conférant un effet anti-inflammatoire plus important (x4) et une diminution de l’effet minéralocorticoïde (x0.8).
L’adjonction d’un fluor en position 9 renforce l’effet anti-inflammatoire et diminue l’effet de rétention sodique lorsqu’elle est associée à d’autres modifications (ex :dexaméthasone) mais renforce l’effet minéralocorticoïde lorsqu’elle est isolée. Enfin la substitution d’un groupe méthyl ou hydroxyle en position 16 supprime pratiquement cette activité minéralocorticoide.
B/ Mécanisme d’action
Seule la fraction libre du corticoïde (entre 10% et 20%) est responsable de l’activité pharmacologique. Pour cela, elle traverse la membrane cellulaire par diffusion passive et se lie à un récepteur intra-cytoplasmique (ubiquitaire mais en densité variable selon le type de cellules) permettant l’activation de ce dernier et la translocation intranucléaire du complexe ligand-récepteur.
A l’intérieur du noyau le complexe interagit avec l’ADN aboutissant à une activation ou une inhibition de la transcription selon le gène cible permettant une augmentation de la synthèse de protéines anti-inflammatoires (lipocortine 1, interleukine 10, IkB) et une diminution de la synthèse de protéines pro-inflammatoires (interleukine 6, TNF alpha).
C/ Pharmacocinétique
Chez le sujet sain, la prednisone dans les prises orales, est absorbée au niveau du jéjunum haut à 80% puis transformée dans le foie en prednisolone, métoblite biologiquement actif, par 11 béta-hydroxylation. Cependant la prednisolone est moins bien absorbée (17,4% vs 85,5% pour la prednisone) (20) lui conférant une moins bonne biodisponibilité, ainsi certaines études cliniques font état d’une plus grande efficacité clinique de la prednisone.
Dans le plasma les glucocorticoïdes sont majoritairement sous forme liée (90% pour prednisone et prednisolone et 77% pour la méthylprednisolone) à deux protéines de transport : l’albumine et la transcortine (ou cortisol binding protein –CBG-), cette dernière possède une forte affinité pour l’hormone mais une faible capacité de liaison à l’inverse de l’albumine, aboutissant à une cinétique de liaison non linéaire dose-dépendante (21). Ainsi, pour une faible concentration plasmatique de prednisolone (10-30 ng/ml) la liaison est de 84% tandis que pour une forte concentration (400 nm/ml) elle est de 60%.
L’ensemble des voies métaboliques des différents glucocorticoÏdes ne sont pas toutes connues et certaines comme la 6-béta hydroxylation (rôle dans le métabolisme de la methylprednisolone) sont dépendantes du cytochrome P4503A4 et potentiellement influencées par l’administration d’inducteurs ou d’inhibiteurs enzymatiques.
Deux enzymes hépatiques semblent être responsables de l’élimination de la prednisolone : la 11-bétahydroxystéroïde déshydrogénase et la 20 cétostéroïde réductase. Les glucocorticoides sont éliminés essentiellement par voie urinaire.
Concernant les variations physiologiques de la pharmacocinétique, les glucocorticoïdes naturels suivent un rythme circadien de sécrétion de grande amplitude avec un pic entre 6 et 9h du matin et un minimum vers minuit, la transcortine possède également un rythme circadien de sa capacité de liaison plus élevé le jour avec un maximum à midi conférant une plus grande efficacité.
L’insuffisance rénale et hépatique augmentent la concentration plasmatique des corticoïdes et l’hypo-albuminémie entraîne une augmentation de la fraction libre responsable d’une augmentation des effets indésirables. L’alimentation ne modifie pas la biodisponibilité mais déplace la courbe des concentrations plasmatiques au cours du temps d’environ deux heures.
Par ailleurs, on observe une diminution de la demi-vie plasmatique de la prednisolone chez les enfants (22) et une augmentation des concentrations plasmatiques chez les plus de 65 ans.
D/ Pharmacodynamique
Les corticoïdes possèdent quatre effets essentiels :
- Anti-inflammatoire : l’inflammation met en jeu deux types de médiateurs : les médiateurs lipidiques (prostaglandine et leucotriènes) et les médiateurs protéiques (interleukines). Les composés lipidiques ont pour précurseur commun l’acide arachidonique libérée sous l’action de la phospholipase A2. La transformation de
l’acide archidonique en protaglandine est quant à elle réalisée par la cyclo-oxygénase. Les corticoïdes inhibent la phospholipase A2 et la cyclo-oxygénase et par conséquent la synthèse des prostaglandines et des leucotriènes, à la différence des anti-inflammatoires non stéroïdiens inhibant uniquement la cyclo-oxygénase expliquant leur moindre efficacité. Parallèlement, les corticoïdes inhibent la production de cytokines pro-inflammatoires (IL1, IL6, IL8, TNF alpha) et l’expression de molécules d’adhésion aboutissant à une diminution de l’afflux de granulocytes et de macrophages sur le site inflammatoire et à une diminution de la migration trans-endothéliale des cellules phagocytaires.
- Antiallergique : par diminution de la production de polynucléaires éosinophiles et l’inhibition des médiateurs de l’allergie par les polynucléaires basophiles et les mastocytes.
- Immunosuppresseur : par diminution de l’antigénicité des protéines (diminution de l’expression des molécules du CMH II) et l’inhibition de la production d’interleukine 2 intervenant dans la prolifération lymphocytaire.
- Pro-apoptotique: par induction de gènes de mort cellulaire ou de répression de facteurs indispensables à la vie cellulaire.
E/ Relation concentration-effet
Chez les sujets sains, il semble y avoir une corrélation entre la dose administrée et certains effets biologiques comme l’élévation des leucocytes, la diminution des lymphocytes et des basophiles circulants.
En pathologie, les effets thérapeutiques des corticoïdes ne sont pas clairement liés aux paramètres pharmacocinétiques ni aux concentrations plasmatiques du médicament. Cependant on a démontré qu’une diminution de leur clairance métabolique est corrélée à la survenue de certains effets secondaires dont le syndrome de Cushing.
VI- Prescription en cure courte (23)
A/ Indications
- Collagénoses-connectivites: poussées évolutives de maladies systémiques, notamment: lupus érythémateux disséminé, vascularite, polymyosite, sarcoïdose viscérale.
- Dermatologiques: dermatoses bulleuses auto-immunes sévères, en particulier pemphigus et pemphigoïde bulleuse, formes graves des angiomes du nourrisson, certaines formes de lichen plan, certaines urticaires aiguës, formes graves de dermatoses neutrophiliques.
- Digestives: poussées évolutives de la rectocolite hémorragique et de la maladie de Crohn, hépatite chronique active auto-immune (avec ou sans cirrhose), hépatite alcoolique aiguë sévère, histologiquement prouvée.
- Endocriniennes: thyroïdite subaiguë de De Quervain sévère, certaines hypercalcémies.
- Hématologiques : purpuras thrombopéniques immunologiques sévères, anémies hémolytiques auto-immunes, en association avec diverses chimiothérapies dans le traitement d'hémopathies malignes lymphoïdes, érythroblastopénies chroniques acquises ou congénitales.
- Infectieuses: péricardite tuberculeuse et formes graves de tuberculose mettant en jeu le pronostic vital, pneumopathie à Pneumocystis carinii avec hypoxie sévère.
- Néoplasiques: traitement antiémétique au cours des chimiothérapies antinéoplasiques, poussée oedémateuse et inflammatoire associée aux traitements antinéoplasiques (radio et chimiothérapie).
- Néphrologiques: syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes, syndrome néphrotique des hyalinoses segmentaires et focales primitives, stade III et IV de la néphropathie lupique, sarcoïdose granulomateuse intra-rénale, vascularites avec atteinte rénale, glomérulonéphrites extra-capillaires primitives.
- Neurologiques: Myasthénie, oedème cérébral de cause tumorale, polyradiculonévrite chronique, idiopathique, inflammatoire, spasme infantile (syndrome de West) / syndrome de Lennox-Gastaut, sclérose en plaques en poussée, en relais d'une corticothérapie intraveineuse.
- Ophtalmologiques: uvéite antérieure et postérieure sévère, exophtalmies oedémateuses, certaines neuropathies optiques, en relais d'une corticothérapie intraveineuse (dans cette indication, la voie orale en première intention est déconseillée).
- ORL: certaines otites séreuses, polypose nasosinusienne, certaines sinusites aiguës ou chroniques, rhinites allergiques saisonnières en cure courte, laryngite aiguë striduleuse (laryngite sous-glottique) chez l'enfant.
- Respiratoires: asthme persistant de préférence en cure courte en cas d'échec du traitement par voie inhalée à fortes doses, exacerbations d'asthme, en particulier asthme aigu grave, bronchopneumopathie chronique obstructive en évaluation de la réversibilité du syndrome obstructif, sarcoïdose évolutive, fibroses pulmonaires interstitielles diffuses.
- Rhumatologiques: polyarthrite rhumatoïde et certaines polyarthrites, pseudo polyarthrite rhizomélique et maladie de Horton, rhumatisme articulaire aigu, névralgies cervico-brachiales sévères et rebelles.
-Transplantation d’organes et de cellules souches hématopoïétiques allogéniques : prophylaxie ou traitement du rejet de greffe, prophylaxie ou traitement de la réaction du greffon contre l'hôte.
B/ Interactions
- Médicaments hypokaliémiants : l'hypokaliémie est un facteur favorisant l'apparition de troubles du rythme cardiaque (torsades de pointes, notamment) et augmentant la toxicité de certains médicaments, comme par exemple la digoxine. De ce fait, les médicaments pouvant entraîner une hypokaliémie sont impliqués dans un grand nombre d'interactions. Il s'agit des diurétiques hypokaliémiants, seuls ou associés, des laxatifs stimulants, des glucocorticoïdes, du tétracosactide, de l’amphotéricine B par voie intra veineuse. Surveillance de la kaliémie avec, si besoin, correction.
Vaccins vivants atténués : risque de maladie vaccinale généralisée, potentiellement mortelle.
Acide acétylsalicylique : majoration du risque hémorragique. Association déconseillée avec des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (≥ 1g par prise et/ou ≥ 3g par jour). Les corticoïdes entraînent une diminution de la salicylémie. - Anticoagulants oraux : impact éventuel de la corticothérapie sur le métabolisme de l'anticoagulant oral et sur celui des facteurs de la coagulation. Risque hémorragique propre à la corticothérapie (muqueuse digestive, fragilité vasculaire) à fortes doses ou en traitement prolongé supérieur à 10 jours. Lorsque l'association est justifiée, renforcer la surveillance : contrôle biologique au huitième jour, puis tous les quinze jours pendant la corticothérapie et après son arrêt.
Anticonvulsivants inducteurs enzymatiques : carbamazépine, fosphénytoïne, phénobarbital, phénytoïne, primidone : diminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité des corticoïdes par augmentation de leur métabolisme hépatique par l'inducteur ; les conséquences sont particulièrement importantes chez les patients atteints de maladie d’Addison traités par l'hydrocortisone et en cas de transplantation. Surveillance clinique et biologique ; adaptation de la posologie des corticoïdes pendant le traitement par l'inducteur et après son arrêt.
- Digitaliques : hypokaliémie favorisant les effets toxiques des digitaliques. Corriger auparavant toute hypokaliémie et réaliser une surveillance clinique, électrolytique.
