Troubles de la nutrition et du développement: Obésité infantile et Retard de croissance.

Nous n’aborderons pas dans le cadre de ce court exposé la question des poids trop bas à la naissance, devenus très peu fréquents dans la région comme dans le reste du pays. Par contre, tout comme celle des adultes, l’obésité infantile s’avère un problème qui explose dans les

Amériques comme dans le reste du monde, avec un redoutable potentiel de nuisance collective hypothéquant l’avenir des populations et l’équilibre des services de santé de demain (maladies cardiovasculaires, diabète, hypertension etc.).

Pour référence : la consommation de Coca-Cola au Chili en 2001 s’est élevée à 336 bouteilles

de 8 onces par personne et par an (http://www.contal.com/hechos_relevantes04.html), soit le

troisième rang mondial après le Mexique et les USA (à titre de comparaison : France : 104 bouteilles par personne et par an) et pour 1999 la consommation totale de boissons gazeuses sucrées s’est élevée à 87 litres par personne et par an1

. Au Chili, un enfant de 4 a 8 ans passe en moyenne 20 heures par semaine devant la télévision2.

Au niveau national, le taux d’obésité infantile est de l’ordre de 10% dans les zones urbaines, et très légèrement inférieur (9.8%) dans les zones rurales. Il est plus élevé à la fois dans les villes les plus riches et les régions rurales les plus pauvres (Mideplan, rapport sur l’état de santé 2000). D’autres enquêtes (Junta Nacional de Auxilio y Becas) avancent des chiffres bien plus

alarmants: 16% des enfants de moins de six ans seraient obèses, et 20.6% souffriraient d’excédent pondéral. A titre de comparaison, la prévalence de l’obésité infantile est estimée en France à 10-12% et aurait doublé en dix ans (Rapport INSERM 2000).

3.3.8.1. L’obésité infantile plus fréquente caractérise les villes comme un certain nombre de communes rurales.

Dans les trois provinces qui constituent l’objet de la présente étude (fig. 3.3.8.1.1) le taux des enfants de 2 a 5 ans obèses varie du simple au triple, avec des valeurs de deux à trois points de pourcentage inférieures à la moyenne

population, il serait encore plus intéressant de disposer des chiffres concernant l’obésité

infantile dès six ans et plus, après le rebond d’adiposité. L’obésité infantile dans l’enfance a

elle-même été reliée à une augmentation du risque de mortalité à l’âge adulte de 50 a 80%, mais la probabilité de persistance de l’obésité de l’enfance à l’âge adulte augmente avec l’âge de l’enfant, avec sa sévérité, et avec les antécédents familiaux (rapport INSERM 2000).

Du point de vue de l’analyse de corrélations (Tableau 3.3.8.1.a), l’obésité infantile présente des liens assez forts avec la perception d’un mauvais état de santé, la perception d’un

handicap, et l’obésité gravidique. Il existe des signes qui évoquent une atomisation (bas taux

d’organisation communautaire), éventuellement un habitat dispersé (relation inverse avec le taux de personnes qui résident à moins de 1 km du centre de santé le plus proche) dans la sous- population considérée, et un paramètre de consommation en particulier (la possession d’un réfrigérateur) est corrélé avec l’obésité infantile.

Tableau 3.3.8.1.a : Corrélations significatives de "Enfants de 2 à 5 ans avec poids/taille >

2 DS". Item coeff corrélation r (Pearson) p (2-tail) N Coeff détermination r2

Perception subjective mauvais état de santé 0.701 0.002 16 0.491

Perception subjective d'un handicap 0.664 0.005 16 0.441

Possession d'un frigo 0.577 0.019 16 0.333

plus de 3.5 km au centre de santé le plus proche 0.575 0.02 16 0.331

Obésité gravidique 0.574 0.004 23 0.329

subsides en % du revenu -0.537 0.032 16 0.288

0-1 km au centre de santé le plus proche -0.531 0.034 16 0.282

taux d'organisation communautaire -0.528 0.029 17 0.279

Subsides -0.516 0.041 16 0.266

il n'y a pas de centre de santé ou + de 1.3 km 0.511 0.043 16 0.261

Possession d'une machine à laver 0.396 0.129 16 0.157

Dans l’ensemble, la distribution de l’obésité infantile dans la région reprend ce que constate le Mideplan à l’échelle du pays : elle touche surtout les deux extrêmes de la gamme, les villes riches et les communes pauvres.

Toutes les villes (Puerto Varas, Puerto Montt, Castro et Ancud) ont des taux d’obésité infantile plutôt élevés (3e quartile). Des facteurs concomitants à la vie urbaine – stress, sédentarité, grande disponibilité commerciale de sources de calories annexes (boissons gazeuses, sucreries…) et la perte de repères nutritionnels (impact de la publicité, TV,

Le taux extrêmement élevé d’obésité infantile à Chonchi inciterait fortement à enquêter sur des causes locales spécifiques.

On trouve aussi dans le groupe à obésité infantile marquée les communes rurales de Frutillar,

Queilen, Fresia, Chaitén, Los Muermos et Curaco de Vélez représentant l’ensemble de la

gamme en ce qui concerne le taux de population rurale (Fig. 3.3.8.1.2).

On remarque toutefois avec intérêt qu’un nombre relativement élevé de communes rurales présentent une résilience (ou retard ?) par rapport à la prévalence de l’obésité infantile. Les facteurs qui jouent en faveur du bas taux d’obésité infantile dans les communes de

Llanquihue, Dalcahue, Quinchao, Hualaihué, Puqueldón, Cochamó et Palena, mais aussi Maullín, Calbuco, Quellón, Quemchi méritent d’être éclaircis, car leur identification pourrait

s’avérer extrêmement utile dans la conduite des programmes de lutte contre l’obésité infantile et la promotion d’une alimentation équilibrée.

Le problème de l’obésité touche également les adultes, et est la source d’une très forte co- morbidité. Une étude descriptive récente des médecins généraux de zone de Chonchi et de Castro (Cortes E. et coll. 1999) portant sur des patients souffrant d’hypertension, a mis en évidence un état nutritionnel altéré chez 94% des adultes (27% avec une surcharge pondérale et 66.3% avec une obésité franche selon IMC). 17% des patients souffraient de diabète type II, et 78% avaient une cholestérolémie élevée au-dessus de la norme.

Pourcentage de population rurale et obésité infantile La surface des points est proportionnelle à la population de la commune.

Palena Chaitén Futalefu Quellón Llanquihue Puqueldón Queilen Maullín Calbuco Chonchi Pto. Varas Frutillar Pto. Montt Quemchi Ancud Castro Cochamó Fresia Quinchao Los Muermos Dalcahue Hualaihué Curaco de Velez 4 6 8 10 12

3.3.8.2. Obésité infantile et pauvreté.

Un lien entre obésité infantile et pauvreté a été évoqué dans le rapport du Mideplan sur l’état de la santé, pour d’autres régions à fort degré de pauvreté et à fort degré d’obésité infantile (notamment IXe région), mais cette corrélation n’est pas vérifiée dans le détail pour les

provinces de Llanquihue, Chiloé et Palena (Tableau 3.3.8.1.a et Annexe 4, Fig. 3.3.8.2.1) où le lien se fait plutôt avec des paramètres de consommation et d’atomisation. D’une façon

générale, dans les pays « en voie de développement » l’obésité infantile est corrélée à un niveau socio-économique élevé, tout comme l’obésité adulte. Par contre, dans les pays

« développés », la fréquence de l’obésité féminine est plus importante pour les femmes dans les groupes du bas de l’échelle sociale, alors que chez les hommes et les enfants la distribution est beaucoup moins nette (Rapport INSERM 2000, Sobal et Stunkard 1999).

Signalons les deux cas extrêmes, Chonchi (grande fréquence d’excédent pondéral, taux moyen de population sous le seuil de pauvreté) et Maullín (faible fréquence d’excédent pondéral, taux élevé de population vivant sous le seuil de pauvreté). Trois des quatre villes (Puerto Varas,

Ancud, Puerto Montt) montrent des paramètres très similaires pour les deux variables et font

nettement moins bien que la plupart des communautés rurales dans cette série (rappelons que pour certaines séries émanant des enquêtes, comme le pourcentage de population vivant sous la ligne de pauvreté, les données manquent pour plusieurs communes).

Nous avons déjà signalé que la concordance entre les différents index de mesure de la pauvreté est souvent faible, voire inexistante. Il est donc normal que la comparaison du taux d’obésité infantile avec les autres index de mesure de pauvreté nous fournisse des résultats divergents. Aucun ne présente de corrélation avec le taux d’obésité infantile, que ce soit l’index

d’indigence rurale, l’indicateur de pauvreté du FCM, ou encore l’IPH (Annexe 4, Fig. 3.3.8.2.2)

3.3.8.3. Obésité infantile et réfrigérateur dans le foyer : y a-t-il un rapport ? Le citadin habitué au confort a tendance à oublier l’importance de la révolution alimentaire que représente l’arrivée d’un réfrigérateur dans un foyer : voici soudain une quantité non

négligeable de sources de calories disponibles en libre accès, à tout instant du jour et de la nuit, et sans effort !. Indicateur de niveau de vie et de consommation, le réfrigérateur permet

et introduit un autre type de consommation alimentaire1. Il n’est donc pas surprenant qu’il

y ait une forte corrélation (Si l’on fait abstraction de l’exception notoire et extrême de

1

De même qu’il permet en principe de réduire la consommation de conserves et de salaisons, et leurs risques spécifiques, mais tout observateur sur le terrain confirmera que les salaisons et conserves sont typiquement et intentionnellement stockées dans des endroits qui ne sont pas accessibles à tout moment.

Chonchi : R = 0.86) entre la possession de frigos par les foyers et le taux d’excédent pondéral infantile (Fig. 3.3.8.3.1) .

Possession d'un réfrigérateur et obésité infantile

La surface des cercles est proportionnelle à la population totale dans la commune.

Quinchao Maullín Quemchi Castro Ancud Curaco de Vélez Chonchi Los Muermos Cochamó Pto. Varas Frutillar Calbuco Pto. Montt Fresia Puqueldón Hualaihué R2 _{= 0.3376} 2 4 6 8 10 12 20 30 40 50 60 70 80 90

% foyers possédant un frigo

% enf avec poids / taille > 2 DS

Fig. 3.3.8.3.1: Nombre de foyers possédant un réfrigérateur et taux d’enfants présentant un excédent

pondéral.

L’impact spécifique de la possession d’un réfrigérateur sur la nutrition et le taux d’obésité infantile est souligné par la moindre corrélation obtenue avec un autre indicateur de consommation et de niveau de vie, la machine à laver (Annexe 4, Fig. 3.3.8.3.2) : La

corrélation est deux fois moins marquée que dans le cas du réfrigérateur, et non significative. Et elle est encore plus faible lorsqu’on considère le revenu mensuel autonome du foyer (Annexe 4, Fig. 3.3.8.3.3).

Il serait par ailleurs intéressant de pouvoir établir la même statistique par rapport à la possession d’un poste de télévision, puissant facteur de sédentarisme et de modification des comportements, alimentaires entre autres.

Dans une période où (notamment du fait des échecs essuyés avec la prévention alimentaire) l’accent est mis sur le renforcement de l’activité physique, ce résultat tend à suggérer la

nécessité d’introduire ou de renforcer des notions de gestion de stocks de nourriture et du contenu du réfrigérateur dans les programmes d’éducation à la nutrition et de lutte contre

3.3.8.4. Les retards de croissance

Le taux des retards de croissance (rapport taille / âge inférieur de 2 DS de la moyenne) varie du simple au quadruple dans les populations qui nous intéressent. Deux des quatre villes et la moitié des communautés rurales sont touchées. Pas de règle à dégager en ce qui concerne la répartition ville / campagne de ce paramètre peu « connecté », donc. (Fig. 3.3.8.4.1 et Annexe 4, Fig. 3.3.8.4.2).

Pas plus que dans le cas de l’obésité infantile, on n’établit aucun lien entre les retards de croissance et les différents indicateurs de pauvreté, mis à part une corrélation négative peu marquée (r = -0.5) avec le taux de population vivant sous le seuil de pauvreté.

Excédent pondéral infantile et retard de croissance La surface des points est proportionnelle à la population des communes.

Quellón Llanquihue Palena Chaitén Queilen Futaleufu Puqueldon Maullín Calbuco Chonchi Pto. Varas Frutillar Pto. Montt Quemchi Ancud Castro Cochamó Fresia Quinchao Los Muermos Dalcahue Hualaihué Curaco de Velez 0 1 2 3 4 2 4 6 8 10 12

% enf. avec poids / taille > 2 DS

% e n f. 2 a 5 a n s a v e c ta ille / a g e < 2 DS

Fig. 3.3.8.4.3 : Taux d’enfants montrant un excédent pondéral et taux d’enfants montrant un retard de

croissance.

Plus intéressante semble la mise en rapport des endroits présentant à la fois un taux de retard de croissance important et un taux d’obésité infantile élevé. Le graphique résultant (Fig. 3.3.8.4.3)

Fig. 3.3.8.4.1 : Distribution

géographique du taux de retards de croissance, par quartiles.

pourrait s’avérer un bon indicateur synoptique pour sélectionner les endroits où il importe de renforcer les mesures de prévention et d’éducation nutritionnelle en premier.