distance x population concernée".
QUELLÓN CASTRO
6. Discussion et Conclusions.
6.4. Propositions à ce stade de l’analyse.
6.5.5. Quelles possibilités pour une mise en réseau des services?
González Dagnino (1999) insiste à plusieurs reprises sur la nécessité de dépasser la rigidité d’une structure hiérarchique pyramidale, et nous avons identifié au moins une situation (le dépistage du cancer du col de l’utérus par le test de Papanicolaou) où les services de santé périphériques et les communautés gagneraient au développement de collaborations horizontales, par exemple autour d’une mise en commun d’expériences et de savoir-faire. Autour de ce thème, une récente lignée de recherche sur la nature, le fonctionnement et
l’écologie des structures en réseau semble assez prometteuse, en tout cas dans l’interprétation qui en est faite par les stratèges Arquilla et Ronfeldt, (1996, 2000, 2001). Depuis une vingtaine d’années en effet, il est souvent question de l’importance des structures en réseau dans les sociétés humaines, de plus en plus reconnues comme un mode organisationnel à part entière, à
côté des structures dites « pyramidale hiérarchique » et « de marché », et même réputé plus efficace que ces dernières dans un certain nombre de cas1.
On a vu le concept transposé dans le domaine de la santé de façon réitérée et avec plus ou moins de bonheur, en général dans une acception étroite et limitée de « contrôle de qualité » ou de structure cherchant à limiter les abus, la surconsommation et la redondance des actes. Nombre de ces tentatives de « mise en réseau » se sont terminées par des échecs pour l’instant, précipitant dans les pays disposant d’importantes ressources une fuite en avant vers le graal technologique qui permettra « un jour » de rétablir un hypothétique contrôle disciplinaire généralisé.
La principale originalité du travail d’Arquilla et Ronfeldt repose dans une critique sévère de l’approche « tout est réseau » des théoriciens, et dans la définition d’un ensemble de meta- conditions indispensables à la genèse, à la bonne marche et à la stabilité d’une structure en réseau, à partir du constat que ne devient pas « réseau » tout ce qui est ainsi désigné. De quatre en 1996, ces conditions sont passées à cinq dans l’état de la réflexion en 2001. Pour ces
auteurs, « Les réseaux les plus forts sont ceux où la conception organisationnelle est soutenue
par une histoire qui porte et une doctrine bien définie, dans lesquels ces aspects reposent sur des systèmes avancés de communication, et sont cimentés par des riches liens personnels et sociaux à la base. Chaque niveau, et l’ensemble de la conception, peut bénéficier de la
redondance et de la diversité». Un peu plus en détail:
• Niveau organisationnel : La conception organisationnelle du réseau proprement dite, la topologie du réseau (chaîne, étoile, noyau-périphérie, interconnexion totale etc.), le degré d’autonomie des membres, le degré de distribution du « leadership ».
• Niveau narratif : peut-être l’un des aspects les plus importants et le plus récemment identifié: l’histoire qui assure l’adhésion, la cohésion et la loyauté des membres du réseau, et qui renforce les aspects du niveau organisationnel. Le niveau narratif d’un réseau aborde
1
Ironie de l’histoire, le sud du Chili a été la scène d’une confrontation qui, pendant trois siècles, opposa l’empire espagnol, structure pyramidale hiérarchisée, à un réseau de communautés indigènes en plein processus d’ethnogénèse, les Mapuche (Boccara G. 1998). Après le choc initial, la confrontation tourna au profit de la structure en réseau, qui opéra une récupération démographique et économique, et entama bientôt une extraordinaire expansion dans les pampas transandines avec l’adoption du cheval. Du côté des Espagnols, la colonie devint une marche guerrière imprégnée à la fois par la culture militaire et par les fréquents revers des armes dans les garnisons du sud. Il existe même quelques indices historiques qui pointent vers une plus
155 typiquement le mythes des origines et celui des finalités. « Le narratif fournit une
expression commune des croyances, des intérêts, et des valeurs des membres »,
construisant en fin de compte une identité, une appartenance. « La bonne histoire peut
garder les membres connectés dans un réseau dont les liens sont si ténus qu’ils ne
pourraient empêcher par eux-mêmes les défections ». Remarquons que le recours au niveau
narratif est loin d’être l’apanage des réseaux1.
• Niveau doctrinal : les stratégies de collaboration, ce qui permet aux membres d’un réseau d’opérer stratégiquement et tactiquement sans avoir nécessairement besoin d’avoir recours à un commandement centralisé. « La performance de la structure de réseau multicentrique
et du réseau à interconnexion totale en particulier peut dépendre de l’existence de
principes et pratiques partagés par tous les nœuds du réseau et auxquels tous les membres souscrivent profondément. Cet ensemble de principes et de pratiques… peut fournir aux membres une cohérence d’idées, de stratégies et de modes opératoires qui permet une réelle décentralisation tactique »2. Certaines tactiques semblent spécifiques des structures de réseau, comme la « leaderless resistance » et le « swarming » ou essaimage. Cette dernière, confluence soudaine d’une foule de nœuds dispersés qui joignent leurs forces dans une finalité commune, pourrait ouvrir quelques perspectives dans le domaine de la santé, dans la gestion des urgences et des catastrophes (Ronfeldt D. par courrier
électronique, 2002), bien que les moyens opérationnels pour optimiser l’activité d’un réseau vers une finalité donnée soient actuellement au stade des conjectures et des interrogations. On peut s’en rendre compte d’ailleurs en consultant « A general theory of network governance » (Jones, Hesterly et Borgatti 1997), par exemple le chapitre 6 et les propositions sur les sanctions collectives. Une affirmation théorique générale comme « le
recours aux sanctions collectives facilite la sauve-garde des échanges taillés sur mesure entre les parties, et augmente les chances d’émergence d’une gouvernance de réseau » est
empreinte de naïveté et battue en brèche par la pratique. Considérons par exemple l’inefficacité des sanctions collectives pour dépassement de budget sur les praticiens installés en France et en Allemagne, et à moyen terme la désaffection de la profession elle- même et les carences en professionnels de la santé qui s’annoncent sévères dans plusieurs régions. On peut spéculer si l’entité « praticiens installés » correspond bien à une forme de réseau, mais il est certain qu’elle s’inscrit dans une enveloppe de choix personnels relative aux conditions d’exercice et de rémunération (« marché »).
1
L’aspect narratif semble l’un des plus anciens outils de promotion de cohésion dans un groupe humain et a d’ailleurs largement été utilisé un peu partout, en pleine connaissance de cause, lors de l’émergence des Etats-Nations dès la deuxième moitié du XIXe siècle : folklorisme, architecture « identitaire », mythes historiques des origines etc.
2
• Niveau technologique : les supports d’information proprement dits, éléments facilitateurs dans l’avènement des organisations en réseau, mais pas nécessairement indispensables. • Niveau social : les liens personnels d’alliance et de parenté qui renforcent la confiance et la
loyauté entre les membres du réseau. A défaut (notamment dans les structures en réseau « modernes » sans base clanique) il semblerait que c’est l’aspect narratif qui assume ce rôle.
Au total, dans l’état actuel de la réflexion et malgré leurs promesses, de sérieux bémols doivent être mis aux applications impromptues de la théorie des réseaux sans d’autres formes d’analyse et de recherche. Les premières réserves proviennent des considérations d’Arquilla et Ronfeldt eux-mêmes sur la nécessité de garder contrôle et à propos: « Les gouvernements ne devront pas
tenter de se débarrasser de la hiérarchie, mais de créer des hybrides réseau-hiérarchie ».
D’autres limitations au champ d’application sont apparentes dans la théorie de Jones, Hesterly et Borgatti (1997) qui postule que « les conditions optimales pour l’émergence d’une
gouvernance par réseau se trouvent essentiellement dans les contextes d’incertitude quant à la demande combinée à une stabilité de l’offre », conditions hostiles à la fois aux hiérarchies
comme aux marchés. Cette situation est fort loin d’être un cas général dans tous les domaines touchant à la santé et mériterait d’être étudiée au cas par cas. Toujours est-il que, compte tenu notamment des échecs passés en matière de municipalisation et de « création de marché », alors que le risque se profile que la même erreur soit commise par la projection trop simpliste de la notion de réseau, le fonctionnement même des services de santé gagnerait à être étudié et modélisé au moyen des concepts d’analyse de réseau qui arrivent à maturité, à la recherche de possibilités d’amélioration certes, mais en conservant un esprit critique.
6.6.
Scruter le terrain encore et toujours.
Les discussions sur l’avenir du système de santé au Chili prennent parfois un ton de guerre des religions. Au delà de l’affrontement d’intérêts divergents –et pourtant chacun des acteurs du débat révèle à sa façon différents aspects intéressants des déficits du système de santé- et quel que soit l’avenir, la confrontation ne doit pas escamoter l’essentiel : la connaissance
pragmatique de ce qui fonctionne (et de ce qui ne fonctionne pas) en matière d’organisation des soins et système de santé doit se valider à la base et sur le terrain même. Il importe d’explorer soigneusement cette voie en premier afin de développer une stratégie sur mesure visant à pallier les déficits actuels tout en relevant les défis particulièrement sévères de demain.
157
Bibliographie.
Aguilera Sanhuesa X., González C., Guerrero A., Bedregal García P., Milosavljevic V., Rivera M., Vega J., Salinas J., Otaíza F., Espejo F., Espinosa C. (2002) “Objetivos Sanitarios para la década 2000 – 2010” Boletín de Vigilancia Epidemiológica de Chile - Número especial 5(15):3-12 http://epi.minsal.cl/vigia/vigia15.pdf
Arquilla J., Ronfeldt D.F. (1996) « The Advent of Netwar ». Rand Corp. ISBN 0-8330-2414-0 http://www.rand.org/publications/MR/MR789/
Arquilla J., Ronfeldt D.F. (2000) « Swarming and the Future of Conflict ». Rand Corp. ISBN 0-8330-2885-5 http://www.rand.org/publications/DB/DB311/
Arquilla J., Ronfeldt D.F. editors (2001) « Networks and Netwars : The Future of Terror, Crime and Militancy » Rand Corp. ISBN 0-8330-3030-2
http://www.rand.org/publications/MR/MR1382/
Asthana S., Halliday J., Brigham P. (2002) Rural deprivation and service need. A review of the literature and an assessment of indicators for rural service planning. South West Public Health Observatory. http://www.swinform.com/downloads/rd.pdf et
http://www.swpho.org.uk/ruraldep/index.htm
Balique H. (1989) « Organisation générale des actions de santé au niveau périphérique » dans : Planifier, gérer, évaluer la santé en pays tropicaux. Sous la direction de A. Rougemont et J. Brunet-Jailly. Doin Editeurs, Paris ISBN 2-7040-0609-1
Bassuk S. S., Berkman L. F., Amick B. C. (2002) “Socioeconomic Status and Mortality among the Elderly : Findings from Four U.S. Communities”. Am J Epidemiology 155(6): 520-533
Baum F. (1999) “Social Capital and Health - Implications for health in rural Australia” Keynote delivered at the 5th national rural conference, Adelaide.
http://www.ruralhealth.org.au/fifthconf/baumpaper.htm
Bedard K., Dorland J., Gregory A.W., Rosenberg M. (1999) "Standardized Mortality Ratios and Canadian Health-Care Funding" Canadian Public Policy - Analyse de Politiques
XXV(1):47-64 http://www.econ.queensu.ca/pub/cpp/mar1999/Bedard.pdf
Boccara G. (1998) « Guerre et Ethnogénèse Mapuche dans le Chili Colonial » Editions L'Harmattan, Paris - Montréal. ISBN 2-7384-7298-2
Beteta E., Cabezas M., Oyarzo C., Sanhueza R. (1999) « Evaluating the Reform Process in the Chilean Public Health Sector: 20 Years of Experience ». dans : Seminario Internacional "Reformas a la Política Social en América Latina: Resultados y Perspectivas"
http://www.idrc.ca/lacro/foro/seminario/oyarzo_pb.html
Borgatti S.P. (Ed.) (1998) “A SOCNET discussion on the origins of the term 'social capital' ”. Connections 21(2): 37-46.
http://www.analytictech.com/borgatti/socnet_social_capital_discussion.htm
Claude M. (2000) “Determinación del nuevo umbral de la pobreza para Chile”. Fondation Terram, Santiago du Chili http://www.terram.cl - résumé disponible à
http://www.martinezcuenca.org.ni/biblio/determinaci%F3n%20del%20nuevo%20umbral%20d e%20la%20pobreza%20para%20chile.pdf
Cohen S., Doyle W.J., Skoner D.P., Rabin B.S., Gwaltney J.M. (1997) « Social ties and susceptibility to the common cold » JAMA 277 :1940-1944 et aussi
http://zeeb.library.cmu.edu:7850/JoSS/cohen/cohen.html
Contento, I., Balch, G., Bronner, Y., Paige, D., Gross, S., Bisignani, L., Lytle, L., Maloney, S., Olson C., Sharaga, S. (1995). “The effectiveness of nutrition education and implications for nutrition education policy, programs and research. A review of research.” Journal of Nutrition Education, 27(6): 284-380.
Cortés E., Zúñiga J., Bórquez P. (1999) "Perfil Epidemiológico de Factores de Riesgo
Coronario y Cerebrovascular en un Grupo de Hipertensos de la Comuna de Chonchi, Chiloé" Rev Med Stgo 2 (7) http://www.rms.cl/Numeros_anteriores/RMS_7/trabajo_investi.htm
Dozon J.-P., Fassin D. (2001) « Critique de la santé publique. Une approche anthropologique » Editions Balland, Paris. ISBN 2.7158.1376.7
Egolf B., Lasker J., Wolf S., Potvin L. (1992) The Roseto effect : a 50-year comparison of mortality rates. Am J Public Health 82(8):1089-1092
Engs R. (2001) « Protestants and Catholics : Drunken Barbarians and Mellow Romans ? » Adapted from : « What Should We Be Researching? Past Influences, Future Ventures » In Elini Houghton and Ann M. Roche (Eds.) Learning about Drinking. Washington, D.C.:
159 Fukuyama F. (2002) « Social Capital and Development : The Coming Agenda » SAIS Review XXII(1):22-37 http://www.saisreview.org/Fukuyama.pdf
González Dagnino A. (1999) « La meta sanitaria para Chile en el 2010 » Cuad. Méd. Soc. XL, (3-4) : 36-50 http://www.colegiomedico.cl/cms/n3-4_1999/06_agonzalez.pdf
González Wiedmaier C., Aguilera Sanhuesa X., Guerrero Ahumada A., Child Goldenberg V., Georgi Jiménez H. (2000) "Indicadores Comunales para el estudio de la Desiguladad en Salud" Boletín de Vigilancia Epidemiológica de Chile 3(11):7-13
http://epi.minsal.cl/vigia/vigia11.pdf
Gopalan C. (1998) “Obesity in The Indian Urban Middle Class” Nutrition of India http://www.nutritionfoundationofindia.org/ARCHIVES/JAN98A.HTM
Gopalan C. (1996) “Diet-related Chronic Diseases In India: Changing Trends” Nutrition of India http://www.nutritionfoundationofindia.org/ARCHIVES/JUL96A.HTM
Ibacache Burgos J., Chureo F., Mc Fall S., Quidel Lincoleo J. (2001) “Promoción de la Medicina y Terapias Indígenas en la Atención Primaria de Salud: El Caso de los Mapuche de Makewe-Pelale de Chile.” División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud,
Organización Panamericana de la Salud - Organización Mundial de la Salud http://www.paho.org/Spanish/HSP/HSO/indig16_esp.doc
INSERM (2000) "Obésité, dépistage et prevention chez l'enfant". Editions INSERM, France http://www.inserm.fr/servcom/servcom.nsf/397fe8563d75f39bc12563f60028ec43/4f035b4e25 1fde75c125690e00328927?OpenDocument
Jones C., Hesterly W.S., Borgatti S.P. (1997) « A general Theory of Network Governance : Exchange Conditions and Social Mechanisms ». Academy of Management Review 22(4) :911- 945 http://www.analytictech.com/borgatti/oppamr6z.htm
Kamran A. (1999) "The World Bank and world health under fire" BMJ 318:1003-1006 http://bmj.com/cgi/content/full/318/7189/1003
Kawachi I, Kennedy BP, Lochner K, Prothrow-Stith D. (1997) Social capital, income inequality and mortality. Am J Public Health 87: 1491-1498
http://www.ajph.org/cgi/content/abstract/87/9/1491
Kumar A.P. (2002) “Emerging Obesity in Northern Indian States: A Serious threat for Health” Paper for presentation at the IUSSP Conference on Bangkok, June 10-12, 2002
Lasker J.N., Egolf B.P., Wolf S. (1994) “Community social change and mortality.” Soc Sci Med 39(1):53-62
Manuel A. (2002) « The Chilean Health System : 20 years of reforms » Salud Publica Mex 44 :60-68 http://www.insp.mx/salud/44/441_9.pdf
McAuley, J., De Souza, L., Sharma, V., Robinson, I., Main, C. J, Frank, A O (1996). « Self defined ethnicity is unhelpful. » BMJ 313: 425b-426
http://bmj.com/cgi/content/full/313/7054/425/b
Mestrum F. (2002) “Mondialisation et pauvreté. De l’utilité de la pauvreté dans le nouvel ordre mondial”. Editions L’Harmattan, Paris. ISBN : 2-7475-2749-2
Mintz S. (1985) “Sweetness and Power: the Place of Sugar in Modern History”. New York, Viking Press. Reprint ed. 1995 ISBN: 0-1400-9233-1
Musgrove P. (1994) "Cost Effectiveness and Health Reform" World Bank, Human Capital Development and Operations Policy
http://www.worldbank.org/html/extdr/hnp/hddflash/workp/wp_00048.html
Narayan D., Patel R., Schafft K., Rademacher A., Koch-Schulte S. (1999) « Can anyone hear us ? Voices from 47 countries » World Bank, Poverty Group PREM
http://www.worldbank.org/poverty/voices/reports/canany/vol1.pdf
Ochsenius C. (2000) «Una alianza posible entre la atención primaria en salud y la medicina tradicional Chilota-Huilliche. Chiloé: Una experiencia de trabajo con comunidades
Huilliches.» Universidad de Chile, Programa Ciudadanía y Gestión Local. http://www.ciudadania.uchile.cl/programa/ 05publicaciones/pdf/SUR5.pdf
Olivares S., Snel J., McGrann P., Glasauer P. (1998) « Educación en nutrición en las escuelas primarias » in: Alimentation, Nutrition et Agriculture 22, division de l’alimentation et de la nutrition, FAO
ftp://ftp.fao.org/docrep/fao/X0051t/X0051t08.pdf et
http://www.fao.org/docrep/X0051T/X0051t00.htm#TopOfPage
161 Osborne J., Waters E. (2002) Four assumptions of multiple regression that researchers should always test. Practical assessment, Research & Evaluation 8(2)
http://ericae.net/pare/getvn.asp?v=8&n=2
Peppers S. (2001) « El sistema de salud en Chile : Propuestas para una reforma de la salud » Rev Med Stgo 4 (18) http://www.rms.cl/rms_18/anyop_rms18_reforma_salud.htm
Pineault R., Daveluy C. (1995) “La planification de la santé concepts, méthodes, stratégies » Editions Nouvelles Montréal, Québec ISBN2-921696-05-3
Pradeepa R., Deepa R., Mohan R. (2002) “Epidemiology of Diabetes in India - Current Perspective and Future Projections” J Indian Med Association (march 2002)
http://www.jimaonline.org/mar2002/print_special1.htm
Rau N.R. (2001) « Burden of Type-2 Diabetes » Karnataka J Med Sci July-September 2001 http://www.kjmsonline.com/julysep01/diabetes.htm
Ravussin E., Valencia M.E., Esparza J., Bennett P.H., Schulz L. O. (1994) « Effects of a traditional lifestyle on obesity in Pima Indians » Diabetes Care 17(9) :1067-1074
Rosas J., Macchiavello N., Godoy J., León M., Sabugo M., Aedo C. (2000) « Enfermedad aguda por descompresión inadecuada en buzos mariscadores (serie de casos) ». Rev. Med. Stgo 3(15) http://www.rms.cl/Numeros_anteriores/rms_15/enf_ag_por_descompr_rms15.htm
Rougemont A., Arnaud M.D., Balique H., Ranque Ph., Maïti D., Abbaoui S. (1979) « Un exemple d’application de l’analyse factorielle des correspondances à la mortalité des enfants et à sa prévention, dans une zone rurale de l’Afrique de l’Ouest » Médecine sociale et préventive 24 :143-148
Rushton G., Krishnamurti D. “University of Iowa GIS & Public Health lecture series: LECTURE 1: Exploratory Analysis of Infant Mortality and Birth Defects in an Urban Area ; LECTURE 2: Defects to Infant Mortality in Polk County, Iowa”
http://www.uiowa.edu/~geog/health/lecture/LECTURES.PDF
Schirová K. Sobre las causas de la proliferación protestante en Latinoamérica en las últimas dos décadas del siglo XX http://www.upol.cz/res/ssup/hispanismo4/hisp4-schirova.htm
Senior PA, Bhopal R. (1994) “Ethnicity as a variable in epidemiological research” BMJ 1994;309:327-330 http://bmj.com/cgi/content/full/309/6950/327
Sobal, J., Stunkard, A.J. (1989) “Socioeconomic status and obesity: A review of the literature.” Psychological Bulletin 105(2):260-75.
Story M., Evans M., Fabsitz R.R., Clay T. E., Holy Rock B., Broussard B. (1999) “The epidemic of obesity in American Indian communities and the need for childhood obesity- prevention programs” American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 69, No. 4, 747S-754S http://www.ajcn.org/cgi/content/full/69/4/747S
Tabachnick, B. G., Fidell, L. S. (1996). “Using multivariate statistics (3rd ed.)”. New York: Harper Collins
Thompson B. L., Harris J. R. (2001) "Performance measures Are we measuring what matters?" Am. J. Preventive Medicine 20(4):291-293
Valdés Marcos R. « 02 hipótesis para aproximarse a la cuestión Mapuche a través del censo y un addendum » http://www.mapuche.cl/documentos/mapuches/hipcenso.htm
Van Oyen H., Tafforeau J., Roelands M. (1996) Regional inequities in health expectancy in Belgium. Soc Sci Med 43(11):1673-8
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=89614 11&dopt=Abstract
Young F.W., Lyson T.A. (2001) Structural Pluralism and All-Cause Mortality. Am J Public Health 91: 136-138.
Annexe 1 : Tables des centres de santé, postes de santé ruraux et distances à
l’hôpital ou à la consultation de référence pour les provinces de Llanquihue,
Chiloé et Palena.
Source : http://www.llanchipal.cl/postas.htm
Le Service de Santé possède un total de 148 Postes et 120 Stations Médicales Rurales détaillées à continuation, couvrant une population de 116 000 personnes (65 500 dans la province de Llanquihue, 45 500 à Chiloé, 8 100 dans la province de Palena.
Coefficient d’accès (arbitraire) : bonne route = 1, moyenne = 1.5, en mauvais état = 3, navigation = 5, transport aérien 10. Accès nécessitant plusieurs moyens de transport (p. ex. route + navigation) = pénalité supplémentaire.
Des moyennes par commune ont été calculées et sont reportées en fin de table de l’annexe 3.