Transfert du sous scapulaire Décrit par Cofidden R.H 1982

Le patient est installé en position demi-assise la voie d'abord est antero-superieure, une resection du ligament acromio-coracoidien. une acromioplastie antero-inférieure sont réalisées.

Les berges de la perforation trophiqne sont excisées jusqu'à une zone saine lorsqu'une suture directe n'est pas possible sans tension, le bras étant placé le long du corps, le tendon du sous scapulaire est inséré avec la capsule articulaire sous jacent obliquement en bas et en dedans; par voie endoarticulaire, la capsule est désinsérée du bord antérosupétieur de la glène jusqu'au ligament gléno-humérala moyen. Puis le tendon du sous scapulaire faisant corps avec la capsule sous jacente est translaté en haut est suturé aux berges de la perte de substance.

Suite postopératoire

4. Traitement du conflit douloureux antérieur

Il est fait par la résection du couvercule acromio-coraco-claviculaire.

A -Voie antéro-externe, trans-acromio-coracoidienne et son extension trans-acromio-claviculaire

A l’exception celle de NEER, qui pour des raisons cosmétiques, préfère une voie horizontale antérieure située en dessous de la ligne bec acromial par rapport de la pointe de la coracoide.

La plupart des auteurs utilisent une incision oblique ascendante, débutant à trois travers de doigts au dessous et en dedans du bec acromiale. Ouvrant l'espace intéracromio-coracoidien à sa partie médiane. Et rejoignant l'articulation acromioclaviculaire. Cette incision est prolongée en arrière dans la fosse supérieure pour pennettre la résection de l'artculation acrormio-c1aviculaire. et plus au delà encore rejoignant notre incision habitucllc si une translation du muscle sus épincux apparaît nécessaire en cours d'intervention [52]

Position de l'opéré.

La position de l'opéré va dépendre du plan opératoire prévu ou prévisible: - Dans une intervention limite, la position est légèrement proclive ou

assise.

- Dans le cas d'abord probable de la fosse sus épineuse, la position de décubitus latéral est alors nécessaire.

- Si l’on envisage d'associcr à cette libération antéricure une double translation du sus et du sous épineux, la position préférée est l’assise stricte, dos dégagé, tête sur un puis mentonnier.

- Dans tous les cas, coudes et avant bras, rendus mobilisables dans un jersey stérile, seront soutenus sur un appui orientable qui sera disposé de telle sorte qu'il évite toute manœuvre intempestive au moment de la suture la coiffe.

b- Résection des ligaments acromio-coracoidien (DEPALMA)

Ne peut suffire qu'en cas de très petite lésion ne nécessitant qu'un abord chirurgical limité [52].

Le deltoïde antérieur est alors Ouvert en T avec une branche supérieure de désinsertion économique sur le bord antérieur de l'extrémité externe de la clavicule et le rebord acromial antéro-interne et une branche inférieure verticale de descision à l'aplomb de l'articulation acromio-claviculaire et ne dépassant pas trois travers de doigt pour respecter le nerf circonflexe. un des deux lambeaux deltoïdiens récIinés

Le ligament acromio-coracoidien sera réséqué d'une insertion à l'autre, le plafond de la bourse séreuse laisse alors apparaitre, en faisant varier la rotation du bras les deux lambeaux deltoïdiens qui sont réinsérés de façon très soigneuse sur la capsule acromio-claviculaire, seul point d’appui vériablemènt efficace

c- Acromio-plasie antérieure Décrite par NEER

Tactique chirurgicale

Une courte incision verticale partant de l'acromion et descendant sur la face externe du moignon de l épaule permet d'écarter les fibres deltoïdes sans altérer ce muscle, l'incision de la bourse séreuse sous acromion deltoïdienne donne un accès direct sur la coiffe. Evidemment le champ de vision et très étroit et ne dépasse pas 3 a 5 cm,

Cependant les manipulations du membre supérieur en antepulsion, retropulsion, rotation externe et interne, permed de faire défiler sous cette fenêtre la totalité du plan musculaire profond et de faire un bilan lésionnel précis.

C'est il ce moment que se décident les étapes suivantes de l’intervention.. Schématiquement trois cas de figure se posent:

- Il existe des lésions musculaires étendues, dcs rétractions et une éventulle réparation promeitcnt d'être assez difficile, Ceci conduit à agrandir aJurs largement la voie d'abord en coupant l'acromion mordant sur le trapèze.

- La coiffe est intacte ou ne présente que des érosions superficielles sans brèche et sans rupture musculaire, C'est dans ce cas qu'une acromio-plastie simple suffit: les faisceaux antérieur et moyen du deltoïde sont désinsérés très soigneusement de leur insertion acromiale. La face supérieure du ligament

anterieur de l'acromion et ses osteophytes eventuels cn enlevant en biseau une partie de la face inférieure de cette apophyse et par cette même voie réséquer des ostéophytes de la face inférieure de l'articulation acromio-claviculaire ce qui pennet à ce moment-la d'obtenir un vide antérieur important permettant de compléter l'exploration de la coiffe et qui libère complètement la face supérieure dc celle-ci.

Il existe des lésions limitées qui sont accessibles par celte voie économique:

 Petite brèche musculaire du sus epineux facile a suturer par un ou deux points en X

 Désinesertion du sus epineux sans grande retraction avec réisnsertion possible localement par ceete voie etroite.

4 d Traitement des lésions du biceps

L’exploration du tendon du long biceps est systématique à la recherche de lésions qui passent fréquemment inaperçues lors du bilan préopératoire. Les lésions sont classées en trois groupes :

- Les altérations morphologiques sont les plus fréquentes sous forme de tendinopathies dégénératives ;

- Les anomalies de position se définissent par la subluxation ou laluxation en dedans de la gouttière bicipitale ; la rupture avec un moignon tendineux libre en « battant de cloche » dans l’articulation qui est réséqué.

Si la lésion du tendon du long biceps ne permet pas sa conservation, une ténodèse est proposée. La conservation d’un tendon altéré ne coulissant plus dans la gouttière bicipitale expose à des suites postopératoires douloureuses et à un risque de rupture secondaire.

Différentes techniques de ténodèse ont été proposées, dont la technique de Post . Une logette est réalisée dans la gouttière bicipitale (calibrée à l’aide d’une curette de 6 ou 8) afin de recevoir le tendon du long biceps (fig 50). Celui-ci est sectionné à hauteur après avoir estimé la tension, coude fléchi, pour réaliser la ténodèse.

Le tendon distal est faufilé à l’aide d’un fil non résorbable tressé permettant d’obtenir deux brins sortant par la tranche de section.

Les fils sont passés en transosseux dans la logette préalablement réalisée et ressortent de part et d’autre. La traction sur les deux brins permet d’engager le tendon distal dans la logette et le nœud est serré. La ténodèse est assurée par des sutures supplémentaires permettant de fixer le moignon distal dans la gouttière. Le moignon proximal intra-articulaire est réséqué au bistouri. Plus récemment, la même technique avec utilisation de vis d’interférence a étéproposée.

La ténodèse du tendon du long biceps peut être assurée par la simple suture du tendon en place dans la gouttière, à l’aide d’un fil non résorbable, aux structures ligamentaires et tendineuses voisines.

Les sutures sont passées entre le tendon du long biceps et le ligament huméral transverse, le sous-scapulaire ou le tendon du grand pectoral plus bas. La résection de la portion intra-articulaire est systématique dans tous les cas de ténodèse.

5- Réparation par lambcaux musculaires