TECHNIQUE OPERATOIRE a- Installatiùn du patient

L'intervention est effectuée avec le patient installé en position demi-assise (FIGURE67) mais peut également être faite en décubitus latéral (figure68). Le bras est posé sur un appui en U (appui de Trillat) situé sous les champs opératoire . Nous n'utilisons pas de traction. Ceci permet d'avoir la même liberté qu'à ciel ouvert et de mobiliser le bras en rotation/abduction et en décoaptation en fonction des nécessités. Une anesthésie générale avec hypotension controlée facilite la vision intra-opératoire. Un bloc inter-scalénique, avec mise en place d'un cathéter conservé 24 à 48 heures, permet un contrôle de l'antalgie en post-opératoire.

Figure 67 : Position assise antepulsion [ 58]

b- Voies d abord

Quatre voies d'abord sont systématiquement utilisées : les voies d'abord postérieure (P) et lateral (L) sont essentiellement utilisées pour l'arthroscope, tandis que les voies d'abord antéro-médiale (AM) et antéro-latérale AL) sont utilisées pour les instruments (Fig. 69).

- La voie d'abord postérieure (P) est standard et créée 2 cm en dessous et en dedans du bord postéro-latérale de l'acromion. Un arthroscope à 30° est utilisé pour explorer l'articulation gléno-humérale.

- La voie d'abord antéro-médiale (AM) est créée de

façon tout à fait classique, de dedans en-dehors (inside-out), en passant dans l'intervalle des rotateurs au-dessus du tendon du sous-scapulaire. Si l'on prévoit de faire une ténodèse du biceps dans le même temps, la voie d'abord AM doit être située au moins 2 cm en-dessous du bord antérieur de l'acromion. Un palpateur est introduit dans l'articulation gléno-humérale pour tracter le tendon du long biceps dans l'articulation et dépister une éventuelle pathologie de ce tendon. Si le tendon du long biceps est pathologique, l'intervention débute par la ténodèse du long biceps.

- La voie d'abord antéro-latérale (AL) est située, elle aussi, à 2 à 3 cm du bord antérieur de l'acromion et à 3 cm de la voie AM (2 travers de doigts).

- La réparation de la coiffe des rotateurs se fait en positionnant l'arthroscope au niveau de la voie d'abord latérale (L), qui est située à 2 cm du

Figure 69 : Les quatre voies d'abord. P = postérieure ;

L = latérale ; AL = antéro-latérale ; AM = antéro-médiale. [ 58]

c- - Technique de réparation arthroscopique de la rupture de la coiffe des rotateurs :

La réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs se fait en 7 étapes. Première étape : bursectomie et acromioplastie

Une bursectomie est effectuée au niveau de l'espace sous-acromial à l'aide d'un couteau motorisé (Smith & Nephew) et en alternance avec un coblateur (VAPR, Mitek, Johnson & Johnson). Les berges de la rupture tendineuse sont ensuite avivées et préparées à l'aide du shaver et d'un rongeur jusqu'à obtenir des bords sains et de qualité (Fig. 70).

Figure 70 : Avivement des berges de la rupture tendineuse au shaver

(voie AL). [ 58. 59]

Les dimensions et la forme de la lésion de la coiffe des rotateurs sont évaluées. La lésion intéresse habituellement le sus-épineux mais elle peut s'étendre en arrière vers le sous-épineux et en avant vers le ligament coraco-huméral et le sous-scapulaire. Il peut s'agir d'une lésion circulaire (en « U ») ou triangulaire (en « L » ou « L inversé »).

Figure 71 : Les quatre stades de l'extension frontale de la rupture tendineuse. [ 60]

L'extension sagittale de la lésion est évaluée en prenant en compte les ruptures partielles et les délaminations du épineux en arrière (C) et du sous-scapulaire en avant (B) (Fig. 72).

Figure 72 : Les six stades de l'extension sagittale de la rupture tendineuse. [ 61]

Il est souvent utile de réaliser une acromioplastie en premier pour se donner un peu plus d'espace de travail. La section du ligament acromio-coracoïdien se fait au bistouri électrique ou au VAPR en prenant soin de coaguler l'artère acromiale. L'acromioplastie est faite en plaçant la fraise motorisée par voie postérieure. Ceci permet de transformer un acromion courbe ou crochu en acromion plat de manière reproductible et sans se poser de question sur la quantité d'os à réséquer (Fig. 73).

Figure 73 : Acromioplastie à la fraise motorisée faite par l'abord postérieur.

[ L'arthroscope reste en latéral. [ 61] Deuxième étape : mobilisation de la coiffe

La réductibilité de la coiffe est évaluée en tractant sur la partie distale du tendon à l'aide d'une pince préhensive. Si la coiffe est rétractée en dedans du sommet de la tête humérale et si elle n'est pas mobile, elle doit alors être mobilisée avant toute tentative de suture. Le but est d'obtenir une réduction sans tension du ou des tendons, en position anatomique, au niveau du trochiter.

La mobilisation de la coiffe se fait en trois temps. Dans un premier temps, on libère les adhérences superficielles entre la coiffe des rotateurs et l'arche acromiale à l'aide du shaver ou du VAPR (Fig. 74). Dans un second temps, on réalise une capsulotomie juxta-glénoïdienne supérieure entre 2H et 10H à l'aide du bistouri électrique ou du VAPR (Fig.75). Dans un troisième temps, si cela est nécessaire, on ouvre largement l'intervalle des rotateurs et on détache le

Figure 76 : Ouverture de l'intervalle des rotateurs et section ligament[ 62]

Troisième étape : préparation du trochiter (ptpubéroplastie)

Après la préparation et la mobilisation de la coiffe, le trochiter est préparée à l'aide du shaver et d'une fraise motorisée (Acrominizer, Smith &Nephew). Les tissus restants sur le trochiter (résidus de tendons et bourse) sont excisés puis l'os cortical est avivé de façon à créer un lit spongieux et saignant pour les tendons (Fig. 77). Cependant, une tranchée n'est pas réalisée. La bursectomie doit impérativement s'étendre à la face latérale du trochiter, là où vont être implantées les ancres.

Figure 77 : Avivement de l'os cortical au sommet du trochiter à la fraise

Quatrième étape : forage des orifices à la face latérale de l'humérus La voie d'abord AL est utilisée pour forer les orifices à la face latérale de l'humérus, approximativement 1 à 2 cm en dessous du bord supérieur du trochiter et en espaçant les orifices de 5 à 7 mm. L'emplacement des orifices est repéré et marqué au bistouri électrique sur la face latérale de l'humérus (là où l'os est le plus solide). Le premier orifice est généralement foré sur le bord latéral de la gouttière bicipitale, puis on demande à l'assistant de tourner le bras en rotation interne pour forer deux autres orifices et on prend bien soin de garder le foret perpendiculaire à la corticale latérale de l'humérus (Fig. 78). La mobilisation du bras en rotation et en abduction, permettait d'obtenir la meilleure exposition pour chaque orifice. L'erreur est de forer les orifices de manière oblique, ce qui aboutit à les ovaliser et fera perdre la tenue des ancres.

Figure 78 : Forage des orifices à la face latérale de l'humérus permettant la mise

L'entré des orifices est nettoyée à l'aide du bistouri électrique ou du VAPR de façon à supprimer le périoste ou la bourse restante permettant ainsi de les retrouver facilement. Habituellement, trois orifices sont nécessaires pour réparer une lésion du sus-épineux .

Cinquième étape : passage des sutures au travers des tendons de la coiffe

Grâce à la pince préhensive, introduite par la voie d'abord AL, le moignon tendineux est saisi au niveau de son bord libre et tracté pour l'amener en position anatomique, ce qui va faciliter le passage de l'aiguille au travers du tendon. La pince est donnée à l'assistant qui tracte légèrement sur le tendon en tirant latéralement et surtout repousse le trochiter vers le bas. Cette manœuvre permet à la fois de mettre en tension le tendon et d'agrandir l'espace sous-acromial (Fig. 79).

A l'aide d'une aiguille-crochet type « queue de cochon », introduite par la voie AM, le tendon est transfixié d'avant en arrière, en prenant la totalité de son épaisseur afin de réaliser un point en « U ». L'aiguille est orientée à 45° du côté gauche pour une épaule droite et inversement (Suture Hook, Linvatec, Largo, Fl). Elle permet de passer une suture de mono filament (PDS, Ethicon, Johnson & Johnson).

La suture est placée à la partie médiale du tendon (en zône saine) et prend toute l'épaisseur du tendon lors de son passage en « U » (Fig. 80). Il faut piquer 5 mm en avant de la pince de façon à sortir au niveau du nez de la pince en faisant une rotation de 45° avec le poignet .

Figure 80 : Mise en place d'une suture tendineuse et réalisation du point en « U » par la

L'erreur est de faire une rotation excessive du poignet... et de ne jamais voir sortir l'aiguille. Ce geste assez technique est en fait, le même qu'à ciel ouvert lorsqu'on utilise une pince à disséquer et un porte-aiguille mais avec des instruments adaptés à l'arthroscopie. Le fait de tenir le tendon facilite beaucoup ce geste. L'autre erreur est d'essayer de passer l'aiguille sans tenir le moignon tendineux qui s'échappe et fait « bâton de cloche » dans l'espace sous-acromial. Pour faciliter ce geste, il est aussi utile d'enlever la canule AM pour la mettre au nivau AL. L'absence de canule donne plus de liberté pour réaliser ce geste difficile au début.

La stratégie dans l'ordre des sutures est capitale. Lorsque l'on a affaire à une lésion circulaire (en « U »), la première suture doit être habituellement placée au milieu de la lésion. S'il s'agit d'une lésion en « L », on commence par la suture la plus postérieure. S'il s'agit d'une lésion en « L » inversée, on commence alors par la suture la plus antérieure. C'est pour cela qu'avant de passer une suture, il faut faire des manœuvres d'essai de réduction en saisissant le moignon tendineux à différents endroits de son bord libre pour juger de la localisation du premier point à passer. Il faut aussi rechercher le bord antérieur du sus-épineux qui se reconnaît au fait qu'il ressemble à une corde (un peu comme le tendon blanc nacré du sous-scapulaire). En mettant en tension la partie antérieure du tendon à l'aide de la pince, on voit cette corde se tendre et délimiter en avant l'intervalle des rotateurs. Une fois cette corde repérée, on sait qu'il faut la positionner juste en arrière de l'entrée de la gouttière bicipitale.

Sixième étape : récupération de la suture et insertion de l'ancre

Une fois le tendon transfixié, la suture est délivrée dans l'espace sous-acromial en actionnant la mollette de l'aiguille-crochet à l'aide du pouce et l'index. Elle est récupérée par une pince à fil (Fig. 81). Ainsi, la suture entre par la canule AM pour ressortir par la canule AL, ce qui évite d'enmêler les brins de sutures (Fig. 82).

Si l'on veut utiliser une suture tressée, non résorbable, le fil de PDS servira de fil-relais. On peut aussi passer directement une suture tressée à l'aide de l'aiguille-crochet de Esch (Smith & Nephew).

La fixation osseuse est assurée par des ancres résorbables « à bascule », se bloquant contre la corticale (Panalok RC, Mitek, Johnson & Johnson) (Fig. 83). Une ancre est montée sur la suture avant d'être introduite dans la canule AL et insérée dans l'un des orifices préalablement foré (Fig. 84). L'ancre doit être introduite de façon strictement perpendiculaire à l'os (donc avec la même rotation que lorsqu'on a foré les orifices) et il faut la délivrer dans le spongieux en donnant un mouvement de rotation alterné du poignet : un quart de tour à droite puis un quart de tour à gauche. On tire sur la suture de façon à faire basculer l'ancre.

Figure 83 : Suture tendineuse en U et ancre à bascule au niveau

Une fois l'ancre déposée dans l'os, on récupère alors l'autre brin sortant par la voie AM afin de le ramener dans la canule AL. (Fig. 85). [ 62]

On vérifie à chaque fois le bon positionnement de l'ancre et on teste sa tenue ainsi que le coulissement du fil et l'absence d'interposition tissulaire.

L'erreur est de faire pénétrer l'ancre obliquement sans tenir compte de la rotation du bras avec laquelle on avait foré l'orifice. L'autre erreur est de faire pénétrer l'ancre avec un mouvement de rotation dans un seul sens (comme on le ferait avec une ancre vissée). Ceci aboutit à croiser les brins, ce qui entraîne le blocage de la suture et empêche de ramener la coiffe sur le trochiter. Enfin, une autre erreur est de ne pas utiliser de canule lors de cette étape et de ramener des tissus mous qui vont venir s'interposer au moment de faire les nœuds.

Septième étape : mise en tension du hauban et réalisation des nœuds Les deux brins de suture étant ramené successivement dans la canule AL, il n'y a pas en théorie de possibilité de croisement des brins (« twist ») et le coulissement des fils se fait aisément. On raccourci alors le brin antérieur sur lequel on introduit le pousse-nœud et on le pince à l'aide d'une Kelly (ça évite de faire tomber le pousse-nœud par terre !...).

La suture est nouée à l'aide d'un nœud coulant : le « Midship knot » auquel on associe une demi-clef non serrée, mise « en attente » (Fig. 86). Ce nœud est simple et présente l'avantage de glisser facilement sans permettre de relâchement du hauban.

Figure 86: Mid-Ship knot. Une première demi-clé classique est faite (a) puis une

seconde demi-clé passant autour des brins est faite (b,c). Le nœud est serré et on rajoute une demi-clé en attente (d). [ 63]

La mise en tension du hauban doit être faite de manière progressive façon à ramener la coiffe en position anatomique. Pour cela, on réalise une manœuvre de traction-serrage du hauban : le nœud, initialement localisé du côté tendineux, est descendu du côté osseux, à la face latérale du trochiter en regard de l'orifice et de l'ancre (Fig. 87). Durant cette manœuvre, le pousse-nœud reste posé sur le nœud tandis qu'on le fait glisser latéralement et vers le bas. Ceci permet de mettre en tension le hauban et de tracter la coiffe latéralement. Durant cette manœuvre, la caméra est laissée à l'assistant qui doit montrer la face supérieure et latérale du trochiter. Lorsqu'on estime que la coiffe est suffisamment ramené et recouvre parfaitement l'empreinte tendineuse (footprint) en position anatomique, on fait basculer la demi-clef en attente, ce qui bloque définitivement le nœud. A ce nœud de base, on ajoute trois demi-clés inversées, en changeant chaque fois le fil de traction. Les demi-clefs sont descendues les unes après les autres et serrées en « nœud plat » afin de les bloquer.

Deux à trois haubans sont habituellement nécessaires pour une lésion du sus-épineux (Fig. 88). En plus de la suture os-tendon, on est parfois amené à ajouter des points latéro-latéraux en cas de refend sagittal, en avant ou en arrière (rupture en « L » ou« L inversé »). La qualité de la réparation, la tension et la solidité est vérifiée visuellement et à l'aide du palpeur.

Nous utilisons habituellement une suture résorbable de PDS N°1 associés à une ancre résorbable (Panalok RC, Mitek, Johnson&Johnson). Alternativement, on peut utiliser une suture non résorbable. La suture de PDS sert alors de fil relais.

En cas de lésion très rétractée, on rajoute un seconde rangée d'ancres en-dessous des précédentes (Fig. 89).