Réparation CHIRURGICALE de la coiffe des rotateurs

La lésion du tendon supraspinatus est la plus fréquente. Elle survient à la partie antérieure de celui-ci dans la zone dite « criti-que » [44 ; 45] . L’extension se fait le plus souvent vers l’arrière (infraspinatus).

a- Liberation et avivement tendineux

La liberation de la rupture et de la coiffe restante se fait en 3points : a-1Avitement des berges de la rupture

car il peut transformer une rupture de petite taille en une rupture non réparable. En fonction de la taille et de la localisation de la lésion, une incision antérieure et/ou postérieure dans le sens des fibres tendineuses est réalisée de façon à individualiser et mobiliser le tendon à réinsérer . La décoaptation de l’épaule facilite ce geste permettant de mieux apprécier les limites anatomiques des tendons.

a-2 Libération de la face superficielle de la coiffe

Après mise en place d’un fil tracteur, on réalise une libération de la face superficielle du muscle supraspinatus et infraspinatus à l’aide d’un instrument mousse (raspatoire) posé à la surface du tendon puis du muscle.

a-3Liberation de la face profond de la coiffe

La réalisation d’une capsulotomie juxtaglénoïdienne en regard du tendon permet de soulager la tension de la suture [44 ; 45]. Après repérage de l’insertion supraglénoïdienne du long biceps, la capsulotomie est réalisée au bistouri à lame froide au ras de la glène et en respectant le bourrelet . Elle est complétée par un avivement à la raspatoire afin de libérer l’ensemble des attaches capsulaires profondes mais sans réaliser le décollement complet du corps musculaire concérné

b- Réparation par réinsertion transosseuse

Le tendon rompu, après avivement, est réinséré dans une tranchée osseuse par des sutures transosseuses (fig 43). La réalisation d’une tranchée osseuse

b-1 Site de réinsertion

La tranchée osseuse est réalisée à l’ostéotome au niveau du trochiter et à la limite du cartilage articulaire sur la longueur correspondant à la lésion tendineuse ; la taille de la tranché correspont du tendon à réinsérer.

b-2méthodes de fixation

La réinsertion transosseuse est réalisée avec un fil non résorbable solide [46]. Les techniques de suture décrites sont nombreuses et variées

[46 ; 47]. Les causes d’échecs habituelles sont le lâchage de la suture, soit sur le versant tendineux (effet dilacérant des fils de suture, effet ischémiant des sutures), soit sur le versant osseux [44 ; 47]. La technique de Mason-Allen (fig 41A) modifiée apporte le plus de garanties de solidité et de stabilité [48

Nous réalisons la technique des doubles points en « U » inversés décrite par Walch [49] (fig 41B). Le premier point est passé en transosseux dans la corticale externe de l’humérus et ressort dans la tranchée. Il entre au bord supérieur de la tranche de section tendineuse pour ressortir à la face superficielle du tendon.

Le fil est passé en retour de façon similaire à quelques millimètres et en suivant le trajet inverse. Un deuxième point en « U » inversé part de la face superficielle du tendon et ressort au bord inférieur de la tranche de section tendineuse. Il est passé dans la tranchée afin de ressortir de la corticale externe du trochiter. Le retour est mené de façon symétrique mais inverse (fig 44A, B).

La traction et le serrage des deux points en « U » permettent la mobilisation douce du tendon dans la tranchée. Les nœuds sont serrés séparément puis les deux brins sont noués entre eux permettant de plaquer le tendon et surtout de positionner les nœuds à la face externe du trochiter pour éviter un éventuel

À lésion identique, la multiplication du nombre de points permet de soulager la tension de la réparation. La réinsertion tendineuse est réalisée le bras au corps sans tension excessive des sutures. La tension de la suture est contrôlée en particulier à la partie antérieure du supraspinatus, là où le risque de rupture itérative est le plus important. La réinsertion est complétée par la suture latérolatérale à l’aide d’un fil résorbable fin, en avant entre les berges de la rupture et le ligament coracohuméral et en arrière avec l’infraspinatus ou le teres minor. Cette suture latérolatérale permet d’obtenir l’étanchéité de l’articulation par la cicatrisation des berges de la réparation (fig 45). Elle permet également de diminuer la tension sur la réinsertion transosseuse en solidarisant le tendon réparé à l’ensemble de la coiffe des rotateurs.

Il est parfois nécessaire de mettre le bras en abduction afin de diminuer la tension de la suture et soulager la réparation. L’abduction est maintenue jusqu’à la fin de l’intervention et en postopératoire où le membre supérieur est placé sur un appareil d’abduction.

Cependant, la mise en abduction n’est qu’un moyen de protéger, et non pas de réaliser, la réparation.

En effet, si la taille de la rupture impose la mise en abduction pour la réparation directe, le risque de rupture itérative est quasi certain.

À la partie inférieure de l’infraspinatus, voire au teres minor, la réinsertion devient plus délicate car l’insertion se fait directement par les fibres musculaires

Figure43 : Le tend on supraspinatus est avivé et mobilisé, permettant d’amener

la tranche de section tendineuse dans la tranchée osseuse. [ 50]

Figure44 :Réparation du tendon lésé par un double point transosseux en « U » inversé. [ 50]

1. Tendon du muscle supraépi-neux

2. tranchée osseuse dans le trochiter à la jonction

du cartilage huméral.

Figure 44A. Premier point en « U ». ^{Figure44 B. Passage}

Figure45 : La traction et le serragedes sutures permettent la mobilisation

progressive dutendon dans la tranchéeosseuse.

Figure 46 : Principe de réinsertio

Figure 47 : Liberation tendineuse[ 51]

A Limites antérieure et postérieure de la libération de l’unité tendinomusculaire dans le cadre d’une chirurgie réparatrice de la coiffe de la coiffe des rotateurs.

B. Libération inférieure par capsulotomie périglénoïdienne. C. Mobilisation de l’unité tendinomusculaire.

2 Double translation du sus et sous épinenx

Dans la position neurochirurgicale où l'opéré est assis permet a la fois l'abord de la coiffe par une grande liberation antérieure après une première incision la deuxième sous epineux blique en haut et en dehors depuis l'angle inferieur de l'omoplate jusqu'à deux travers sous l'angle inférieur de l'acromion, même directement sur la fosse sous épineuse que l’on expose en reclinant

- En haut et en dedans, l'éventail interne du trapèze inferieur - En bas, "la cravate" du grand dorsal

En haut en dedans, le faiseau postérieur du delloïde qu'il faul absolument respecter, parfois on peut s'aider d'une section verticale de la partie interne de son insertion aponévrotique sur le tubercule de l'épine car c’est la seule qui sera facilement réparée,

L'aponévrose d'enveloppée du sous épineuse est sectionée sur tout son pourtour en restant à quelques millimètres du rebord osseux, en quittent celui-ci au niveau de la pointe de l'omoplate et ne pas continuer le long du bord axillaire. Puisqu'il faut respecter soigneusement les insertions musculaire du grand rond, puis de petit rond sur le pilier.

Il faut donc bien repérer la cloison intermusculaire qui sépare le muscle sous épineux et grand rond et sur laquelle s’insèrent leurs fibres musculaires à direction divergente.

Il existe deux passages délicate :

- Anastomose artérielle entre grand rond et petit rond

- Entrée du pédicule. sus-scapulaire au bord externe de l'épine

D'abord, au bord externe du muscle lorsque la cloison intermusculaire disparaît au niveau des fibres les plus hautes du grand rond, et plus bas du petit rond:

Une anastomose artérielle semble constante entre une branche terminale de l'artère suscapulaire adhérente à la face profonde du sous épineux et une branche postérieur de l'artére scapulaire inférieure qui contourne le bord axillaire de l'omoplate; cette anastomose fait corde et empêche la mobilisation du muscle; elle doit être repérée et ligaturée avant sa section, car le bout d'aval risque de se rétracter en avant du bord axillaire de l'omoplate et devenir inaccessible.

Ensuite au bord interne du muscle lorsqu’il franchit le bord externe de l'épine de l'omoplate et reçoit alors le pédicule nourrier vasculo-nervcux qui adhère immédiatcment à sa face profonde ou il s'arborise

Il faut totalement libérer les adhérences entre face superficielle du muscle. face profonde de deltoïde et de l’acromion d’une part, séparer soigneusement les fibres externes du sous épineux et fibres internes du petit rond. (Que l’on respecte pour ne pas tirer sur son nerf et ne pas ségarer trop en dehors vers le nerf circonflexe) car la mobilisation du corps charnu n’est pas toujours assurée.

Par l'ostéotomie acromiale, il faul bien libérer les adhérences entre face profonde du tendon et capsule postérieure, ainsi rejoignant le plan de décollement en principe libre à la face postérieure du col de l’omoplate. Ces dernières adhérences sont parfois si intimes qu'il est nécessaire de pratiquer la

Les tendons du sus et sous épineux n'ayant pas été séparés l'un de l'autre, on dispose alors d'un large lambeau tendineux prolongé par ses deux muscles composant totalement des insérés, le lambeau qui vient «recoiffer» facilement la tête humérale d'arrière en ayant et de bas en haut et qui sera réinséré en transtrochiterien après avoir débarrassé de la nécrose du muscle sus et sous épineux

Fermeture et soins postopératoires - Immobilisation.

3- Transfert du sous scapulaire