TECHNIQUE OPÉRATOIRE

- Installation : l’opéré est en décubitus dorsal, un coussin placé entre le bord spinal de l’omoplate et le rachis, le membre supérieur reposant sur un appui placé le long de la table, en légère rétropulsion ; la table est inclinée de façon à surélever l’extrémité céphalique. Le patient pe#ut être également installé en position assise ou semi-assise. La totalité du membre supérieur est préparée et doit pouvoir être mobilisée.

- Incision : la voie d’abord est supéro-externe, commence à l’aplomb de l’articulation acromio-claviculaire, longe le bord antérieur de l’acromion puis descend verticalement en-dehors à partir du bec de l’acromion sur 4 cm (figure 51). Le faisceau antérieur du deltoïde moyen est désinséré du bord antérieur de l’acromion, puis les fibres sont dissociées verticalement selon le même #tracé que l’incision cutanée (figure 52) (le trajet du nerf circonflexe se situe 3 cm plus bas). Il faut prendre garde de bien séparer le plan d’insertion deltoïdien de celui de l’origine du ligament acromio-coracoïdien.

Fig. 51 : voie d’abord supéro-externe :

tracé de l’incision. [ 55]

Fig. 52 :voie d’abord supéro-externe : le

lambeau de deltoïde. [ 55]

- Arthrolyse antéro-supérieure : le ligament acromio-coracoïdien est réséqué en totalité ainsi que l’ogive fibreuse qui le prolonge à la pointe de la coracoïde vers le tendon du coraco-biceps ; une acromioplastie limitée emporte la partie antéro-inférieure de l’acromion (figure 53), ainsi que la néo-facette articulaire éventuelle en cas d’arthrose excentrée stade 0 ; ce temps d’arthrolyse permet d’aborder très largement la coiffe des rotateurs.

Fig. 53 : Large rupture de la coiffe (6cm x 5cm).

Acromioplastie préalable. [ 55]

- Préparation de la coiffe : l’excision de la bourse séreuse ou de ses vestiges, des restes éventuels de coiffe au niveau trochitérien et des ostéophytes permet de bien retrouver une large perte de substance de la coiffe étendue le plus souvent du sous-scapulaire en avant au petit rond en arrière sur plus de 5 cm ;

acromiale ; les berges de la perforation sont excisées à minima, et des fils sont passés tous les 5 mm et mis sur pinces ; en arrière, le petit rond est souvent complètement luxé en bas derrière la tête humérale et les fils doivent être passés progressivement de dehors en-dedans à partir de l’insertion trochitérienne, seule accessible, en faisant “monter” point après point la berge postérieure.

- Réalisation de la plastie par lambeau deltoïdien : à partir du volet musculaire deltoïdien ayant servi de voie d’abord (en L renversé), le lambeau est individualisé par dissociation antérieure verticale des fibres du muscle à l’aplomb de l’articulation acromio-claviculaire sur 3 cm ; ce lambeau musculaire à pédicule distal est ensuite basculé dans la perte de substance, les fils en attente sont passés à sa périphérie à l’aide d’une Reverdin intestinale et les fils noués progressivement, étalant le lambeau sur le tête humérale qui se trouve alors séparée de la voûte acromiale par ce matelas musculaire (figure5 4).

Fig.5 4 : Le lambeau et sa suture. [ 55]

- Fermeture : la zone de prélèvement au niveau du faisceau antérieur du chef moyen du deltoïde est laissé ouverte, sans tenter d’en rapprocher les berges

- Soins post-opératoires : une hémi-valve plâtrée thoraco-brachiale est confectionnée sur le patient endormi, le membre supérieur étant maintenu à 70° d’abduction, 30° d’antépulsion, rotation neutre ; un appareillage thoraco-brachiale dans la même position est réalisé à titre définitif à la 24 ème heure, bivalvé dans sa partie brachio-palmaire pour permettre la rééducation active-aidée commencée à la 36 ème heure en décubitus, dans le plan de l’omoplate ; l’attelle thoraco-brachiale est enlevée entre le 30 ème et le 45 ème jour et remplacée par un simple coussin d’abduction pour 15 jours ; la rééducation quotidienne est prolongée pendant 3 mois, puis poursuivie longtemps en espaçant les séances ; le résultat définitif sera jugé à un an d’évolution.

b- Réparation par lambeau du grand pectoral b-1Technique chirurgicale

Voie d’abord et bilan lésionnel L’installation du patient s’est faite en décubitus dorsal, sur table ordinaire ; un coussin placé en dedans du bord spinal de la scapula permettait de dégager le moignon de l’épaule. L’incision cutanée était une incision delto pectorale basse, débutant à la pointe du processus coracoïdeet se terminant au bord inférieur du tendon du grand pectoral (fig. 55).

Après ouverture de l’aponévrose clavi-pectorale, l’exploration de l’intervalle des rotateurs retrouvait parfois un « fascia fibreux » masquant la rupture tendineuse :

Celui-ci était incisé afin d’évaluer l’étendue de la lésion du subscapulaire, ainsi que la trophicité des berges tendineuses et du muscle. On complétait alors le bilan lésionnel par une exploration endo-articulaire et de la coiffe.

Transfert du chef claviculaire du grand pectoral :

Le tendon terminal du grand pectoral était ensuite repéré : une spatule était introduite de haut en bas et dededans en dehors au bord supérieur de la jonction tendinomusculaire pour séparer les deux lames tendineuses qui le composent (fig. 56).

L’antérieure correspondant au faisceau claviculaire était incisée au plus près de l’humérus, la lame - postérieure correspondant au faisceau sterno-costal étai préservée, protégeant le long biceps. Le tendon était faufil par deux ou trois

Repère, facilitant sa mobilisation aucours de la dissection.

Le chef claviculaire était ensuite séparé sur 10 centimètres environ, en avant du tissu cellulaire sous-cutané et en arrière du chef sterno-costal, puis passé au-dessus de la portion horizontale du processus coracoïde.

L’humérus étant placé en rotation externe, à l’aide d’un ostéotome ou d’une fraise, une tranchée osseuse était réalisée au niveau du tubercule mineur. Le tendon était invaginé au fond de cette tranchée et fixé en trans-osseuxpar 3 ou 4 points en double U ou de Mason Allen (fig. 57).

L’intervalle des rotateurs à nouveau reconstitué était suturé, ainsi que le sillon delto-pectoral sur un drainage aspiratif.

b-2 Suites opératoires

-L’immobilisation post-opératoire s’est faite par une écharpe simple pour 3 semaines. La rééducation activopassive en apesanteur de l’épaule était débutée dès les premiers jours avec des contractions du lambeau en « biofeedback » : à chaque mouvement de rotation interne du bras, le patient effectue une contraction volontaire du faisceau sterno-costal, qui engendre une contraction réflexe du faisceau claviculaire ; ce schéma réflexe, étant progressivement intégré, se réalise par la suite de façon automatique.

- La rotation externe était limitée à 10° jusqu’à la sixième semaine postopératoire.

- Le travail actif n’était débuté qu’à partir du deuxième mois postopératoire

Figure 55 : Voie d’abord delto-pectorale

(1. muscle subscapulaire 2. muscle grand pectoral, 3. faisceau claviculaire du grand pectora[ 56]

Figure 57 : Transfert du faisceau claviculaire

1. deltoïde,

Figure 59 : Section du tendon du faisceau claviculaire[ 57]

Figure 63 : Tranchée proximalisée du tubercule mineur[ 57]

c- Transfert du grand dorsal

Le patient est installé en décubitus latéral une première incision antéro-superieur permet de réaliser une acromioplastie antéro-inferieure et d'effectuer si besoin une resection du 1/4 exteme de la clavicule, les tendons intacts restant sont mobilisés par liberation des adhérences extra et intra articulaire et, si besoin d'une capsulotomie antérieure, postérieure et infërieure lorsque la coiffe ne peut être réparée à 60° d'abduction, une seconde incision du grand dorsal puis se recourbe en haut et en arrière du pli axillaire le tendon du grand dorsal étant désinseré de l'humérus ef faufilé, le pédicule vasculo-nerveux de ce muscle est libéré et abordé, le tendon est en suite attiré d'arière en avant en dedan du circonflexe en arrière de la longue portion du triceps entre le petit rond et deltoide. il est en suite réinséré dans la gouttière osseuse sus trochiterienne et suturé si possible aux berges de la rupture