Les traitements médicamenteux sont des traitements symptomatiques, qui visent à réduire l’intensité de certains symptômes associés à l’autisme : manifestations d’angoisse importante, manifestations d’auto ou d’hétéro-agressivité, troubles du sommeil et agitation majeure. Ces traitements ne possèdent pas d’action curative sur l’autisme, mais ils ont une action symptomatique sur certaines des difficultés du tableau autistique les plus gênantes au quotidien.
Les traitements médicamenteux ne sont jamais prescrits en première intention et sont systématiquement associés à d’autres types de prise en charge. Leur prescription fait bien sûr l’objet d’une évaluation entre bénéfices et risques155.
1. Les neuroleptiques
Les neuroleptiques classiques sont les molécules les plus prescrites et étudiées dans l’autisme de l’enfant et de l’adolescent.
L’halopéridol, particulièrement, a démontré son efficacité sur les troubles du comportement, telles que l’agressivité, l’agitation et l’impulsivité. Il bénéficie d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour les enfants autistes de plus de 6 ans, à la dose de 0,5 à 1 mg/kg/j. Cependant, au vu des importants effets secondaires (dyskinésies aigues et tardives), sa prescription devrait se limiter au cas les plus sévères et en cas d’inefficacité des autres traitements tels les neuroleptiques de seconde génération.
La rispéridone a reçu une autorisation de mise sur le marché, en France, chez l’enfant avec autisme à partir de l’âge de 5 ans, dans l’indication de troubles du comportement associés, dans le cadre strict d’une monothérapie, à la dose de 0,25 à 1,5 mg/j.
D’autres neuroleptiques atypiques peuvent être utilisés mais hors AMM.
155 HAUTE AUTORITE DE SANTE, ANESM. Recommandations de bonne pratique. Autisme et autres TED. Interventions éducatives et thérapeutiques coordonnées chez l’enfant et l’adolescent. Saint-Denis, HAS, mars 2012.
2. Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine.
Les arguments en faveur de la prescription des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) dans l’autisme reposent sur les données d’études neurobiologiques ayant montré l’existence d’une hypersérotoninémie chez des sujets avec autisme et sur l’efficacité de leur prescription dans le trouble obsessionnel compulsif (TOC) chez l’enfant. En effet, un parallélisme clinique, et non psychopathologique, existe entre les obsessions idéatives rencontrées dans les TOC et les fixations d’allure obsessionnelle de certains enfants avec autisme. De même, les compulsions présentes dans les TOC peuvent être rapprochées, dans l’autisme, des comportements répétitifs et des conduites ritualisées.
La fluoxétine et la sertraline sont les ISRS les plus prescrits chez l’enfant autiste156, les effets attendus sont une diminution des stéréotypies et des conduites ritualisées, une amélioration de l’irritabilité.
La sertraline peut être prescrite à partir de l’âge de 6 ans, à la posologie de 25 à 200 mg/j (AMM pour les TOC). La fluoxétine peut être prescrite à partir de l’âge de 8 ans, à la posologie de 10 à 20 mg/j (AMM pour les épisodes dépressifs majeurs). La posologie optimale doit être atteinte progressivement, par paliers, en fonction de la réponse clinique et de la tolérance.
3. La mélatonine
Les troubles du sommeil sont fréquents chez les enfants présentant un trouble envahissant du développement, ils peuvent être de différents types (difficultés de l’endormissement, réveils nocturnes fréquents). Ces troubles sont un fort pourvoyeur de souffrance familiale.
156 Chabane N. Traitements médicamenteux dans les troubles du spectre autistique, in L’autisme de l’enfance à l’âge adulte. Lavoisier, Paris, 2012, p 149-157.
Jusque-là il n’existait pas d’étude concernant l’efficacité des traitements dans cette indication. Aussi, il nous paraît important de rapporter ici les résultats concernant la mélatonine dans la mesure où cette molécule est disponible en France depuis très peu de temps.
Dans une étude randomisée157, la mélatonine à la dose de 5mg/j pendant quatre semaines est associée avec une diminution de la latence de sommeil, une diminution des réveils nocturnes et une augmentation de la durée totale de sommeil. Dans une autre étude158, la mélatonine, donnée à des posologies entre 2 et 10mg/j, pendant trois mois, a montré un endormissement plus rapide, une augmentation de la durée de sommeil total, mais pas d’amélioration en termes de nombre de réveils nocturnes.
Ces études suggèrent que la mélatonine peut être une réponse efficace aux troubles du sommeil des enfants avec troubles envahissant du développement. Les effets secondaires de la mélatonine peuvent inclure des difficultés de réveil, une somnolence diurne et une énurésie.
Cependant, ceux-ci sont rares et le traitement est globalement bien toléré.
L’HAS a donné un avis favorable concernant la demande de prise en charge de la mélatonine à titre dérogatoire, dans l'indication du trouble du rythme veille-sommeil caractérisé, associé à un trouble envahissant du développement.
4. Autres traitements médicamenteux
a) Le méthylphénidate
Le méthylphénidate est un médicament indiqué dans le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) chez l’enfant de plus de 6 ans. Ce syndrome se caractérise le plus
157 Wasdell MB, et al. A randomized, placebo-controlled trial of controlled release melatonin treatment of delayed sleep phase syndrome and impaired sleep maintenance in children with neurodevelopmental disabilities.
J Pineal Res 2008;44(1):57–64.
158 Wright B, et al. Melatonin versus placebo in children with autism spectrum conditions and severe sleep problems not amenable to behavior management strategies: a randomised controlled crossover trial. J Autism Dev Disord 2011;41(2):175–84.
souvent par un manque d’attention soutenue, une incapacité à se concentrer, une instabilité émotionnelle, une impulsivité, une hyperactivité modérée ou sévère.
L’indication des psychostimulants dans l’autisme repose sur l’existence fréquente d’un comportement hyperactif et de troubles attentionnels majeurs chez ces enfants.
La prescription de méthylphénidate montre une amélioration de ces symptômes. Les effets secondaires rapportés sont similaires à ceux rencontrés chez les enfants traités pour un trouble de l’attention et hyperactivité (insomnie d’endormissement, anorexie, tique, agitation paradoxale). L’indication du méthylphénidate implique donc une surveillance étroite de la tolérance de la molécule159.
b) La naltrexone
L’hypothèse d’un dysfonctionnement du système opiacé dans l’autisme sous-tend l’utilisation des antagonistes opiacés, hypothèse étayée, entre autres, par l’observation chez certains enfants de leur moindre sensibilité à la douleur et de taux élevés de peptides opioïdes plasmatiques et dans le liquide céphalo-rachidien. Des essais cliniques contrôlés ont néanmoins indiqué des résultats variables quant à l’efficacité, en cas de troubles du comportement, d’un traitement par un antagoniste opiacé, utilisé après l’échec de traitements médicamenteux classiques, bien menés160.
La naltrexone est un antagoniste compétitif des récepteurs opiacés. Ce médicament a obtenu en France l’autorisation de mise sur le marché dans deux indications : le sevrage aux opioïdes chez les patients toxicomanes et le sevrage éthylique chez les patients alcoolodépendants. Ce médicament est également décrit comme un traitement possible de l’autisme chez l’enfant présentant des troubles envahissants du développement, avec notamment des signes d’hyperactivité, des automutilations et une insensibilité à la douleur.
Les posologies utilisées vont de 0,5 à 1 mg/kg/j.
159 Chabane N. Traitements médicamenteux dans les troubles du spectre autistique, in L’autisme de l’enfance à l’âge adulte. Lavoisier, Paris, 2012, p 149-157
160Desjardins S. Doyen C. Contejean Y. Kaye K. Paubel P. Traitement d’un enfant autiste par la naltrexone.
Encéphale (2009) 35, 168—172.
L’insuffisance de preuve et d’expérience clinique ne permette pas de recommander la prescription de naltrexone161 chez les enfants autistes.