a. Les antipsychotiques
Les patients atteints de troubles psychotiques type schizophrénie ou schizophrénie dysthymique ont des résultats moyens sur les symptômes de l’érotomanie avec l’usage des neuroleptiques.
Il est tout de même noté une accalmie de la clinique et une rémission lorsqu’on utilisait des neuroleptiques à plus fortes doses et pendant de plus longues périodes.26
110 Néanmoins, il faut veiller à ne pas exacerber d’éventuels effets secondaires causés par des posologies plus importantes et sur des plus longues durées.
Les neuroleptiques d’action retard favorisent l’observance chez les patients érotomanes, chez qui l’acceptation des troubles semble difficile et les éventualités de passage à l’acte (auto ou hétéro agressifs) présentes.
- Le pimozide
Munro rapporte en 1985 le traitement réussi de deux patients atteints d’érotomanie primaire avec du pimozide.169 Il s’agit d’un antipsychotique typique de la famille des
diphénylpipéridines, introduit dans les années 1960, largement utilisé au Canada et en Grande- Bretagne, utilisé dans le syndrome de Gilles de la Tourette, et qui a montré son efficacité dans d’autres cas d’érotomanie secondaire. 96
Le pimozide a néanmoins des effets secondaires connus comme les effets extra pyramidaux, l’hypotension orthostatique ou l’allongement de l’intervalle QT à l’ECG (électrocardiogramme).
- les antipsychotiques atypiques
Du fait de leurs actions combinées sur les cibles sérotoninergiques et dopaminergiques et de leur tolerance neurlogique meilleure, les antipsychotiques atypiques représentent des traitements communément utilisés pour les troubles délirants. Ce ne sont pas des molecules spécifiques au trouble érotomaniaque.
Une différence d’efficacité entre les sous types délirants n’a pas été mise en exergue. Une différence d’efficacité entre les molecules de 2ème generation n’a pas été prouvée.
L’aripiprazole (Abilify) est référencé comme une molecule de choix dans l’arsenal thérapeutique. 170, 93
La risperidone (Risperdal) semble également être efficace pour différents auteurs. 76, 90,171, 110 Kennedy et al., observent une rémission clinique complète à faibles doses de Risperdal. 26 L’olanzapine (Zyprexa) est également mentionné. 69
111 La Clozapine (Leponex) 120 109 est une piste envisagée. Cette dernière est peu utilisée en première intention en pratique clinique mais plutôt envisagée après l’echec de deux traitements neuroleptiques bien conduits, à cause du monitorage biologique qu’elle nécessite pour anticiper le risque d’agranulocytose médicamenteuse.
Les formes retard (IM) sont également utilisés. 26
b. Les thymorégulateurs
Des cas d’érotomanie associés à une hypersthénie lors de la phase espoir, en association ou non avec des troubles bipolaires authentifiés, ont trouvé une accalmie à la suite d’une prescription adaptée de thymorégulateurs, comme le lithium,172 le valproate de sodium 120, ou la
carbamazépine, la lamotrigine173.
c. Les antidépresseurs
Imipranine 174, Mirtazapine 175, Clomipranine 109 sont des molécules introduites lors d’épisodes
dépressifs sévères observés au décours d’une érotomanie et l’obtention d’une euthymie est décrite comme associée en parallèle à la régression des convictions délirantes.
d. Le traitement de fond des maladies causales
Un traitement ciblé du trouble sous-jacent associé, dans un objectif d’équilibrage de la pathologie causale, semble offrir la meilleure option thérapeutique pour les symptômes érotomaniaques secondaires.
Si l’érotomanie est liée à une pathologie psychiatrique (schizophrénie, trouble bipolaire), chercher le bon équilibre passe par la psychothérapie et la mise en place de molécules de fond adaptées au degré de compliance et d’observance du sujet.
Les formes retard de neuroleptiques sont utilisées en pratique clinique.
Les addictions aux substances ou comportementales éventuellement associées doivent faire également l’objet d’une prise en charge spécialisée.
112 Si l’érotomanie est liée à une pathologie organique comme par exemple un trouble auto-immun
90, hématologique 76, infectieux 109, neurologique 99, le traitement causal peut suffire à enrayer
les illusions érotomaniaques.
Si la stabilisation de l’érotomanie secondaire n’est pas suffisamment obtenue, accompagner cette prise en charge en introduisant en plus une psychothérapie à bon escient et une molécule neuroleptique ne constitue pas une erreur.
Enfin, la prise en compte globale environnementale est fondamentale, dans une logique du modèle bio-psycho-social. Elle passe par exemple par la réhabilitation psycho-sociale d’un érotomane isolé, par la mise en place d’une psychothérapie de soutien pour une jeune érotomane au passé de maltraitance sexuelle, ou par la proposition de thérapie familiale ou de couple à distance d’une crise.
En somme, tout facteur qui a pu prédisposer d’une manière ou d’une autre l’émergence d’une symptomatologie érotomaniaque se considère à part entière dans la thérapeutique du patient.
e. L’ECT
Pour Jeffries et al 176, les troubles bipolaires et schizo-affectifs doivent être envisagés chez les patients présentant des délires érotomanes, et l'electroconvulsivothérapie peut offrir une alternative efficace lorsque d'autres traitements somatiques ont échoué. Dans deux cas d’érotomanie secondaire, il a été démontré la résolution complète des désillusions, et une rémission clinique.
D’autres auteurs ont également observé des cas de rémission clinique complète avec l’ECT,
177 ou une franche amélioration clinique sans complète rémission 178, 179.
Cette pratique n’est pas classiquement conduite en première intention en dehors de cas isolés mais peut s’avérer fonctionnelle en deuxième ou troisième intention.
113
Résumé
Les traitements médicamenteux semblent avoir des réponses difficilement prévisibles et variables selon les tableaux cliniques.
Aucun consensus qui consiste à privilégier une molecule par rapport aux autres n’a été formulé. Des publications concernant le pimozide ont fait état de rémission clinique. Les neuroleptiques atypiques connaissent également des résultats encourageants sur les convictions délirantes, mais sont valables pour l’ensemble du cortège des troubles délirants.
Les anti-dépresseurs et les thymo-régulateurs peuvent également enrayer des processus érotomaniaques évoluant en parallèle de troubles thymiques.
Traiter la maladie causale (organique ou toxique) semble être une option efficace dans de nombreuses situations. Stabiliser la pathologie mentale associée est un facteur de bon pronostic des troubles érotomaniaques.
Certaines érotomanies secondaires tenaces pourraient faire l’objet d’electroconvulsivothérapie, avec des résultats de rémission clinique complete.