Traitements chirurgicaux

Lorsque les thérapeutiques précédentes sont insuffisantes, ou que l’arthrose est à un stade avancé (à la radiologie notamment), la chirurgie peut être envisagée. Ces opérations visent à réaligner l’articulation (dans le cas d’un genu valgum ou varum par exemple), ou à remplacer une surface articulaire qui est mise à nu. En pratique, 3 actes chirurgicaux sont actuellement réalisés : l’arthroscopie, l’ostéotomie et l’arthroplastie.

5.4.1 L’arthroscopie

L’arthroscopie du genou est une technique mini-invasive permettant de réaliser différentes opérations au niveau de l’articulation sans avoir à l’ouvrir, grâce à l’introduction d’un arthroscope, qui est une fibre optique rigide reliée à une caméra permettant de visualiser l’intérieur de la capsule articulaire sur un moniteur, et d’instruments fins (figure 19). Cette opération est réalisée au bloc opératoire, sous anesthésie générale ou locale. Pendant toute l’opération, le genou est gonflé par du liquide physiologique. Elle peut avoir un objectif diagnostic, mais aussi un objectif thérapeutique.

Même si elle est peu utilisée dans cette indication, l’arthroscopie de diagnostic peut permettre de distinguer d’éventuelles lésions des ménisques, du cartilage articulaire, de la membrane synoviale ou des ligaments croisés, lorsque les moyens conventionnels ne fournissent pas de renseignements suffisants. Elle peut aussi permettre de réaliser des prélèvements intra-articulaires, notamment des biopsies de la membrane synoviale.

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Elle sert aussi, plus souvent, à réaliser des interventions chirurgicales sur les différents tissus de l’articulation :

- le cartilage articulaire : régularisation de la surface lorsque celui-ci est irrégulier ou fissuré (figure 19)

- les ménisques : réparation, ablation partielle ou totale

- la membrane synoviale : excision d’adhérences ou de replis, ablation - les ligaments : reconstruction

L’arthroscopie peut aussi permettre de réaliser un lavage articulaire, par irrigation de l’articulation avec du sérum physiologique, pour éliminer des fragments cartilagineux (ou osseux) libres dans l’articulation, des dépôts de fibrine, des micro-calcifications ou des enzymes protéolytiques.

Figure 19 : Images obtenues par arthroscopie d’un genou sain (A) et d’un genou à un stade avancé d’arthrose (B). On peut observer la surface des fémur et tibia, ainsi que les ménisques ; lors de l’arthrose, on observe une érosion de la surface articulaire, ainsi que des ménisques (Sources : orthopedie-paris-sud.info ; arthrosport.com)

5.4.2 L’ostéotomie tibiale

L’ostéotomie tibiale est envisagée lors d’un désaxage important de l’articulation (genu valgum ou genu varum), lorsqu’il reste des zones en bon état dans l’articulation. Le but est de mieux répartir les contraintes appliquées sur l’articulation, en redressant le tibia, ou plus rarement le fémur. La technique consiste à sectionner l’os pour le redresser. Deux techniques peuvent être utilisées, soit enlever un morceau de l’os (ostéotomie de fermeture), soit rajouter un morceau d’os, prélevé sur le bassin ou artificiel (métal, ciment, substitut osseux) (ostéotomie d’ouverture). La fixation est ensuite assurée par un matériel d’ostéosynthèse (plaque, agrafe,...) (figure 20), et il est nécessaire d’attendre la consolidation de l’os, par formation d’un cal osseux.

Ménisque Fémur Ménisque Tibia Tibia A B

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Figure 20 : Principe de l’ostéotomie tibiale, en représentation schématique et en vue radiographique. Elle peut être de fermeture, où l’on enlève une partie de l’os (A), ou d’ouverture, où l’on rajoute un morceau osseux (B) (Source : aix-ortho.fr)

Cette opération présente l’intérêt majeur d’être une intervention conservatrice, car ne touche pas les surfaces articulaires, et permet de ralentir voire éviter le recours à la pose de prothèse. Elle donne de très bons résultats sur une dizaine d’années, et est plutôt réservée au patient jeune et actif. Elle s’adresse aux cas d’arthrose unicompartimentale ; pour les lésions étendues à plusieurs compartiments de l’articulation, la prothèse est l’indication de choix.

5.4.3 L’arthroplastie

Il existe 2 types de prothèses articulaires de genou : les prothèses totales de genou (PTG), les plus répandues, et les prothèses partielles ou unicompartementales (PUC). L’arthroplastie est réalisée en dernier recours, lorsque l’articulation est trop abimée et qu’il est donc nécessaire d’enlever le cartilage usé. Celui-ci est alors remplacé par des implants artificiels sur le fémur et sur le tibia, dont la forme est similaire à celle de l’articulation, afin que les surfaces glissent pour faciliter le

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mouvement. Le but de cette chirurgie est de diminuer les douleurs, restaurer la mobilité et faire disparaître une éventuelle boiterie. Le choix de l’une ou de l’autre technique se fera selon la déformation de l’articulation, la localisation des lésions et la qualité des ligaments qui retiennent l’articulation.

La PTG, sera préconisée lorsque l’atteinte est pluricompartimentale, et remplacera les surfaces du tibia, du fémur et, de façon non systématique, de la rotule. La PTG est constituée d’une prothèse fémorale complète métallique, une prothèse tibiale métallique surmontée d’un plateau en polyéthylène, et éventuellement d’une prothèse de la rotule en polyéthylène, si celle-ci présente des signes d’usure (Figure 21).

Figure 21 : Radiographies de face et de profil d’un genou après pose de prothèse totale de genou (PTG) (Source : orthopedie-paris-sud.info)

Les résultats des interventions d’arthroplastie sont en général très bons ; des exercices de rééducation sont cependant indispensables pour récupérer une bonne mobilité articulaire. Les activités physiques de type modérées (marche, danse, vélo) sont possibles, mais les pratiques entrainant des chocs répétés et violents sont à proscrire. La durée de vie moyenne d’une PTG varie de 15 à 20 ans en raison de l’usure des implants au cours du temps qui peut entrainer un décèlement de la prothèse, nécessitant un ré-intervention, ou du risque accru d’infection. Un suivi régulier par le chirurgien tous les 2 à 3 ans est donc une étape indispensable.

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