ANOMALIES AUSCULTATOIRES
IV. Diagnostic étiologique :
2. Moyen et indication :
2.5. Les traitements adjuvants :
Le traitement adjuvant retrouve sa place si l’antibiothérapie est adaptée, et les défaillances d’organes est prises en charge.
2.5.1. La corticothérapie :
Les corticostéroïdes sont des hormones naturellement synthétisés par les glandes surrénales, ils ont la propriété anti-inflammatoire et immunosuppressive.
L’administration des corticostéroïdes n’est pas recommandée par l’ATS. Deux études contrôlées randomisées sur les corticostéroïdes utilisés pour le traitement de la PAC ont montré des diminutions considérables de la mortalité, de la durée du séjour et/ou de la défaillance des organes. La première étude a révélé un bénéfice élevé en ce qui concerne la mortalité, qui n'a pas été répété dans d'autres études, ce qui fait craindre que les résultats surestiment l'effet réel. Dans la deuxième étude, on a observé des variations de base de la fonction rénale entre les groupes. D'autres ECR sur les corticostéroïdes dans le traitement de la PAC n'ont pas démontré de véritables modifications des paramètres cliniques importants. Des différences ont été observées dans le délai de résolution de la fièvre et d'autres éléments de stabilité clinique, mais elles ne se sont pas traduites par des différences en termes de mortalité, de durée de séjour ou de défaillance des organes. [69]
2.5.2. La protéine C activée recombinante :
La protéine C activée (PCA) est une protéine produite par l'organisme humain pour empêcher la formation de caillots sanguins et aider à les détruire.
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La protéine C activée humaine recombinante (rhAPC) est une version synthétique de l'APC utilisant la technologie recombinante. Il a été prouvé qu'elle permettait de diminuer la mortalité en cas de sepsis grave chez les adultes.[70]
La protéine C activée recombinante (Xigris®) a montré une diminution relative de la mortalité de 19,4% dans les infections graves associées à deux défaillances d'organes ou plus, principalement hémodynamiques et respiratoires.[65]
2.5.3. L’inhibiteur du facteur tissulaire (TFPI)
L’inhibiteur du facteur tissulaire (TFPI) ou inhibiteur de la voie du facteur tissulaire a un rôle est d'inhiber le complexe Facteur tissulaire - facteur VIIa et le facteur Xa.
L'inhibiteur du facteur tissulaire (TFPI) ne s'est pas révélé efficace.
2.5.4. Les immunoglobulines
L’efficacité des Ig pendant les PAC dues aux staphylocoques producteurs de leucocidine de Panton-Valentine n’est révélée que dans un petit nombre de situations.
2.5.5. Les facteurs de croissances
L’efficacité des facteurs de croissances (granulocytes colony-stimulating factors ) demeure un sujet de discussion ; la seule étude randomisée incluant les (PAC) ; les cas graves ne présentent aucun changement en termes de mortalité ou de durée d'hospitalisation. [65]
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VI. Prévention :
La prévention des PAC permet de diminuer leur incidence et leur mortalité. Elle est tributaire des vaccinations disponibles, les deux vaccins préconisés sont le vaccin antipneumococcique et le vaccin antigrippal.
La SPILF retient les avantages synergiques des deux vaccins.
C'est principalement la communauté de plus de 65 ans qui est visée par la vaccination.
La vaccination antigrippale et antipneumococcique est recommandée, en particulier chez les patients ayant subi une splénectomie, les patients atteints de drépanocytose homozygotes, les patients atteints de syndrome néphrotique, les patients souffrant d'insuffisance respiratoire, les patients alcooliques, les patients souffrant d'insuffisance cardiaque et les sujets ayant des antécédents d'infection pulmonaire ou pneumococcique invasive. [65]
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Les pneumopathies aigues communautaires graves sont des pathologies infectieuses potentiellement graves engagent le pronostic vital, c’est la troisième cause de mortalité dans le monde.
C’est une pathologie fréquente et un motif de consultation et d’hospitalisation courant au niveau des services d’accueil des urgences.
La reconnaissance immédiate de la pathologie est un défi à l’urgentiste. La plupart des patients s’aggrave secondairement aux urgences.
C’est une urgence médicale.
La prise en charge sans délai et de manière concomitante avec le diagnostic est importante ; le médecin du (SAU) doit à la fois poser le diagnostic, évaluer la gravité du patient, faire les prélèvements microbiologiques à visée étiologique , commencer l’antibiothérapie probabiliste en visant les microorganismes intra et extracellulaire, et la prise en charge des défaillances d’organes ; essentiellement la défaillance respiratoire et la défaillance hémodynamique ; ceci oriente le patient vers le unité de soins intensifs .
Cette pathologie touche essentiellement les sujets âgés.
La mortalité liée à la (PAC) reste importante ; le pronostic est probablement amélioré grâce à la prise en charge rapide au service d'accueil des urgences et à une antibiothérapie probabiliste, la mortalité de la (PAC) sévère pourrait être diminuée par de nouvelles thérapies qui modulent la réponse inflammatoire.
Une fois le diagnostic des (PACG) est fait, l'isolement de leur agent pathogène est un objectif majeur. Des hémocultures et des analyses de
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l'expectoration, ainsi que des échantillons invasifs, servent souvent à déterminer le type de microorganisme.
Malgré l'apport des nouvelles techniques d'identification, dans un nombre considérable de cas, l'agent infectieux reste inconnu. Une nouvelle investigation devrait contribuer à réduire ces incertitudes.
Les germes les plus retrouvés sont le streptocoque pneumoniae, suivi de l’Haemophilus influenza et le Pseudomonas et la Legionella pneumophila.
L’étude d’une série de (22) cas de pneumopathies aigues communautaires graves admise pendant 03 mois à partir du 01/09/2019 au service des urgences de l’hôpital Militaire Avicenne Marrakech, nous a permis de constater que cette pathologie engage le pronostic vital.
La population étudiée était majoritairement âgée, de sexe masculin et ayant au moins un facteur de mortalité.
L’absence de signes spécifiques de pneumopathie aigue communautaire a conduit les médecins à poser le diagnostic sur un faisceau d’arguments cliniques et radiologiques.
Les signes cliniques de gravités et les examens biologiques et radiologiques ont permis l’orientation des patients aux USI.
Les examens a visée étiologiques ont été largement demandés, mais la décelassions de l’étiologie n’a été faite que dans 59,5%.
L’antibiothérapie démarrée aux urgences est conforme avec les recommandations de la XV éme conférence de la SPILF.
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Les résultats de notre étude sont concordants avec la littérature et les différentes recommandations.
Les recommandations thérapeutiques, actualisées périodiquement, tiennent compte de l'évolution de la résistance bactérienne. Pour l'instant, le développement de la résistance des pneumocoques ne justifie pas de modifier les schémas thérapeutiques proposés. Toutefois, la progression continue de la résistance rend l'avenir encore plus incertain et nécessite la validation de l'efficacité et de la sécurité des nouvelles thérapies, y compris les Fluoroquinolones pneumococciques, pour le traitement de la PAC sévère.
La prévention est un volet important qui doit être pris en considération ; la vaccination antigrippal et antipneumococcique doit faire l’objet de discussion dans notre contexte, surtout les patients chez qui l’indication se pose.
L’enjeu du futur est de réserver ces antibiotiques aux indications utiles de manière à préserver leur efficacité antibactérienne.
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Résumé :
Titre de la thèse : PRISE EN CHARGE DES PNEUMOPATHIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES AU SERVICE D’ACCUEIL DES URGENCES -HMA-MARRAKECH
Auteur : DAHIOUI Ayoub
Directeur : Pr. BELYAMANI Lahcen
Mots clé : pneumopathie aigue, communautaire, grave, antibiothérapie, service d’accueil des
urgences
Introduction : Le but de l’étude est de déterminer les facteurs de gravité, les moyens
diagnostiques et thérapeutiques des pneumopathies aigues communautaires graves.
Patients et méthodes : C’est une étude rétrospective descriptive, et analytique, menée
sur trois mois à partir du 01/09/2019, portant sur (22) cas, présentant pneumopathie aigue communautaire grave, au Service d’accueil des urgence de l’H.M.A-Marrakech.
Les variables de l’étude ont été recueillies sur une fiche d’exploitation.
Pour chaque patient, il a été précisé : l’âge, le sexe, la vie en institution, les comorbidités, les signes cliniques, les signes de gravité, situations particulières, données biologiques, données radiologiques, examens à visée étiologique, le volet thérapeutique à l’admission et l’évolution.
Résultats : l’âge moyen dans notre étude est de (66,50) +/- (12,007) ; (72,7%) ont un
âge plus de 65 ans, le sexe masculin est prédominant chez nos patients (68,2%). L’âge >= à 65 est un facteur de mauvais pronostic.
L’insuffisance cardiaque congestive est la comorbidité la plus retrouvé avec (27,7%).
La Fièvre est retrouvée dans (77,3%), la dyspnée est fréquente (19) cas, (95,5%) des patients ont une anomalie auscultatoire, la saturation inferieure à (92%) est de (90,1%), suivi de la tachycardie à (81,8%), (77,3%) des patients sont polypneiques.
Le syndrome interstitiel diffus représente (41%).
L’antibiothérapie prescrite au urgence est conforme aux recommandations de la 15eme conférence de la (SPILF) dans (91%),(54,5%) des patients ont bénéficié d’une (VNI), (18,1%) de nos patients ont été intubés et ventilés.
Discussion et conclusion : les résultats de notre étude concordent avec la plupart des
études et la littérature et les recommandations.
L’enjeu du futur est de réserver ces antibiotiques aux indications utiles de manière à préserver leur efficacité antibactérienne.
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Abstract:
Title of the thesis: SEVERE COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN EMERGENCY SERVICE AVICENNA MILITARY HOSPITAL-MARRAKECH
Author: DAHIOUI Ayoub
Director: Pr. BELYAMANI Lahcen
Key words: acute pneumonia, community, severe, antibiotic therapy, emergency service Introduction: The purpose of the study is to determine the severity factors, diagnostic
and therapeutic method of severe community-acquired pneumonia.
Patients and methods: This is a descriptive and analytic retrospective study, conducted
over three months from 01/09/2019, on (22) cases presenting severe community acquired pneumonia at the emergency service of H.M.A.-Marrakech.
The variables of the study were collected on a report form.
For each patient, the following were specified: age, sex, life in an institution, co-morbidity, clinical signs, signs of seriousness, particular situations, biological data, radiological data, etiological examinations, treatment at admission and the evolution.
Results: The average age in our study is (66.50) +/- (12.007); (72.7%) are over 65 years
old. The male sex is predominant among our patients. (68,2%). Age greater than or equal to 65 is a poor prognostic factor.
Congestive heart failure is the most common comorbidity with (27.7%).
Fever is found in (77.3%), dyspnea is frequent (19) cases, (95.5%) of patients have an auscultatory abnormality, desaturation is found in (90.1%), followed by tachycardia in (81.8%), (77.3%) of patients are polypneics.
Diffuse interstitial syndrome represents (41%).
The antibiotic therapy prescribed in the emergency department is in accordance with the recommendations of the 15th conference of the (SPILF) in (91%), (54.5%) of patients received (NIV), (18.1%) of our patients were intubated and ventilated.
Discussion and Conclusion: The results of our study are consistent with most of the
literature and recommendations.
The challenge of the future is to reserve these antibiotics for useful indications so as to preserve their antibacterial efficacy.
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