Tableau 1: Description de la répartition d’âge ... 12 Tableau 2: Distribution de l’âge supérieur ou égal à 65 ... 13 Tableau 3: Répartition des patients selon le sexe ... 14 Tableau 4: Répartition des comorbidités ... 15 Tableau 5: Patients ayant des comorbidités ... 16 Tableau 6: Fréquence des signes fonctionnels ... 17 Tableau 7: Répartition des signes généraux ... 18 Tableau 8: Fréquence des signes respiratoires ... 19 Tableau 9: Répartition des anomalies auscultatoires ... 20 Tableau 10: Fréquences des signes de gravité ... 21 Tableau 11: Caractéristiques biologiques : ... 23 Tableau 12: Résultats des radiographies standards du thorax ... 24 Tableau 13: Les germes retrouvés par différentes explorations ... 25 Tableau 14: Antibiothérapie prescrite aux urgences : ... 26 Tableau 15: Pourcentage d'antibiothérapies conformes et non conformes aux
recommandations de la (SPILF) ... 26
Tableau 16: Catégorisation des patients en fonction de l’âge et comorbidité ... 27 Tableau 17: Traitement symptomatique ... 27 Tableau 18: tableau descriptif de l'évolution des patients ... 28 Tableau 19: La distribution de l’âge en fonction de l’évolution ... 29 Tableau 20: La distribution des facteurs de risque en fonction de l’évolution .. 29 Tableau 21: La distribution de la présence d'un ou plusieurs facteurs de gravité
Tableau 22: La distribution de l'augmentation de la CRP> 48 en fonction de
l’évolution ... 30
Tableau 23: La distribution de la procalcitonine au dela de 10 en fonction de
l’évolution ... 31
Tableau 24: La distribution de l'urée > 10 mmol/l en fonction de l’évolution .. 31 Tableau 25: 7. La distribution des patients ayant reçu de lavai en fonction de
l’évolution ... 32
Tableau 26: La variable p des différentes variables influençant l'évolution ... 33 Tableau 27 : Fréquence des signes fonctionnels des pneumopathies aiguës
communautaires selon certaines séries. ... 41
Tableau 28: Les pathogènes détectés par le panel respiratoire Filmarray ... 66 Tableau 29: Examens bactériologiques et biologiques à réaliser lors de la prise
en charge d’une pneumonie communautaire aiguë selon la Société de pneumologie de langue française (SPLF), l’ Infectious Disease Society of
America (IDSA), l’American Thoracic Society (ATS) ... 67
Tableau 30 : Pathogènes les plus fréquents identifiés dans les pneumonies
aigues communautaires (quel que soit le lieu de prise en charge, ambulatoire ou hôpital). ... 71
Tableau 31 : Éléments d’orientation diagnostique des Pneumonies Aigues
Communautaires selon L’Afssaps et la Société́ de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF), en collaboration avec la Société́ Française de
Pneumologie (SPLF) ... 72
Tableau 32: Antibiothérapie probabiliste des PAC en ambulatoire (selon
Tableau 33: Antibiothérapie probabiliste des PAC non sévères hospitalisées
(SAU, service de médecine) (selon la SPILF) ... 75
Tableau 34: Antibiothérapie probabiliste des PAC sévères (Unités de soins
INTRODUCTION ... 1 PATIENTS ET METHODES ... 5
I. TYPOLOGIE ... 6 II. LIEU D’ETUDE ... 6 III. POPULATION SOURCE ... 6 IV. RECUEIL ET SAISIE DES DONNEES ... 7 V. ANALYSE STATISTIQUE ... 10
RESULTATS ... 11
I. Statistique descriptive concernant la prise en charge des (PAC) ... 12 1. Population ... 12 1.1. Age ... 12 1.2. Sexe ... 14 1.3. Comorbidités ... 15 2. Caractéristiques cliniques ... 17 2.1. Signes fonctionnels ... 17 2.2. Signes généraux ... 18 2.3. Signes respiratoires ... 19 2.4. Anomalies auscultatoires ... 20 3. Critères de gravité ... 21 4. Caractéristiques biologiques ... 23 5. Caractéristiques radiologiques ... 24 6. Caractéristique bactériologique ... 25 7. Traitement instauré ... 26 7.1. Antibiothérapie ... 26 7.2. Autres traitements symptomatiques ... 27 8. L’évolution ... 28
II. Statistiques analytique concernant la prise en charge des (PAC) ... 29 1. L’impact de l’âge sur la l’évolution: ... 29 2. L’impact des facteurs de risques sur l’évolution... 29 3. La distribution de la présence des facteurs de gravités en fonction de l’évolution ... 30 4. La distribution de l’augmentation de la CRP en fonction de l’évolution 30 5. La distribution de la procalcitonine en fonction de l’évolution ... 31 6. La distribution du taux d’urée en fonction de l’évolution : ... 31 7. La distribution des patients ayant reçu de la VNI en fonction de
l’évolution ... 32 8. Analyse multivariée ... 33 DISCUSSION ... 34 I. Profil épidémiologique ... 35 1. Age ... 35 2. Sexe ... 36 3. Les facteurs de risque de mortalité ... 37 II. Diagnostique positif ... 39 1. La clinique ... 39 2. Biologie ... 41 3. L’imagerie ... 43 3.1. La radiographie thoracique ... 43 3.2. Tomodensitométrie thoracique ... 48 3.3. L’échographie pulmonaire ... 48 III. Facteurs de gravité et orientation des patients ... 50 1. Signes de gravité ... 50 2. Scores de gravité ... 51
2.1. Le score de fine ... 51 2.2. Le score de CURB65 ... 53 2.3. Le score CRB65 ... 54 2.4. Score de l’ATS / IDSA 2007 ... 54 3. Orientation des patients au (SAU) ... 56 IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE ... 58 1. Moyen diagnostic ... 58 1.1. Examen cytobactériologique des crachats ... 58 1.2. Hémoculture ... 60 1.3. Prélèvements invasifs ... 60 1.3.1. Prélèvements respiratoires ... 60 1.3.1.1. Techniques fibroscopies ... 60 1.3.1.2. Biopsie transbronchique ... 62 1.3.1.3. Ponction pulmonaire transthoracique ... 62 1.3.2. Biopsie pulmonaire chirurgicale ... 63 1.3.3. Prélèvements non directement respiratoires ... 63 1.4. Recherches d’antigènes dans les urines ... 64 1.5. Polymérase Chain Réaction (PCR) ... 65 2. Étiologie ... 69 V. Traitement ... 73 1. But ... 73 2. Moyen et indication ... 73 2.1. L’antibiothérapie ... 74 2.2. L’oxygénothérapie normobare et oxygénothérapie à haut débit ... 78 2.3. La ventilation non invasive ... 79
2.4. Intubation et ventilation mécanique ... 79 2.5. Les traitements adjuvants :... 80 2.5.1. La corticothérapie : ... 80 2.5.2. La protéine C activée recombinante ... 80 2.5.3. L’inhibiteur du facteur tissulaire (TFPI) ... 81 2.5.4. Les immunoglobulines ... 81 2.5.5. Les facteurs de croissances ... 81 VI. Prévention : ... 82
CONCLUSION ... 83 RESUMES ... 87 ANNEXES ... 91 BIBLIOGRAPHIE ... 95
1
2
La pneumopathie aigue communautaire (PAC) est l’infection du parenchyme pulmonaire.
Elle est dite communautaire si elle survient en milieu extrahospitalier, ou lors des premières quarante-huit (48) heures après son admission à l’hôpital, ou après quatorze (14) jours après un séjour dans une structure hospitalière. [1]
Les pneumopathies communautaires sont l’ensemble des pneumonies contractées en dehors des établissements des soins, dans une communauté d’une population générale. [2]
Le caractère communautaire s’oppose au caractère nosocomial ; les pneumonies nosocomiales sont l’ensemble des pneumopathies liées aux soins. Elles englobent les pneumopathies associées à la ventilation mécanique et les pneumonies sévères acquises à l’hôpital. [3]
Les pneumonies représentent le premier motif de consultation en médecine générale ; On estime que soixante-quinze % (75%) des patients consultent au niveau des services d’accueil des urgences. [4] [5]
Les pneumopathies aigues communautaires graves sont classiquement définies celles justifiant une prise charge en unités de soins intensifs ou en réanimation. [6]
C’est la maladie infectieuse la plus fréquente, qui engage le pronostic vital. Son incidence annuelle balance entre cinq (5) et onze (11) cas par mille (1000) habitants dans les pays occidentaux, et entre (22%) et (50 %) des patients nécessitent une hospitalisation, et (10%) et (36 %) des patients hospitalisés sont admis dans une unité de soins intensifs ou en réanimation.
3
Les pneumopathies aigues communautaires graves ont un taux de mortalité estimé à (10%) à (15%) chez les patients hospitalisés en service de pneumologie, et de (25%) à (50 %) admis en réanimation. [7]
Le défi du médecin du service d’accueil des urgences est de poser le diagnostic, déceler les formes graves, écarter les diagnostics différentiels, commencer le traitement dans le plus bref délai pour améliorer le pronostic.
[6][8]
Le diagnostic des pneumopathies communautaires graves repose sur un faisceau d’éléments à la fois clinique ; englobant des signes fonctionnels et physiques, et paracliniques ; incluant la biologie, la bactériologie et l’imagerie radiologiques. [5]
L’orientation des patients pour être traiter en ambulatoire, en service de médecine ou en unités de soins intensifs / réanimation, s’appuie sur les différents scores établit par les sociétés savantes. [9]
Le Streptococcus pneumoniae est le principal pathogène responsable de pneumonies. [5]
L’antibiothérapie administrée aux premières heures après l’admission aux urgences, dites probabilistes, repose sur un groupe d’arguments, épidémiologiques, démographiques, cliniques, radiologiques.
Le traitement des pneumopathies communautaires graves ne se limite pas à l’antibiothérapie, qui reste le pilier du traitement, mais aussi le traitement symptomatique ; à savoir l’oxygénothérapie, la ventilation non invasive, la ventilation mécanique, l’administration des drogues vasoactives en état de choc septique.
4
Le but de notre étude est de déterminer la prise en charge des pneumopathies aigues communautaires graves en précisant les facteurs de gravités, les moyens diagnostics et les moyens thérapeutiques.
C’est une étude rétrospective descriptive et analytique des patients hospitalisés au niveau du service d’accueil des urgences de l’hôpital militaire Avicenne – Marrakech, du 01/09/2019 au 31/12/2019, à propos de 22 cas.
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