Première partie : Bibliographique
4. Traitement manuel des endoscopes
Le traitement des endoscopes est effectué après chaque acte d'endoscopie, il doit débuter immédiatement après la fin de l’examen afin d’éviter la dessiccation des souillures, sécrétions et/ou excrétions (sang, mucus, selles, pus, etc.) et la formation de biofilm qui compromettraient l'efficacité des étapes ultérieures de manière définitive et donc le résultat
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final de la désinfection. Le personnel en charge du traitement dispose de la configuration interne des endoscopes (nombre et taille des canaux, caractère écouvillonnable ou seulement irrigable, etc.)(3).
Le traitement manuel comporte huit étapes(3) :
- le prétraitement ; - le premier nettoyage ; - le premier rinçage ; - le second nettoyage ; - le rinçage intermédiaire ; - la désinfection ; - le rinçage terminal ; - le séchage et stockage.
4.1. Le prétraitement
Il vise à éliminer les souillures visibles et limiter la formation du biofilm. Effectué immédiatement après l'acte d'endoscopie afin d’’éviter le séchage des salissures sur le matériel, dans la salle d’examen, il comporte(3) :
• L’essuyage externe de l'endoscope avec un matériau à usage unique ;
• L’aspiration-insufflation de tous les canaux de l'endoscope dans un récipient contenant de l’eau pour soins standard et changé après chaque endoscopie.
Le matériel, étiqueté comme « sale », est ensuite transporté immédiatement dans le local dédié au traitement des endoscopes où se déroulent les étapes suivantes. Le transport s’effectue à sec dans un plateau recouvert d’un champ ou tout autre contenant fermé(3).
Un test d'étanchéité est pratiqué avant le nettoyage(42) : Test sec
Avant l’immersion, tester les endoscopes à la recherche d’une perte importante d’étanchéité. Oter de l’endoscope l’ensemble des pistons, valves à biopsie, capuchons distaux en caoutchouc et autres accessoires.
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• Fixer le connecteur du testeur d’étanchéité au connecteur d’air situé sur le guide-lumière de l’endoscope. Le bouchon de protection doit être solidement fixé.
• Tourner le cadran du manomètre pour remettre à zéro l’indicateur de pression. Mettre l’endoscope sous pression en pressant sur le mano-poire jusqu’à ce que l’indicateur du manomètre soit dans la zone verte. Ne pas monter la pression en zone rouge à plus de 0,3kg/cm2 (29,4 kPa), car cela pourrait endommager l’endoscope.
• Observer la pression du manomètre pour déterminer si l’indicateur reste dans la zone verte. Si l’indicateur chute rapidement de la zone verte, cela peut révéler la présence d’une fuite importante.
• Vérifier que la valve de décompression située sur la poignée du testeur d’étanchéité est serrée. Ne pas immerger l’endoscope si l’indicateur du manomètre ne reste pas dans la zone verte.
Test en immersion
• Après avoir constaté l’absence de fuite importante lors du test sec, immerger l’endoscope pour tester une perte éventuelle d’étanchéité.
• Brancher le testeur d’étanchéité hors de l’eau, monter la pression dans la zone verte, et immerger l’endoscope entièrement après avoir enlevé tous les pistons et valves. Seul le connecteur du testeur d’étanchéité et une petite partie de sa tubulure doivent être immergés. Ne jamais immerger totalement le testeur d’étanchéité.
• Manipuler le tube d’insertion et tourner la manette de béquillage à fond dans toutes les directions pour confirmer l’absence de fuite.
• Quelques bulles peuvent apparaitre au début des cavités de l’endoscope. Si des bulles s’échappent régulièrement d’un même endroit, il s’agit d’une fuite : Retirer dans ce cas l’endoscope de l’eau immédiatement et ne plus l’utiliser.
• Retirer l’endoscope de l’eau, relâcher la pression d’air à l’intérieur de l’endoscope en ouvrant la valve de décompression située sur la manette du testeur d’étanchéité, déconnecter le testeur une fois que le manomètre indique « zéro ».
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4.2. Le premier nettoyage
Le nettoyage a pour objectif d’éliminer les souillures par une action physico-chimique et mécanique poussée. Il suit sans délai le prétraitement.
C'est une étape fondamentale qui nécessite l'emploi d'un produit détergent d'efficacité revendiquée par le fabricant et compatible avec le désinfectant et le dispositif médical utilisé. Il s'effectue en immersion complète dans un bac contenant la solution détergente. Celle-ci est préparée selon les prescriptions du fabricant. La solution est renouvelée après chaque utilisation et pour chaque endoscope.
Le nettoyage manuel comporte obligatoirement les actions suivantes(3) :
• Nettoyage de la gaine ;
• Démontage et nettoyage des valves, pistons et autres éléments amovibles ;
• Irrigation de tous les canaux irrigables de l'endoscope ;
• Ecouvillonnage de tous les canaux écouvillonnables de l'endoscope : - L’endoscope est maintenu en immersion,
- Le sens de l’écouvillonnage est adapté aux préconisations du fabricant de l’endoscope, le type d’écouvillon étant choisi en fonction de ses préconisations
- Le premier écouvillonnage est suivi du nombre d’écouvillonnages nécessaires tant que la brosse de l’écouvillon n’est pas visuellement propre,
• La brosse est nettoyée entre chaque passage de l’écouvillon
• Brossage de l'extrémité et des anfractuosités de l'endoscope ainsi que des cages à pistons avec des brosses spécifiques distinctes des écouvillons pour canaux.
Le temps global dédié à l'ensemble des opérations du premier nettoyage est d’au moins 10 minutes.
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4.3. Le premier rinçage
A l'issue de cette première phase de nettoyage, l'endoscope est rincé et irrigué à l’eau pour soins standard afin d'éliminer les salissures et les résidus de détergent(3) .
4.4. Le second nettoyage
Ce second nettoyage a pour objectif de compléter l’action du premier nettoyage, d’abaisser le niveau de contamination et d’éliminer les souillures résiduelles de l’endoscope en associant une action chimique et une action mécanique(43). II comporte :
• L'immersion complète de l'endoscope et de ses accessoires dans un bac contenant un nouveau bain de solution détergente,
• L'irrigation de tous les canaux de l'endoscope.
Le temps dédié à cette phase de nettoyage est d’au moins 5 minutes.
Les canaux de l’endoscope doivent être purgés afin d’éliminer la solution détergente présente et optimiser la phase de rinçage intermédiaire.
Les bacs ou éviers de trempage sont nettoyés, désinfectés et rincés avant toute nouvelle utilisation(44).
4.5. Le rinçage intermédiaire
Le rinçage intermédiaire sert à éliminer les matières organiques ainsi que toute trace de produit détergent, il est pratiqué dès la fin du nettoyage. L’eau utilisée est une eau pour soins standard. Ce rinçage doit être abondant et il convient de réaliser une très bonne irrigation de tous les canaux, ainsi qu'un rinçage externe.
Pour réaliser ce rinçage correctement, il faut(45):
• Rincer l’extérieur et l’intérieur en irriguant soigneusement chaque canal avec au minimum 300 ml d’eau pour les soins standards après immersion de l’endoscope,
• Purger les canaux pour éviter de diluer ensuite le bain de désinfectant avec l’eau de rinçage.
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4.6. La désinfection
La désinfection est une opération au résultat momentané permettant d'éliminer ou de tuer les microorganismes et/ou d'inactiver les virus indésirables présents au moment de l'opération. Cette étape de désinfection comporte une immersion complète et une irrigation de tous les canaux de l'endoscope. Le temps de trempage de l'endoscope et de ses accessoires non stérilisables dans la solution désinfectante est déterminé en fonction des spécifications du fabricant et en fonction du niveau de désinfection requis (intermédiaire, haut niveau).
Pour réaliser cette opération il faut utiliser un bac différent de celui qui a servi au nettoyage, et respecter les étapes suivantes(45) :
• Immerger complètement l’endoscope dans la solution désinfectante,
• Irriguer l’ensemble des canaux de manière à chasser toutes les bulles d’air et à faire circuler la solution désinfectante dans toutes les parties internes.
• Laisser tremper l’endoscope dans le produit désinfectant. Le temps de contact est en fonction de l’objectif poursuivi (désinfection de niveau intermédiaire ou de haut niveau), du produit utilisé et des recommandations du fabricant.
• L’utilisation d’une minuterie est impérative pour respecter scrupuleusement le temps de contact avec le désinfectant.
• Retirer l’endoscope du bassin de désinfectant.
• Essuyer l’endoscope avec un chiffon doux non pelucheux pour enlever toutes les bulles à la surface de l’endoscope.
• Purger ensuite tous les canaux avec de l’air pour éliminer toute trace de désinfectant afin de faciliter le rinçage.
4.7. Le rinçage terminal
L’objectif du rinçage terminal est de réduire le risque toxique en éliminant toute trace de désinfectant. Le rinçage doit être abondant(3).
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Exploration d’une cavité colonisée :
Le rinçage se fait avec de l’eau du réseau contrôlée pour l’endoscopie digestive non interventionnelle ou de l’eau bactériologiquement maîtrisée pour l’endoscopie broncho pulmonaire.
L’eau de rinçage est contrôlée une fois par trimestre sur le plan physico chimique et micro biologique.
L’endoscope est manipulé avec des gants à usage unique non stériles et propres. Exploration d’une cavité stérile :
Le rinçage se fait à l’eau stérile en flacon versable ouvert extemporanément et versée dans un bac autoclavé entre chaque intervention. Cette eau doit répondre aux prescriptions de la Pharmacopée Européenne.
Ce rinçage terminal doit être réalisé à l’intérieur et à l’extérieur de l’endoscope en faisant circuler au minimum 300 ml d’eau dans chaque canal, pour éliminer toute trace de produit désinfectant.
L’endoscope est manipulé avec des gants stériles. Ce rinçage terminal consiste à :
• Immerger le matériel dans un bac de rinçage contenant de l’eau de qualité adaptée.
• Irriguer abondamment puis purger tous les canaux.
L'eau de rinçage final est renouvelée systématiquement à chaque endoscope.
La qualité microbiologique du bac doit être homogène avec celle de l'eau. Donc lorsque de l'eau stérile est utilisée, le bac doit être stérile (stérilisé) et changé à chaque endoscope ou couvert d’une housse stérile à usage unique, et lorsque de l'eau bactériologiquement maîtrisée est utilisée, le bac est nettoyé, désinfecté et rincé(3).
En cas de réutilisation immédiate, l’endoscope est prêt à resservir après un essuyage. Cet essuyage sera pratiqué en fonction du type de cavité qui va être explorée. Il est fait avec(45):
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• un champ propre pour une cavité colonisée,
• un champ stérile dans le cas d’une cavité stérile.
Le temps d’attente entre le rinçage et la réutilisation de l’endoscope doit être inférieur à 30 minutes. Dans le cas où l’attente est supérieure à 30 minutes, l’endoscope doit être séché.
4.8.
Leséchage et stockage
C’est une étape obligatoire dont le but est d’éliminer toute trace d’humidité qui pourrait favoriser le développement des microorganismes en milieu humide.
Quel que soit le type de stockage, l'endoscope non utilisé immédiatement, doit être séché(45) :
• Sécher l’extérieur de l’endoscope avec un champ stérile (cavité stérile) ou propre (cavité colonisée)
• Sécher l’intérieur avec de l’air médical filtré et détendu, la pression doit être contrôlé pour ne pas endommager l’appareil.
Les endoscopes doivent être stockés dans un endroit propre et sec à l'abri de toute source de contamination microbienne(3). Le stockage doit préserver le dispositif de toute recontamination en respectant la structure de l’appareil.
4.8.1. Stockage de l’endoscope destiné à une cavité colonisée
• Stockage vertical : l’endoscope est suspendu dans une armoire fermée,
• Stockage horizontal : l’endoscope est posé à plat en veillant à ne pas le plier, il est placé sur une étagère ou dans un tiroir, dans un meuble fermé.
Les lieux de stockage sont nettoyés et désinfectés de préférence quotidiennement. Le choix du meuble de stockage doit tenir compte de cet impératif et être facilement nettoyable(45).
4.8.2. Stockage de l’endoscope destiné à une cavité stérile :
L’endoscope est enveloppé dans un champ stérile et /ou rangé dans une boite auto clavée et placé à l’abri de toute contamination.
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Lorsque l'endoscope a été stocké pendant douze heures ou plus, une désinfection s'impose avant le premier acte endoscopique en raison du risque de prolifération bactérienne pendant le stockage.
Tout endoscope, stocké plus d’une semaine devra bénéficier d’un cycle complet de traitement (nettoyage et désinfection)(45).
5. Traçabilité
5.1. Principe de la traçabilité
En pratique clinique, les différents paramètres d’une procédure médicale potentiellement à risque doivent pouvoir être reliés entre eux afin de permettre, en cas de dysfonctionnement, de retrouver le matériel, les produits, le personnel et l’équipement potentiellement associés ainsi que les patients ayant été concernés. L’enregistrement des différents éléments doit pouvoir être exploitable à tout moment selon une méthodologie ou une procédure définie. Les recommandations ci-dessous s’appliquent à tous les actes endoscopiques, y compris ceux effectués en dehors des unités d’endoscopie, dans le cadre de l’urgence, lors des gardes ou avec du matériel n'appartenant pas à l'établissement de santé(3).
5.2. Méthodologie
La traçabilité de l’endoscopie repose sur l’enregistrement systématique des éléments suivants(3) :
• informations « patient » ;
• actes endoscopiques ;
• endoscopes et leurs matériels annexes ;
• opérations de traitement et de stockage des endoscopes ;
• opérations de maintenance, curatives et préventives, des endoscopes ;
• contrôles microbiologiques des endoscopes ;
• opérations de prêt d’endoscope ;