Première partie : Bibliographique
3. Risques infectieux liés à l’endoscopie
Le risque infectieux en endoscopie est connu et décrit depuis les années 1990. Ce risque a été évalué entre 1 et 3 cas par million d’actes endoscopiques(12)(13)(10) . L’origine des micro-organismes des infections post endoscopie peut être endogène ou exogène.
Les infections endogènes surviennent en particulier lors du passage systémique de micro-organismes tapissant la muqueuse au cours de procédures avec dilatation, effraction volontaire (biopsies, polypectomie…) ou involontaire (érosions, ulcération). Ces infections sont donc issues de la propre flore des patients(4).
Les infections exogènes surviennent lors de la transmission de microorganismes de patient à patient via le matériel d’endoscopie ou originaire de l’environnement.
3.1. Mécanisme de la contamination exogène lors des endoscopies
digestives
L’effraction volontaire (biopsie, polypectomie, injection...) ou involontaire (érosion, ulcération) rend compte du passage des micro- organismes.
Les micro-organismes mis en cause sont généralement véhiculés par l’endoscope lui-même. La contamination est essentiellement retrouvée au niveau des canaux internes et plus rarement au niveau des cages à pistons. Malheureusement, la complexité de ce type de dispositif médical tant au niveau de l’architecture que de la diversité des matériaux le composant explique les difficultés rencontrées pour les nettoyer et les désinfecter(14)(15).
Les pinces à biopsies et le matériel d'endothérapie, qu'ils soient à usage unique ou stérilisés à l’autoclave, peuvent se contaminer lors du passage dans un canal operateur lui-même colonisé (16).
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3.2. Nature des microorganismes
3.2.1. Infections bactériennes
Pseudomonas aeruginosa
C’est un micro-organisme de l’environnement présent dans l’eau et dans toutes les zones humides. II peut être retrouvé chez les sujets sains au niveau de la gorge, des crachats et des selles. II est la cause la plus fréquente des infections post-endo- scopiques.
Selon une revue de la littérature, 216 cas de transmission de P. aeruginosa par l’endoscopie digestive ont été publiés(17) . Alors que les premiers cas étaient dus à un défaut de nettoyage ou de désinfection de l’endoscope, les nouveaux cas incriminent trois mécanismes (17)(10) :
• La contamination de l’eau de l’endoscope (flacon de lavage et / ou eau de rinçage terminal) ou de l’appareil de désinfection automatique ;
• Le défaut d’assèchement total de ses canaux par l’alcool (75%) et l’air comprimé ;
• Défaut de désinfection du canal élévateur du duodénoscope. Helicobacter pylori (HP)
Dans la littérature, 12 cas de transmission de l’HP par l’endoscopie digestive ont été rapportés, mises en évidence par la recherche de l’acide désoxyribonucléique (ADN) bactérien par Polymerasechainreaction(PCR), étaient rapportés (18)(19). La plupart des auteurs incriminent un défaut de désinfection dans la transmission de cette bactérie par l’endoscope (18)(20)(21)(22). Cependant, 3 études ont montré la persistance de l’HP dans l’endoscope après le nettoyage et la désinfection, détecté par culture dans deux études et par PCR dans la 3ème (23)(24) .
Salmonella
Depuis 1974, 48 cas de transmission de Salmonella par l’endoscopie digestive ont été rapportés. Ils étaient le plus souvent liés à un défaut de nettoyage mécanique du canal interne de l’endoscope(17). Depuis la publication des recommandations standardisées pour le
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nettoyage et la désinfection des endoscopes en 1988(25)(26), aucun nouveau cas de transmission de salmonelles lors de l’endoscopie digestive n’a été signalé.
Autres bactéries
D'autres bactéries ont été mises en cause dans des infections exogènes liées à l’endoscopie. A cote des cas historiques associes aux salmonelles, on retrouve Staphyloccocus aureus, Serrati amarcescens, Enterobacter sp., Klebsiella sp.(9).
3.2.2. Infections virales
Virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
Dans la littérature, aucun cas de transmission du VIH par les instruments endoscopiques n’a été rapporté. En effet, il s’agit d’un virus fragile complètement éliminé de l’endoscope après désinfection par le glutaraldéhyde même pendant une durée faible(27)(28). Ainsi, le risque de transmission endoscopique de ce virus n’existe qu’en présence d’une désinfection très défectueuse.
Virus de l’Hépatite B (VHB)
La transmission du VHB par l’endoscopie est extrêmement rare. En effet, uniquement 5 cas d’infection par ce virus, attribués à l’endoscopie, ont été publiés(29)(30). Ils étaient associés à un défaut de désinfection des instruments endoscopiques.
Virus de l’Hépatite C (VHC)
Le VHC constitue en revanche un problème majeur encore non entièrement résolu(31). L'imputabilité d'une hépatite C à l’acte endoscopique est souvent difficile à prouver, la primo-infection par le VHC se faisant exceptionnellement sur un mode aigu bruyant. 88 % des hépatites C vont évoluer sur un mode chronique et sont, dans la plupart des cas, des découvertes biologiques de hasard ou ciblées par l’interrogatoire à la recherche de facteurs de risque(32).
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3.2.3. Infections mycosiques et parasitaires
Seuls deux cas de transmission endoscopique de champignons opportunistes ont été publiés. Il s’agissait de Trichosporonasahii(33) et de Trichosporonbeigelii(34), transmis tous deux lors d’une fibroscopie oesogastroduodénale (FOGD). Parmi les parasites, la transmission endoscopique de Cryptosporidium et de Strongyloides stercoralis a été signalé(35)(36).
3.2.4. Agents transmissibles non conventionnels
Concernant le risque lié aux ATNC, aucun cas de transmission lié à l’endoscopie n’a été démontré à ce jour(37). Néanmoins, des recommandations ont été instaurées afin de réduire le risque de transmission endoscopique de ces maladies(38). Selon le risque de transmission de ces maladies, les patients sont classés selon trois catégories :
• Patients sans facteurs de risque (population générale) ;
• Patients avec facteurs de risque individuels (antécédents familiaux ou exposition particulière type hormone de croissance extractive) ;
• Patients suspects ou atteints de variant MCJ.
En pratique, il est recommandé de suivre une procédure unique comprenant un double nettoyage systématique du matériel endoscopique, puis désinfection avec un produit du groupe II type acide peracétique quel que soit le risque du patient et quel que soit l’acte endoscopique réalisé(39)(40). En cas d’endoscopie chez un patient suspect ou atteint, l’endoscope doit être séquestré après un double nettoyage jusqu’à confirmation ou infirmation du diagnostic après les résultats de l’examen post-mortem(38). Enfin, en cas d’endoscopie chez des patients transfusés avec des produits sanguins labiles issus de donneurs atteints de variant de MCJ, le matériel endoscopique utilisé doit être détruit(41).