Validation opérationnelle de la procédure de bionettoyage manuel des endoscopes souples au service de Gastroentérologie II de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V– Rabat-

Texte intégral

(1)ROYAUME DU MAROC UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE RABAT ANNEE : 2018. THESE N° :124. VALIDATION OPÉRATIONNELLE DE LA PROCÉDURE DE BIONETTOYAGE MANUEL DES ENDOSCOPES SOUPLES AU SERVICE DE GASTROENTÉROLOGIE II DE L’HÔPITAL MILITAIRE D’INSTRUCTION MOHAMED V– RABAT-. THÈSE Présentée est soutenue publiquement le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PAR. Mlle EL AMMANI Wissale Née le 01 Janvier 1995 à Rabat. Pour L’obtention du diplôme de Docteur En Pharmacie Mot clés : Bionettoyage manuel, endoscope, risque infectieux, test ATP.. Membre du jury : Mr A. AOURARH. PRESIDENT. Professeur de Gastro-Entérologie. Mr S. DERRAJI. RAPPORTEUR. Professeur de Pharmacologie. Mr J. EL HARTI Professeur de chimie thérapeutique. Mr H. SEDDIK Professeur de Gastro-Entérologie. Mr Y. SEKHSOKH Professeur de Microbiologie. JUGES.

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(16) Dédicaces.

(17) Afin d’être reconnaissante envers ceux qui m’ont appuyé et encouragé à effectuer ce travail, Je dédie cette thèse à ….

(18) A mon très cher Père A celui qui m’a aidé à découvrir le `savoir' le trésor inépuisable. A la personne qui m’a tout donné sans compter. De tous les pères, tu as été le meilleur, tu as su m’entourer d’attention, m’inculquer les valeurs nobles de la vie, m’apprendre le sens du travail, de l’honnêteté et de la responsabilité. Merci pour l’amour, l’affection et le soutien que tu m’as offerts depuis ma naissance. Je n’ai été guidée jusqu’à présent que par le désir de t’honorer. Aucun mot ne saurait exprimer la profondeur de mon respect, ma considération, ma reconnaissance et mon amour éternel. Ce travail est le fruit de tous sacrifices déployés pour mon éducation. Que Dieu te préserve des malheurs de la vie afin que tu demeures le flambeau illuminant mon chemin..

(19) A ma très chère Mère A la plus douce et la plus merveilleuse de toutes les mamans. Aucun hommage ne saurait transmettre à sa juste valeur, l’amour, le dévouement et le respect que je porte pour toi. Je te dédie ce travail qui grâce à toi a pu voir le jour. Tu as été très patiente, tu as passé de longues nuits et vécu des moments d’angoisse pendant toutes mes années d’études, tu n’as pas cessé de me soutenir et de m’encourager Ton amour, ta générosité exemplaire et ta présence constante ont fait de moi ce que je suis aujourd’hui. Tes prières ont été pour moi un grand soutien tout au long de mes études. J’espère que tu trouveras dans ce modeste travail un témoignage de ma gratitude, ma profonde affection et mon profond respect. Puisse Dieu tout puissant te protéger du mal, te procurer longue vie, santé et bonheur..

(20) A ma très chère Sœur Je te dédie ce travail en témoignage de toute l’affection et des profonds sentiments que je te porte et de l’attachement qui nous unit. Ton soutien, ton encouragement et ton dévouement ont été une grande source de motivation pour moi. J’espère que ma thèse sera pour toi source de fierté et qu’elle sera un exemple à suivre. J’implore DIEU qu’il t’apporte bonheur, amour et que tes rêves se réalisent.. Au pharmacien clinicien Monsieur SEFRIOUI Reda Mes sincères remerciements pour votre aide et soutien que vous m’avez apporté lors de la réalisation de ce travail. Que ces quelques lignes puissent témoigner de mon respect et ma vive reconnaissance.. A toute ma famille et à tous mes amis. A tous ceux qui me sont chers. A toute personne qui a contribué de près ou de loin à la réalisation de ce travail.

(21) Remerciements.

(22) À notre Maître et Président de thèse Monsieur Le Professeur AOURARH Aziz Professeur de GASTRO-ENTÉROLOGIE. Pour l’immense honneur que vous m’avez fait en acceptant de présider ce jury. Ainsi que pour le privilège d’examiner et de juger notre ouvrage, malgré toutes les obligations qui incombent à un maitre de votre rang. Que ce travail soit le témoignage de ma haute considération, de ma profonde reconnaissance et de mon sincère respect..

(23) A notre Maitre et Rapporteur de thèse Monsieur Le Professeur DERRAJI Soufiane Professeur de Pharmacologie. Vous m’avez honoré par votre confiance en me confiant cet excellent sujet de travail, ainsi je vous remercie pour le temps que vous m’avez accordé pour encadrer ce travail, pour vos multiples conseils très précieux et pour votre grande disponibilité. Nous avons bénéficié de votre enseignement lors de notre passage dans la faculté et nous admirons en vous, vos qualités humaines et professionnelles de savoir et de savoir-faire. Ce fût un grand honneur pour moi que d’être encadré par Vous. Puisse ce travail représenter l’expression de ma grande estime et mes sentiments les plus sincères..

(24) À notre Maître et juge de thèse Monsieur Le Professeur EL HARTI Jaouad Professeur de chimie thérapeutique. C’est pour nous un grand honneur de vous voir siéger parmi le jury de cette thèse. Vous avez accepté de juger ce travail avec une spontanéité et une simplicité émouvante. Nous avons toujours été impressionnés par vos qualités humaines et professionnelles. Nous tenons à vous exprimer nos sincères remerciements et notre profond respect..

(25) À notre Maître et juge de thèse Monsieur Le Professeur SEDDIK Hassan Professeur de GASTRO-ENTÉROLOGIE. Nous sommes profondément touchés par votre gentillesse et la spontanéité de votre accueil. Nous vous remercions pour l’honneur que vous nous faites en acceptant de juger cette thèse. Veuillez accepter, cher Maître, l’expression de mon profond respect et mes vifs remerciements.

(26) A notre maitre et juge de thèse Monsieur le Professeur SEKHSOKH Yassine Professeur de psychiatrie. Nous tenons à vous témoigner notre profonde reconnaissance pour avoir aimablement accepté de juger ce travail. Nous nous inclinons avec un grand respect devant vos qualités humaines, votre disponibilité et surtout devant vos compétences professionnelles. Que cette thèse soit pour moi l’occasion de vous exprimer ma reconnaissance et mon haute considération..

(27) Liste des illustrations.

(28) LISTE DES ABREVIATIONS ADN :acide désoxyribonucléique ATNC :Agents transmissibles non conventionnels ATP : Adénosine Triphosphate DM : Dispositifs médicaux EPC : Entérobactéries productrices de carbapénèmases ESGE : European Society for GynaecologicalEndoscopy ESGENA : European Society of Gastroenterology and EndoscopyNusrses and Associates FOGD : Fibroscopie oesogastroduodénale HP : Helicobacter pylori PCR : Polymerasechainreaction VIH : Virus de l’immunodéficience humaine VHB : Virus de l’Hépatite B VHC : Virus de l’Hépatite C MCJ : Forme variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob RLU : Unité relative de lumière.

(29) LISTE DES FIGURES Figure 1: Structure d'un endoscope souple (11) ....................................................................... 6 Figure 2 : Méthodologie du prélèvement du canal de l'endoscope par un EndoSwab (46) .... 24 Figure 3: Appareil de mesure EnSURE, et les écouvillons de prélèvement EndoSwab et SuperSnap................................................................................................................................. 32 Figure 4 : Prélèvement du canal interne (opérateur) par un écouvillon EndoSwab................ 33 Figure 5 : Prélèvement de la surface externe de l’endoscope par un écouvillon SuperSnap .. 34 Figure 6: Répartition de la population échantillonnée par tranche d'âge ................................ 35 Figure 7: Répartition des patients en fonction du sexe ........................................................... 36 Figure 8 : Répartition des patients en fonction des pathologies.............................................. 36 Figure 9: Répartition des patients en fonction du type d'anesthésie appliquée ....................... 37 Figure 10: Répartition des endoscopes en fonction de leur type ............................................ 38 Figure 11: Répartition des endoscopes en fonction de leur pourcentage d'utilisation ............ 39 Figure 12: Résultats des prélèvements effectués sur l'endoscope 1 ........................................ 40 Figure 13:Résultats des prélèvements effectués sur l'endoscope 2 ......................................... 41 Figure 14: Résultats des prélèvements effectués sur l'endoscope 3 ........................................ 42 Figure 15: Résultats des prélèvements effectués sur l'endoscope 4 ........................................ 43 Figure 16: Résultats des prélèvements effectués sur l'endoscope 5 ........................................ 44 Figure 17: Résultats des prélèvements effectués sur l'endoscope 6 ........................................ 45 Figure 18:Résultats des prélèvements effectués sur l'endoscope 7 ......................................... 46 Figure 19: Résultats des prélèvements effectués sur l'endoscope 8 ........................................ 47.

(30) Figure 20: Résultats des prélèvements effectués sur l'endoscope 9 ........................................ 48 Figure 21: Résultats des prélèvements effectués sur l'endoscope 10 ...................................... 49 Figure 22: Pourcentage de bionettoyage effectué par chaque opérateur................................. 50 Figure 23: Résultats du contrôle biologique des endoscopes bionettoyés par l'opérateur A .. 51 Figure 24: Résultats du contrôle biologique des endoscopes bionettoyés par l'opérateur B .. 52 Figure 25: Résultats du contrôle biologique des endoscopes bionettoyés par l'opérateur C .. 53 Figure 26: Résultats du contrôle biologique des endoscopes bionettoyés par l'opérateur D .. 54 Figure 27: Résultats du contrôle biologique des endoscopes bionettoyés par l'opérateur E ... 55 Figure 28: Résultats du contrôle biologique des endoscopoes bionettoyés par l'opérateur F . 56 Figure 29: Résultats de l’ensemble des contrôles biologiques internes .................................. 58 Figure 30: Résultats de l'ensemble des contrôles biologiques externes .................................. 59 Figure 31: Résultats du contrôle biologique interne des prélèvements effectués sur les endoscopes pour voie digestive haute ...................................................................................... 60 Figure 32: Résultats du contrôle biologique externe des prélèvements effectués sur les endoscopes pour voie digestive haute ...................................................................................... 61 Figure 33: Résultats du contrôle biologique interne des prélèvements effectués sur les endoscopes pour voie digestive basse ...................................................................................... 61 Figure 34: Résultats du contrôle biologique externe des prélèvements effectués sur les endoscopes pour voie digestive basse ...................................................................................... 62.

(31) LISTE DES TABLEAUX Tableau I : Interprétation des valeurs du RLU ....................................................................... 57 Tableau II : Résultats des contrôles biologiques en fonction de l'endoscope ........................ 59 Tableau III : Les résultats des contrôles biologiques en fonction de l'opérateur du bionettoyage ............................................................................................................................. 63.

(32) SOMMAIRE Première partie : Bibliographique .......................................................................................... 4 I.. Traitement de l’endoscope ............................................................................................... 5 1. Histoire ................................................................................................................ 5 2. L’endoscope ........................................................................................................ 5 3. Risques infectieux liés à l’endoscopie ............................................................... 7 3.1.. Mécanisme de la contamination exogène lors des endoscopies digestives 7. 3.2.. Nature des microorganismes ...................................................................... 8. 3.2.1. Infections bactériennes ............................................................................. 8 3.2.2. Infections virales........................................................................................ 9 3.2.3. Infections mycosiques et parasitaires .................................................... 10 3.2.4. Agents transmissibles non conventionnels ............................................ 10 4. Traitement manuel des endoscopes ................................................................ 10 4.1.. Le prétraitement ....................................................................................... 11. 4.2.. Le premier nettoyage ................................................................................ 13. 4.3.. Le premier rinçage .................................................................................... 14. 4.4.. Le second nettoyage .................................................................................. 14. 4.5.. Le rinçage intermédiaire .......................................................................... 14. 4.6.. La désinfection .......................................................................................... 15. 4.7.. Le rinçage terminal ................................................................................... 15. 4.8.. Le séchage et stockage .............................................................................. 17. 4.8.1. Stockage de l’endoscope destiné à une cavité colonisée ....................... 17 4.8.2. Stockage de l’endoscope destiné à une cavité stérile : ......................... 17 5. Traçabilité ......................................................................................................... 18 5.1.. Principe de la traçabilité .......................................................................... 18. 5.2.. Méthodologie ............................................................................................. 18. 5.3.. Document de traçabilité ........................................................................... 19.

(33) II.. Contrôles / Validation bionettoyage des endoscopes ................................................ 19 1. Objectif du contrôle : ....................................................................................... 19 2. Méthode de contrôle « Test ATP-mètre » : Système EnSURE .................... 21 2.1.. Principe ...................................................................................................... 22. 2.2.. Méthodologie ............................................................................................. 22. 2.3.. Interprétation des résultats ...................................................................... 25. 3. Autres méthodes de contrôles : ....................................................................... 25 3.1.. Dénombrement et identification de la flore bactérienne ....................... 25. 3.1.1. Prélèvement ............................................................................................. 25 3.1.2. Analyse des prélèvements ....................................................................... 26 3.1.3. Résultats ................................................................................................... 26 Deuxième partie : Pratique.................................................................................................... 28 I. II.. Introduction ..................................................................................................................... 29 Matériels et méthodes ................................................................................................. 30 III.. Résultats ........................................................................................................ 35. 1. L’âge .............................................................................................................. 35 2. Le sexe ............................................................................................................ 36 3.. Pathologie associée .......................................................................................................... 36 4. Le type d’anesthésie...................................................................................... 37 5. Type d’endoscope ......................................................................................... 37 6. Résultat des contrôles en fonction d’endoscope : ...................................... 38 7. Résultat des contrôles en fonction d’opérateur de bionettoyage : ........... 50 IV.. Analyses et discussions ................................................................................. 57. 1. Analyse........................................................................................................... 57 1.1.. Interprétation des résultats ...................................................................... 57. 1.2.. Ensemble des contrôles ............................................................................. 58. 1.3.. Analyse des résultats en fonction d’endoscopes : ................................... 59. 1.4.. Analyse des résultats en fonction de l’opérateur ................................... 63. 2. Discussion : .................................................................................................... 63 Conclusion ............................................................................................................................... 67.

(34) Résumés ................................................................................................................................... 70 Annexes ................................................................................................................................... 74 Références ................................................................................................................................................ 76.

(35) Introduction. 1.

(36) L’endoscopie est un mode d’investigation largement répandu dans les services de médecine et de chirurgie. De nombreuses explorations des cavités de l’organisme sont pratiquées quotidiennement, que ce soit à but diagnostique ou thérapeutique (1). Cependant, elle n’est pas dénuée de risque infectieux pour les patients, risques liés au geste lui-même, mais également à l’utilisation d’un matériel réutilisable. Ces complications infectieuses peuvent être de type(2)(3): •. Endogène ou autologue : L’infection est due à des germes du patient lui-même. qui vont passer dans le sang par voie hématogène (bactériémies) à la faveur d’un geste invasif par voie endoscopique (dilatation œsophagienne, cathétérismes des voies biliaires, sclérothérapie, etc.) •. Exogène ou hétérologue : L’infection est due à des germes introduits par. l’endoscope. Dans ce cas, la transmission peut être interhumaine, l’endoscope servant de vecteur aux microorganismes d’un patient à l’autre. Elle peut concerner, dans une moindre part, une transmission soignants-soignés ou à partir de l’environnement (germes de l’eau essentiellement). Les microorganismes les plus fréquemment décrits font partie de la flore commensale, parfois pathogène, mais ils peuvent également provenir de l’environnement ; ils sont viraux (hépatite B et C), mycosiques, parasitaires et, surtout, bactériens (entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa, mycobactéries, Clostridium, Helicobacter, etc.), avec une place particulière depuis les années 2004 pour les entérobactéries productrices de carbapénèmases (EPC). Le risque de transmission des agents transmissibles non conventionnels (ATNC) par l’endoscopie reste théorique, aucun cas n’ayant été décrit à ce jour. Ce risque ne peut cependant pas être écarté pour la forme variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (v-MCJ) pour laquelle les formations lymphoïdes concernées par l’endoscopie sont considérées comme des tissus à haute infectiosité (3). Au cours d’une endoscopie digestive l’appareil traverse des cavités naturelles ayant toujours une flore bactérienne commensale, parfois une flore pathogène. Dans tous les cas, l’appareil est contaminé après l’examen. L’absence de désinfection efficace expose aux 2.

(37) risques de transmission de germes. Le risque infectieux dépend du terrain, de la procédure endoscopique ainsi que de la technique de désinfection. La transmission endoscopique des germes d’un patient à un autre est très rare et est le plus souvent due à un défaut de désinfection, c’est pour cela que les procédures de désinfection du matériel doivent être connues, mises en place et contrôlées (2). Du fait de la complexité de l’appareil et de son caractère thermosensible, les endoscopes souples ne sont pas stérilisables et nécessitent des procédures spécifiques de nettoyage et de désinfection. Dans un objectif de prévention du risque infectieux, ces procédures ont évolué considérablement au cours des 20 dernières années et sont devenues des actes de grande technicité encadrés par un corpus réglementaire relayé par de nombreuses recommandations nationales et internationales concernant la désinfection des endoscopes (4). L’objectif de ce travail est d’évaluer la qualité du bionettoyage manuel des endoscopes souples, au service de Gastroentérologie II de l’Hôpital Militaire d’instruction Mohamed V Rabat-.. 3.

(38) Première partie : Bibliographique. 4.

(39) I. TRAITEMENT DE L’ENDOSCOPE 1. Histoire Depuis le début de l’endoscopie souple en 1961 (5)et parallèlement aux évolutions technologiques qui ont conduit à la généralisation de ce type d'examen, les procédures de traitement appliquées aux endoscopes ont largement évolué. Jusqu'en 1983, les fibroscopes n'étaient que partiellement immergeables et le traitement des endoscopes se résumait le plus souvent à l’utilisation d'un simple savon ou d'un antiseptique. Progressivement, sous l’impulsion des recommandations publiées par les différentes sociétés savantes (6), les procédures de traitement appliquées aux endoscopes ont évolué vers des traitements complets incluant au minimum les quatre phases essentielles qui sont : le nettoyage, la désinfection et le rinçage(7)(8). Les améliorations conjointes des endoscopes et des pratiques de nettoyage/désinfection se sont traduites par une diminution du nombre de cas rapportes de contamination de patients lies à l’endoscope comme en témoignent les revues de la littérature publiées en 1993 par Spach(9)et en 2003 par Nelson (10). Bien que réduit, le risque infectieux lié à l’endoscopie reste réel et ne doit en aucun cas être négligé.. 2. L’endoscope Les endoscopes possédant des canaux sont des dispositifs médicaux (DM) complexes constitués par l’assemblage de plusieurs dizaines de pièces en matériaux divers. Ils présentent des canaux internes en nombre variable, pouvant atteindre plus d’un mètre de longueur et de diamètre interne de l’ordre du millimètre, reliés les uns aux autres par des jonctions créant des anfractuosités et des circuits préférentiels. L’ensemble est rassemblé dans une chemise interne opaque. Leur conception est également très variable d’un fabricant à l’autre, d’un type d’endoscope à l’autre et d’un modèle à l’autre.. 5.

(40) La complexité de leur structure rend possible une accumulation de souillures organiques (liquides biologiques ues ou tissus) ou minérales (dépôts de calcium ou de magnésium) en certains points, peu accessibles au nettoyage, à la désinfection et au séchage. Ces souillures peuvent elles-mêmes mêmes renfermer des agents infectieux et constituent des points d’ancrage des germes rmes et des substrats favorables à la multiplication de microorganismes. Une fréquence ou une qualité insuffisante de traitement peut aboutir à la formation d’un biofilm(3) biofilm .. Figure 1: Structure d'un endoscope souple(11). 6.

(41) 3. Risques infectieux liés à l’endoscopie Le risque infectieux en endoscopie est connu et décrit depuis les années 1990. Ce risque a été évalué entre 1 et 3 cas par million d’actes endoscopiques(12)(13)(10) . L’origine des micro-organismes des infections post endoscopie peut être endogène ou exogène. Les infections endogènes surviennent en particulier lors du passage systémique de microorganismes tapissant la muqueuse au cours de procédures avec dilatation, effraction volontaire (biopsies, polypectomie…) ou involontaire (érosions, ulcération). Ces infections sont donc issues de la propre flore des patients(4). Les infections exogènes surviennent lors de la transmission de microorganismes de patient à patient via le matériel d’endoscopie ou originaire de l’environnement.. 3.1. Mécanisme de la contamination exogène lors des endoscopies digestives L’effraction volontaire (biopsie, polypectomie, injection...) ou involontaire (érosion, ulcération) rend compte du passage des microorganismes. Les micro-organismes mis en cause sont généralement véhiculés par l’endoscope luimême. La contamination est essentiellement retrouvée au niveau des canaux internes et plus rarement au niveau des cages à pistons. Malheureusement, la complexité de ce type de dispositif médical tant au niveau de l’architecture que de la diversité des matériaux le composant explique les difficultés rencontrées pour les nettoyer et les désinfecter(14)(15). Les pinces à biopsies et le matériel d'endothérapie, qu'ils soient à usage unique ou stérilisés à l’autoclave, peuvent se contaminer lors du passage dans un canal operateur luimême colonisé (16).. 7.

(42) 3.2. Nature des microorganismes 3.2.1. Infections bactériennes Pseudomonas aeruginosa C’est un micro-organisme de l’environnement présent dans l’eau et dans toutes les zones humides. II peut être retrouvé chez les sujets sains au niveau de la gorge, des crachats et des selles. II est la cause la plus fréquente des infections post-endoscopiques. Selon une revue de la littérature, 216 cas de transmission de P. aeruginosa par l’endoscopie digestive ont été publiés(17) . Alors que les premiers cas étaient dus à un défaut de nettoyage ou de désinfection de l’endoscope, les nouveaux cas incriminent trois mécanismes (17)(10) : •. La contamination de l’eau de l’endoscope (flacon de lavage et / ou eau de. rinçage terminal) ou de l’appareil de désinfection automatique ; •. Le défaut d’assèchement total de ses canaux par l’alcool (75%) et l’air. comprimé ; •. Défaut de désinfection du canal élévateur du duodénoscope.. Helicobacter pylori (HP) Dans la littérature, 12 cas de transmission de l’HP par l’endoscopie digestive ont été rapportés, mises en évidence par la recherche de l’acide désoxyribonucléique (ADN) bactérien par Polymerasechainreaction(PCR), étaient rapportés (18)(19). La plupart des auteurs incriminent un défaut de désinfection dans la transmission de cette bactérie par l’endoscope (18)(20)(21)(22). Cependant, 3 études ont montré la persistance de l’HP dans l’endoscope après le nettoyage et la désinfection, détecté par culture dans deux études et par PCR dans la 3ème (23)(24) . Salmonella Depuis 1974, 48 cas de transmission de Salmonella par l’endoscopie digestive ont été rapportés. Ils étaient le plus souvent liés à un défaut de nettoyage mécanique du canal interne de l’endoscope(17). Depuis la publication des recommandations standardisées pour le 8.

(43) nettoyage et la désinfection des endoscopes en 1988(25)(26), aucun nouveau cas de transmission de salmonelles lors de l’endoscopie digestive n’a été signalé. Autres bactéries D'autres bactéries ont été mises en cause dans des infections exogènes liées à l’endoscopie. A cote des cas historiques associes aux salmonelles, on retrouve Staphyloccocus aureus, Serrati amarcescens, Enterobacter sp., Klebsiella sp.(9).. 3.2.2. Infections virales Virus de l’immunodéficience humaine (VIH) Dans la littérature, aucun cas de transmission du VIH par les instruments endoscopiques n’a été rapporté. En effet, il s’agit d’un virus fragile complètement éliminé de l’endoscope après désinfection par le glutaraldéhyde même pendant une durée faible(27)(28). Ainsi, le risque de transmission endoscopique de ce virus n’existe qu’en présence d’une désinfection très défectueuse. Virus de l’Hépatite B (VHB) La transmission du VHB par l’endoscopie est extrêmement rare. En effet, uniquement 5 cas d’infection par ce virus, attribués à l’endoscopie, ont été publiés(29)(30). Ils étaient associés à un défaut de désinfection des instruments endoscopiques. Virus de l’Hépatite C (VHC) Le VHC constitue en revanche un problème majeur encore non entièrement résolu(31). L'imputabilité d'une hépatite C à l’acte endoscopique est souvent difficile à prouver, la primoinfection par le VHC se faisant exceptionnellement sur un mode aigu bruyant. 88 % des hépatites C vont évoluer sur un mode chronique et sont, dans la plupart des cas, des découvertes biologiques de hasard ou ciblées par l’interrogatoire à la recherche de facteurs de risque(32).. 9.

(44) 3.2.3. Infections mycosiques et parasitaires Seuls deux cas de transmission endoscopique de champignons opportunistes ont été publiés. Il s’agissait de Trichosporonasahii(33) et de Trichosporonbeigelii(34), transmis tous deux lors d’une fibroscopie oesogastroduodénale (FOGD). Parmi les parasites, la transmission endoscopique de Cryptosporidium et de Strongyloides stercoralis a été signalé(35)(36).. 3.2.4. Agents transmissibles non conventionnels Concernant le risque lié aux ATNC, aucun cas de transmission lié à l’endoscopie n’a été démontré à ce jour(37). Néanmoins, des recommandations ont été instaurées afin de réduire le risque de transmission endoscopique de ces maladies(38). Selon le risque de transmission de ces maladies, les patients sont classés selon trois catégories : •. Patients sans facteurs de risque (population générale) ;. •. Patients avec facteurs de risque individuels (antécédents familiaux ou. exposition particulière type hormone de croissance extractive) ; •. Patients suspects ou atteints de variant MCJ.. En pratique, il est recommandé de suivre une procédure unique comprenant un double nettoyage systématique du matériel endoscopique, puis désinfection avec un produit du groupe II type acide peracétique quel que soit le risque du patient et quel que soit l’acte endoscopique réalisé(39)(40). En cas d’endoscopie chez un patient suspect ou atteint, l’endoscope doit être séquestré après un double nettoyage jusqu’à confirmation ou infirmation du diagnostic après les résultats de l’examen post-mortem(38). Enfin, en cas d’endoscopie chez des patients transfusés avec des produits sanguins labiles issus de donneurs atteints de variant de MCJ, le matériel endoscopique utilisé doit être détruit(41).. 4. Traitement manuel des endoscopes Le traitement des endoscopes est effectué après chaque acte d'endoscopie, il doit débuter immédiatement après la fin de l’examen afin d’éviter la dessiccation des souillures, sécrétions et/ou excrétions (sang, mucus, selles, pus, etc.) et la formation de biofilm qui compromettraient l'efficacité des étapes ultérieures de manière définitive et donc le résultat 10.

(45) final de la désinfection. Le personnel en charge du traitement dispose de la configuration interne des endoscopes (nombre et taille des canaux, caractère écouvillonnable ou seulement irrigable, etc.)(3). Le traitement manuel comporte huit étapes(3) : -. le prétraitement ;. -. le premier nettoyage ;. -. le premier rinçage ;. -. le second nettoyage ;. -. le rinçage intermédiaire ;. -. la désinfection ;. -. le rinçage terminal ;. -. le séchage et stockage.. 4.1. Le prétraitement Il vise à éliminer les souillures visibles et limiter la formation du biofilm. Effectué immédiatement après l'acte d'endoscopie afin d’’éviter le séchage des salissures sur le matériel, dans la salle d’examen, il comporte(3) : •. L’essuyage externe de l'endoscope avec un matériau à usage unique ;. •. L’aspiration-insufflation de tous les canaux de l'endoscope dans un récipient. contenant de l’eau pour soins standard et changé après chaque endoscopie. Le matériel, étiqueté comme « sale », est ensuite transporté immédiatement dans le local dédié au traitement des endoscopes où se déroulent les étapes suivantes. Le transport s’effectue à sec dans un plateau recouvert d’un champ ou tout autre contenant fermé(3). Un test d'étanchéité est pratiqué avant le nettoyage(42) : Test sec Avant l’immersion, tester les endoscopes à la recherche d’une perte importante d’étanchéité. Oter de l’endoscope l’ensemble des pistons, valves à biopsie, capuchons distaux en caoutchouc et autres accessoires. 11.

(46) •. Fixer le connecteur du testeur d’étanchéité au connecteur d’air situé sur le. guide-lumière de l’endoscope. Le bouchon de protection doit être solidement fixé. •. Tourner le cadran du manomètre pour remettre à zéro l’indicateur de pression. Mettre l’endoscope sous pression en pressant sur le mano-poire jusqu’à ce que l’indicateur du manomètre soit dans la zone verte. Ne pas monter la pression en zone rouge à plus de 0,3kg/cm2 (29,4 kPa), car cela pourrait endommager l’endoscope. •. Observer la pression du manomètre pour déterminer si l’indicateur reste dans la. zone verte. Si l’indicateur chute rapidement de la zone verte, cela peut révéler la présence d’une fuite importante. •. Vérifier que la valve de décompression située sur la poignée du testeur. d’étanchéité est serrée. Ne pas immerger l’endoscope si l’indicateur du manomètre ne reste pas dans la zone verte. Test en immersion •. Après avoir constaté l’absence de fuite importante lors du test sec, immerger. l’endoscope pour tester une perte éventuelle d’étanchéité. •. Brancher le testeur d’étanchéité hors de l’eau, monter la pression dans la zone. verte, et immerger l’endoscope entièrement après avoir enlevé tous les pistons et valves. Seul le connecteur du testeur d’étanchéité et une petite partie de sa tubulure doivent être immergés. Ne jamais immerger totalement le testeur d’étanchéité. •. Manipuler le tube d’insertion et tourner la manette de béquillage à fond dans. toutes les directions pour confirmer l’absence de fuite. •. Quelques bulles peuvent apparaitre au début des cavités de l’endoscope. Si des. bulles s’échappent régulièrement d’un même endroit, il s’agit d’une fuite : Retirer dans ce cas l’endoscope de l’eau immédiatement et ne plus l’utiliser. •. Retirer l’endoscope de l’eau, relâcher la pression d’air à l’intérieur de. l’endoscope en ouvrant la valve de décompression située sur la manette du testeur d’étanchéité, déconnecter le testeur une fois que le manomètre indique « zéro ».. 12.

(47) 4.2. Le premier nettoyage Le nettoyage a pour objectif d’éliminer les souillures par une action physico-chimique et mécanique poussée. Il suit sans délai le prétraitement. C'est une étape fondamentale qui nécessite l'emploi d'un produit détergent d'efficacité revendiquée par le fabricant et compatible avec le désinfectant et le dispositif médical utilisé. Il s'effectue en immersion complète dans un bac contenant la solution détergente. Celle-ci est préparée selon les prescriptions du fabricant. La solution est renouvelée après chaque utilisation et pour chaque endoscope. Le nettoyage manuel comporte obligatoirement les actions suivantes(3) : •. Nettoyage de la gaine ;. •. Démontage et nettoyage des valves, pistons et autres éléments amovibles ;. •. Irrigation de tous les canaux irrigables de l'endoscope ;. •. Ecouvillonnage de tous les canaux écouvillonnables de l'endoscope : -. L’endoscope est maintenu en immersion,. -. Le sens de l’écouvillonnage est adapté aux préconisations du fabricant de l’endoscope, le type d’écouvillon étant choisi en fonction de ses préconisations. -. Le premier écouvillonnage est suivi du nombre d’écouvillonnages nécessaires tant que la brosse de l’écouvillon n’est pas visuellement propre,. •. La brosse est nettoyée entre chaque passage de l’écouvillon. •. Brossage de l'extrémité et des anfractuosités de l'endoscope ainsi que des cages. à pistons avec des brosses spécifiques distinctes des écouvillons pour canaux. Le temps global dédié à l'ensemble des opérations du premier nettoyage est d’au moins 10 minutes.. 13.

(48) 4.3. Le premier rinçage A l'issue de cette première phase de nettoyage, l'endoscope est rincé et irrigué à l’eau pour soins standard afin d'éliminer les salissures et les résidus de détergent(3) .. 4.4. Le second nettoyage Ce second nettoyage a pour objectif de compléter l’action du premier nettoyage, d’abaisser le niveau de contamination et d’éliminer les souillures résiduelles de l’endoscope en associant une action chimique et une action mécanique(43). II comporte : •. L'immersion complète de l'endoscope et de ses accessoires dans un bac contenant un nouveau bain de solution détergente,. •. L'irrigation de tous les canaux de l'endoscope.. Le temps dédié à cette phase de nettoyage est d’au moins 5 minutes. Les canaux de l’endoscope doivent être purgés afin d’éliminer la solution détergente présente et optimiser la phase de rinçage intermédiaire. Les bacs ou éviers de trempage sont nettoyés, désinfectés et rincés avant toute nouvelle utilisation(44).. 4.5. Le rinçage intermédiaire Le rinçage intermédiaire sert à éliminer les matières organiques ainsi que toute trace de produit détergent, il est pratiqué dès la fin du nettoyage. L’eau utilisée est une eau pour soins standard. Ce rinçage doit être abondant et il convient de réaliser une très bonne irrigation de tous les canaux, ainsi qu'un rinçage externe. Pour réaliser ce rinçage correctement, il faut(45): •. Rincer l’extérieur et l’intérieur en irriguant soigneusement chaque canal avec au minimum 300 ml d’eau pour les soins standards après immersion de l’endoscope,. •. Purger les canaux pour éviter de diluer ensuite le bain de désinfectant avec l’eau de rinçage. 14.

(49) 4.6. La désinfection La désinfection est une opération au résultat momentané permettant d'éliminer ou de tuer les microorganismes et/ou d'inactiver les virus indésirables présents au moment de l'opération. Cette étape de désinfection comporte une immersion complète et une irrigation de tous les canaux de l'endoscope. Le temps de trempage de l'endoscope et de ses accessoires non stérilisables dans la solution désinfectante est déterminé en fonction des spécifications du fabricant et en fonction du niveau de désinfection requis (intermédiaire, haut niveau). Pour réaliser cette opération il faut utiliser un bac différent de celui qui a servi au nettoyage, et respecter les étapes suivantes(45) : •. Immerger complètement l’endoscope dans la solution désinfectante,. •. Irriguer l’ensemble des canaux de manière à chasser toutes les bulles d’air et à faire circuler la solution désinfectante dans toutes les parties internes.. •. Laisser tremper l’endoscope dans le produit désinfectant. Le temps de contact est en fonction de l’objectif poursuivi (désinfection de niveau intermédiaire ou de haut niveau), du produit utilisé et des recommandations du fabricant.. •. L’utilisation d’une minuterie est impérative pour respecter scrupuleusement le temps de contact avec le désinfectant.. •. Retirer l’endoscope du bassin de désinfectant.. •. Essuyer l’endoscope avec un chiffon doux non pelucheux pour enlever toutes les bulles à la surface de l’endoscope.. •. Purger ensuite tous les canaux avec de l’air pour éliminer toute trace de désinfectant afin de faciliter le rinçage.. 4.7. Le rinçage terminal L’objectif du rinçage terminal est de réduire le risque toxique en éliminant toute trace de désinfectant. Le rinçage doit être abondant(3). Il est pratiqué avec une eau dont la qualité dépend du site exploré(45) :. 15.

(50) Exploration d’une cavité colonisée : Le rinçage se fait avec de l’eau du réseau contrôlée pour l’endoscopie digestive non interventionnelle ou de l’eau bactériologiquement maîtrisée pour l’endoscopie broncho pulmonaire. L’eau de rinçage est contrôlée une fois par trimestre sur le plan physico chimique et micro biologique. L’endoscope est manipulé avec des gants à usage unique non stériles et propres. Exploration d’une cavité stérile : Le rinçage se fait à l’eau stérile en flacon versable ouvert extemporanément et versée dans un bac autoclavé entre chaque intervention. Cette eau doit répondre aux prescriptions de la Pharmacopée Européenne. Ce rinçage terminal doit être réalisé à l’intérieur et à l’extérieur de l’endoscope en faisant circuler au minimum 300 ml d’eau dans chaque canal, pour éliminer toute trace de produit désinfectant. L’endoscope est manipulé avec des gants stériles. Ce rinçage terminal consiste à : •. Immerger le matériel dans un bac de rinçage contenant de l’eau de qualité adaptée.. •. Irriguer abondamment puis purger tous les canaux.. L'eau de rinçage final est renouvelée systématiquement à chaque endoscope. La qualité microbiologique du bac doit être homogène avec celle de l'eau. Donc lorsque de l'eau stérile est utilisée, le bac doit être stérile (stérilisé) et changé à chaque endoscope ou couvert d’une housse stérile à usage unique, et lorsque de l'eau bactériologiquement maîtrisée est utilisée, le bac est nettoyé, désinfecté et rincé(3). En cas de réutilisation immédiate, l’endoscope est prêt à resservir après un essuyage. Cet essuyage sera pratiqué en fonction du type de cavité qui va être explorée. Il est fait avec(45): 16.

(51) •. un champ propre pour une cavité colonisée,. •. un champ stérile dans le cas d’une cavité stérile.. Le temps d’attente entre le rinçage et la réutilisation de l’endoscope doit être inférieur à 30 minutes. Dans le cas où l’attente est supérieure à 30 minutes, l’endoscope doit être séché.. 4.8. Le séchage et stockage C’est une étape obligatoire dont le but est d’éliminer toute trace d’humidité qui pourrait favoriser le développement des microorganismes en milieu humide. Quel que soit le type de stockage, l'endoscope non utilisé immédiatement, doit être séché(45) : •. Sécher l’extérieur de l’endoscope avec un champ stérile (cavité stérile) ou propre (cavité colonisée). •. Sécher l’intérieur avec de l’air médical filtré et détendu, la pression doit être contrôlé pour ne pas endommager l’appareil.. Les endoscopes doivent être stockés dans un endroit propre et sec à l'abri de toute source de contamination microbienne(3). Le stockage doit préserver le dispositif de toute recontamination en respectant la structure de l’appareil.. 4.8.1. Stockage de l’endoscope destiné à une cavité colonisée •. Stockage vertical : l’endoscope est suspendu dans une armoire fermée,. •. Stockage horizontal : l’endoscope est posé à plat en veillant à ne pas le plier, il est placé sur une étagère ou dans un tiroir, dans un meuble fermé.. Les lieux de stockage sont nettoyés et désinfectés de préférence quotidiennement. Le choix du meuble de stockage doit tenir compte de cet impératif et être facilement nettoyable(45).. 4.8.2. Stockage de l’endoscope destiné à une cavité stérile : L’endoscope est enveloppé dans un champ stérile et /ou rangé dans une boite auto clavée et placé à l’abri de toute contamination. 17.

(52) Lorsque l'endoscope a été stocké pendant douze heures ou plus, une désinfection s'impose avant le premier acte endoscopique en raison du risque de prolifération bactérienne pendant le stockage. Tout endoscope, stocké plus d’une semaine devra bénéficier d’un cycle complet de traitement (nettoyage et désinfection)(45).. 5. Traçabilité 5.1. Principe de la traçabilité En pratique clinique, les différents paramètres d’une procédure médicale potentiellement à risque doivent pouvoir être reliés entre eux afin de permettre, en cas de dysfonctionnement, de retrouver le matériel, les produits, le personnel et l’équipement potentiellement associés ainsi que les patients ayant été concernés. L’enregistrement des différents éléments doit pouvoir être exploitable à tout moment selon une méthodologie ou une procédure définie. Les recommandations ci-dessous s’appliquent à tous les actes endoscopiques, y compris ceux effectués en dehors des unités d’endoscopie, dans le cadre de l’urgence, lors des gardes ou avec du matériel n'appartenant pas à l'établissement de santé(3).. 5.2. Méthodologie La traçabilité de l’endoscopie repose sur l’enregistrement systématique des éléments suivants(3) : •. informations « patient » ;. •. actes endoscopiques ;. •. endoscopes et leurs matériels annexes ;. •. opérations de traitement et de stockage des endoscopes ;. •. opérations de maintenance, curatives et préventives, des endoscopes ;. •. contrôles microbiologiques des endoscopes ;. •. opérations de prêt d’endoscope ;. •. opérations de séquestration d’endoscopes.. 18.

(53) L'enregistrement des actes d'endoscopie doit faire l'objet d'une démarche similaire à celle des actes opératoires. L’enregistrement des paramètres relatifs au déroulement de l’acte d’endoscopie et constituant le compte rendu de celui-ci est fait sur un registre spécifique. Cet enregistrement permet de faire le lien entre le patient, les opérateurs et l'endoscope utilisé. L’ensemble de ces éléments est à enregistrer au plus près de la réalisation de l’acte, ils sont conservés pendant la durée légale de conservation du dossier patient.. 5.3. Document de traçabilité Chaque établissement de santé peut adapter les procédures de traçabilité à son mode de fonctionnement à condition de faire la preuve de son efficacité (audit interne, évaluation des pratiques professionnelles). Cette traçabilité peut être réalisée de façon manuelle (registres, cahiers ou classeurs de fiches) ou, de préférence, de façon informatisée. Pour chaque endoscope, un document regroupe toutes les informations le concernant : actes endoscopiques, opérations de nettoyage désinfection, de maintenance ou de contrôle microbiologique, l’ensemble constituant le « carnet de vie » de l’endoscope(3).. II. CONTROLES /. VALIDATION. BIONETTOYAGE. DES. ENDOSCOPES Les contrôles microbiologiques sont destinés à identifier un risque potentiel de contamination des patients. C’est un indicateur de résultat permettant de détecter un écart par rapport à la qualité microbiologique attendue, d'en rechercher la cause et de proposer des mesures correctives.. 1. Objectif du contrôle : Le contrôle microbiologique des endoscopes s’intègre dans la démarche qualité appliquée à l’endoscopie au même titre que(3) : •. l’élaboration de protocoles de traitement des endoscopes (nettoyage et désinfection) respectant les recommandations des fabricants et les recommandations officielles,. 19.

(54) •. l'application de ces procédures et leur évaluation (audit, visite de risque, etc.), équivalent à un contrôle de processus,. •. la maintenance préventive et curative des endoscopes et équipements de traitement et de stockage des endoscopes.. Contrôles programmés : Les contrôles programmés ont pour objectifs(3): •. de vérifier l’état du parc d’endoscopes en effectuant une évaluation du niveau de contamination résiduelle des canaux (liée à la présence de souillures, d'un éventuel biofilm, etc.) ;. •. de contribuer à l’évaluation microbiologique des procédures de traitement en vigueur dans l'établissement. Le contrôle des endoscopes (indicateur de résultat) n’a en effet d’intérêt que si les. procédures sont correctement appliquées et si leur application a été vérifiée (contrôle de processus). Chaque établissement programme annuellement le contrôle des endoscopes de l’ensemble du parc de façon à ce que : •. chaque endoscope soit contrôlé au moins 1 fois par an, les endoscopes à risque particulier (duodénoscopes et écho-endoscopes par exemple) étant contrôlés tous les trimestres,. •. les prélèvements soient répartis dans l’année afin de détecter au plus vite tout dysfonctionnement.. L’analyse de risque peut conduire à des contrôles plus fréquents, selon les critères suivants : ancienneté, fragilité et complexité des matériels, fréquence d’utilisation, procédures de traitement des endoscopes qu’elles soient automatisées ou manuelles. Il n’est pas nécessaire d’attendre les résultats de ces contrôles systématiques avant réutilisation de l’endoscope.. 20.

(55) Contrôles ponctuels Un contrôle ponctuel est réalisé (3) : •. lors de l’acquisition (qualification) ou du prêt d’un appareil ;. •. lors d’un retour de maintenance ou d’un retour de prêt ;. •. lors d’un changement de procédure dans l’entretien des endoscopes, la nouvelle procédure étant validée pour chaque famille d’endoscope ;. •. sur tous les endoscopes d’un type ou d’un modèle donné lors d’une alerte descendante de matériovigilance préconisant un contrôle ;. •. lors de la survenue de cas groupés d’infections ou de colonisations chez les patients (gestion des épidémies et pseudo-épidémies) afin de tenter d’isoler la souche « endoscope » pour comparaison à la souche « patient » ;. •. pour investiguer un cas d’acquisition virale sans autre facteur de risque ;. •. à l’occasion de toute autre circonstance évaluée à risque, notamment à la levée de séquestration.. Dans tous ces cas, il est impératif d’attendre le résultat avant de mettre en circulation l’endoscope.. 2. Méthode de contrôle « Test ATP-mètre » : Système EnSURE L’EnSURE est la nouvelle génération de système de luminomètre. Cet appareil permet aux établissements de santé de déterminer rapidement l’état de propreté et l’efficacité de nettoyage et de désinfection des surfaces, des eaux de rinçages et des instruments chirurgicaux notamment les cavités des endoscopes, en quelques secondes, afin de lutter contre les infections associées aux soins(46). La méthode est reconnue par le NHS (National Health Service) et le RPN ( Rapid Review Panel) et rentre dans le programme de lutte contre les infections associées aux soins(46).. 21.

(56) 2.1. Principe L’EnSURE en association avec les écouvillons SuperSnap et EndoSwab mesure l’Adénosine Tri Phosphate (ATP). Après le nettoyage, toutes les sources d’ATP doivent être considérablement réduites. Quand l’ATP entre en contact avec le réactif à base de luciferine/luciferase dans un liquide stable contenu dans les écouvillons SuperSnap, de la lumière est émise proportionnellement à la quantité d’ATP présente dans l’échantillon qu’on veut mesurer. L’EnSURE mesure la quantité de lumière générée et fournit des informations sur le niveau de contamination en quelques secondes en unité relative de lumière (RLU). Plus la valeur est grande plus la contamination est importante(46).. 2.2. Méthodologie •. Porter. des. gants. stériles. lors. du. prélèvement. de. l’échantillon.. Retirer. l’EndoSwab(écouvillon de 2,4m) de son emballage, et l’introduire dans le canal interne complet de l’endoscope. •. Après réalisation du prélèvement, retirer l’EndoSwab complètement de l’endoscope. Placer la pointe d’éponge dans un tube SuperSnap ouvert. En utilisant une paire propre de ciseaux (autoclavée ou essuyée avec de l'alcool) couper le bout d’éponge qui tombe dans le tube du dispositif d’essai.. •. Replacer le dispositif « écouvillon test ATP » (contenant le réactif) dans le tube d’écouvillon.. •. Pour activer le dispositif, casser la valve en plastique en haut de l'appareil en pliant l'ampoule en arrière et en avant. Pressez l'ampoule deux fois pour expulser le liquide de l’ampoule au fond du tube.. •. Faire pénétrer le liquide dans la pointe d’éponge en agitant pendant 10 secondes. Une fois activé, l'échantillon doit être lu auluminomètre dans les 30 secondes.. •. Insérer le dispositif de test ATP complet dans le luminomètre, fermer le couvercle et lancer la mesure. Le résultat du test apparaîtra à l'écran dans 15 secondes(46).. 22.

(57) Remarque : On procède de la même manière pour le prélèvement de la surface externe, sauf que celui-ci est réalisé par un écouvillon SuperSnap au lieu d’un EndoSwab.. 23.

(58) Figure 2 : Méthodologie du prélèvement du canal de l'endoscope par un EndoSwab(46) Endo. 24.

(59) 2.3. Interprétation des résultats La relation entre la quantité d'ATP collectée dans un échantillon et le résultat RLU affiché sur le luminomètre est linéaire, ce qui facilite la compréhension de la technologie. La lecture de l’unité RLU est directement proportionnelle à la quantité d’ATP collectée à partir de l’échantillon avec 1 RLU = 1 femtomole ATP (10-15 mole) (46). Une valeur RLU élevée indique une grande quantité d'ATP à l'emplacement du test. Ceci à son tour indique un nettoyage inapproprié et la présence de contaminants potentiels. Un nettoyage correct donne moins d’ATP à l’emplacement. Des niveaux d'ATP inférieurs produisent de plus petites quantités de lumière lors de la réaction de bioluminescence et, par conséquent, une valeur RLU inférieure(46). Les luminomètres sont préprogrammés avec des limites RLU satisfaisante et insatisfaisante. Ces limites sont basées sur les normes industrielles et les recommandations d'études publiées. Les résultats inférieurs à 45 RLU indiquent que le bionettoyage de l’endoscope est satisfaisant. Lorsque les résultats sont supérieurs à 46 RLU le bionettoyage de l’endoscope est considéré insatisfaisant(46).. 3. Autres méthodes de contrôles : 3.1. Dénombrement et identification de la flore bactérienne 3.1.1. Prélèvement Dans la pratique, le prélèvement d’endoscopes consiste à injecter dans tous les canaux de l’endoscope, une solution de prélèvement présentant des caractéristiques spécifiques et de procéder à l’analyse bactériologique ultérieure de cette solution(47). Le volume à injecter est adapté au nombre et aux types de canaux, à la méthode d’injection, voire au nombre d’analyses à effectuer. Le volume total de solution de prélèvement à injecter se situe en général entre 100 et 200 ml ; le volume récupéré doit être le plus proche possible du volume injecté (pertes maximales acceptées : 20% du volume injecté) pour que l’échantillon soit représentatif de la contamination interne des canaux (3). 25.

(60) 3.1.2. Analyse des prélèvements L’analyse de l’échantillon prélevé s’effectue le plus rapidement possible après le prélèvement. Si une analyse immédiate n’est pas possible, l’échantillon doit être maintenu à 5°C +/- 3 dans l’attente de l’analyse pendant une durée maximale de 24 heures(3). Pour optimiser l’analyse, il est nécessaire de traiter la totalité de l’échantillon collecté et non une seule portion. Dès lors, une analyse par filtration semble être la méthode la plus adaptée. Sachant qu’il est illusoire de pouvoir trouver un milieu de culture qui permette la croissance de tous les microorganismes susceptibles d’être présents dans l’échantillon, l’utilisation d’une gélose PCA (plate count agar) avec une incubation à 30 °C pendant 5 jours pour le dénombrement des microorganismes aérobies revivifiables en tant qu’indicateur de la présence d’une contamination reste là encore la solution la plus appropriée. Il est également important de préciser que l’analyse doit obligatoirement inclure l’identification des microorganismes isolés sans laquelle l’interprétation des résultats est impossible. L’utilisation de milieux spécifiques doit se limiter aux cas de contaminations avérées par des microorganismes connus ou dans le cas de la recherche de mycobactéries(47).. 3.1.3. Résultats L’interprétation des résultats doit permettre de les classer en 3 niveaux : niveau cible, niveau d’alerte et niveau d’action(47). Le niveau cible est le niveau de qualité qui vise à assurer et à maintenir des conditions normales de fonctionnement et de sécurité dans le contexte d’un environnement maîtrisé. C’est le niveau qui doit être obtenu ou maintenu dans des conditions normales de fonctionnement. Le niveau d’alerte (entre le niveau cible et le niveau d’action) est le niveau permettant une première alerte en cas de dérive par rapport aux conditions normales. Il correspond à des valeurs encore acceptables en nombre de germes, nécessitant des mesures correctives sans arrêt d’utilisation de l’endoscope.. 26.

(61) Le niveau d’action est le niveau au-delà duquel il est estimé qu’il existe un risque infectieux potentiel pour les patients. Ce niveau doit impérativement déclencher une réaction immédiate avec, dans certains cas, arrêt de l’utilisation de l’endoscope, analyse des causes du dysfonctionnement et mise en œuvre d’actions correctives.. 27.

(62) Deuxième partie : Pratique. 28.

(63) I. INTRODUCTION Les infections associées aux soins sont devenues, au fil de ces dernières années, un véritable enjeu de santé publique, de par les conséquences lourdes tant financières que morales qu’elles génèrent. Cependant, et en dépit des évolutions technologiques et des progrès observés en terme de traitement des dispositifs médicaux réutilisables, l’endoscopie digestive reste un acte susceptible de pouvoir être à l’origine d'infections nosocomiales(32). Les micro-organismes impliqués et les mécanismes mis en cause dans la survenue de ces infections post-endoscopie sont multiples et le risque infectieux varie en fonction de l’agent transmissible considéré et de la nature de l’examen pratiqué(32). L'idéal, sous un angle purement de prévention des infections, serait d'avoir des endoscopes à usage unique. Les contraintes économiques ne permettent pas actuellement d'envisager cette solution(48). A défaut on pourrait soumettre le matériel à une procédure de stérilisation qui donne une sécurité très satisfaisante. Le standard actuel en est la stérilisation par la chaleur à l'autoclave. Mais les fibroscopes, qui sont constitués de fibres optiques et d'une gaine synthétique, sont thermosensibles et non compatibles avec une telle procédure(48). Donc du fait de leur conception complexe les endoscopes souples ne sont pas stérilisables, et nécessitent des procédures spécifiques de nettoyage et de désinfection et requirent le strict respect de ces procédures. En plus de la surface externe, l’intérieur des canaux de biopsie, air/eau et auxiliaires sont exposes notamment aux fluides organiques et agents contaminants. Ces canaux opaques, longs, de très faible diamètre sont d'un entretien difficile et peuvent constituer, dans certains cas, des réservoirs potentiels de micro-organismes. Leur nettoyage se réalise, dans la majorité des cas, soit par écouvillonnage et irrigation pour le canal de biopsie et aspiration, soit simplement par irrigation pour le canal air/eau et insufflation. Un nettoyage défectueux de ces canaux peut engendrer un risque potentiel d'infection croisée iatrogène, bactérienne, virale ou par ATNC(49). Dans cette partie nous allons vérifier l’efficacité de la procédure de traitement appliquée aux endoscopes au sein du service de Gastro-Entérologie II de l’Hôpital Militaire 29.

(64) d’instruction Mohamed V -Rabat-. L’objectif de notre étude est de présenter le résultat des contrôles des endoscopes et de décrire les résultats obtenus.. II. MATERIELS ET METHODES Il s’agit d’une étude prospective analytique étalée sur une durée de 3 mois, du 11Décembre au 10 Mars 2018. Elle s’est déroulée au service de Gastroentérologie II de l’Hôpital Militaire d’instruction Mohamed V -Rabat-. Un objectif de 50 prélèvements a été réalisé. Seront inclus dans notre étude, les endoscopes souples après l’étape de bionettoyage manuel. Les endoscopes non traités ainsi que les endoscopes traités mais stockés plus d’une heure seront exclus de notre enquête. La validation du bionettoyage se fait par la méthode de contrôle « Test ATP-mètre » : Système EnSURE, en réalisant 2 prélèvements distincts. Le premier concerne le canal interne (canal opérateur) de l’endoscope par un EndoSwab. Il s’agit d’un écouvillon de 2.4 m, parcourant toute la longueur de l’endoscope et muni d’une pointe éponge absorbante permettant d’optimiser au maximum le prélèvement. Le deuxième prélèvement concerne la surface externe du tube d’insertion de l’endoscope à l’aide d’un écouvillon SuperSnap. Cet écouvillon contient un réactif résistant aux effets des détergents, des solutions alcalines et les agents d’assainissements. Ce réactif permet de détecter des niveaux même très faible d’ATP(46). Quand l’ATP entre en contact avec le réactif contenu dans l’écouvillon SuperSnap, de la lumière est émise proportionnellement à la quantité d’ATP présente dans l’échantillon qu’on veut mesurer. L’EnSURE* est un appareil portatif permettant de mesurer la quantité de lumière générée. Elle fournit des informations sur le niveau de contamination en quelques secondes sous forme de RLU. La lecture des résultats se fait au plus tard une minute après mise en contact du réactif avec le prélèvement(46).. 30.

(65) L’ensemble des résultats et données est recueilli sur 2 fiches (Les annexes 1 et 2).Les résultats inférieurs à 45 RLU indiquent que le bionettoyage de l’endoscope est satisfaisant, lorsque les résultats sont supérieurs à 46 RLU le bionettoyage de l’endoscope est considéré insatisfaisant(46). L’analyse et l’exploitation des résultats est faite par le logiciel Excel.. 31.

(66) Figure 3:Appareil de mesure EnSURE, et les écouvillons de prélèvement EndoSwab et SuperSnap. 32.

(67) Figure 4 : Prélèvement du canal interne (opérateur) par un écouvillon EndoSwab. 33.

(68) Figure 5 : Prélèvement de la surface externe de l’endoscope par un écouvillon SuperSnap. 34.