L’asthme nécessite un traitement au long cours souvent pendant plusieurs années, voire pendant toute la vie. De ce fait, comme pour celui de tous les malades chroniques, le traitement des asthmatiques pose les problèmes de coût, d’observance, d’organisation de la prise en charge et d’approvisionnement en médicaments.
Le traitement nécessite toujours un bronchodilatateur pour lever l’obstruction et un traitement anti-inflammatoire permanent permettant de contrôler la maladie.
a- les objectifs du traitement
Les objectifs du traitement doivent être expliqués au malade et/ou à sa famille dès le début de sa prise en charge. On doit aussi expliquer qu’il s’agit d’un traitement au long cours et qu’il n’est pas possible de déterminer immédiatement la durée qui sera nécessaire pour atteindre ces objectifs. L’asthme est sous contrôle lorsque les objectifs suivants sont atteints :
o Objectifs cliniques
- diminution et même disparition totale des symptômes surtout nocturnes ;
- absence de recours aux urgences ;
- absence de limitation des activités. o Objectif fonctionnel
- DEP normal ou > 80% du DEP théorique. o Objectif thérapeutique
- Aucun besoin ou besoin seulement occasionnel de bronchodilatateurs.
Dans les asthmes persistants les plus sévères, ces objectifs ne pourront peut-être pas être atteints en raison de lésions inflammatoires irréversibles de la muqueuse bronchique. Les objectifs du traitement sont alors plus modestes : amélioration clinique et fonctionnelle du malade en essayant d’obtenir les meilleurs résultats possibles avec le minimum d’effets secondaires.
b-les médicaments essentiels du traitement de fond de l’asthme
Corticoïdes inhalés :
Les corticoïdes inhalés sont des médicaments très efficaces pour l’ensemble des asthmatiques et sont considérés dans le monde entier comme le traitement de fond de premier choix pour la majorité d’entre eux.
b2 mimétiques inhalés de longue durée d’action :
Deux molécules sont disponibles Salmétérol et Formotérol pour les formes inhalés. Ils sont utilisés en complément d’un traitement corticoïde inhalé, pour
prévenir l’asthme durant la journée (dans la cour de récréation, lors des séances
d’éducation physique par exemple) ou pour prévenir l’asthme nocturne. Leur durée d’action est de 12 heures ce qui explique pourquoi il est important de respecter la posologie prescrite par le médecin (le plus souvent les prises sont prescrites le matin et le soir). Le pic de la bronchodilatation est obtenu entre la deuxième et la troisième heure . En cas de symptômes survenant malgré tout, il faudra utiliser un Bêta2-mimétique d’action rapide.
Ces molécules à action prolongé améliorent la qualité de vie des enfants, en réduisant les symptômes nocturnes, les gênes lors des efforts en bas age et en évitant de prendre des béta2 à action rapide ou des cromones avant chaque effort, ce qui est difficile chez un enfant en bas age (155).
Les posologies préconisés sont 50µg/prise pour le salmétérol et 12µg/prise pour le formétérol. Signalons que leur coût dans notre pays doit en faire mesurer les indications. Les critiques concernant l’utilisation de béta2 adrénergiques à courte durée d’action au long cours dans le traitement de fond n’ont pas épargné les béta2 longue action. Ils peuvent entraîner, une diminution de l’effet
augmentation de la mortalité dans la maladie asthmatique
(156,157,158,159,160,161,162)
Ces médicaments ne doivent jamais être prescrits seuls,mais toujours en association avec la corticothérapie inhalée lorsque celle-ci s’avère, à doses modérées ; (163) insuffisante (164).
Les Bêta2-mimétiques oraux à action prolongée
Ces molécules, ont les indications des théophyllines retard dont le maniement est difficile et les effets secondaires nombreux. La posologie habituelle de la Terbutaline LP est 1 comprimé matin et soir à partir de 20Kg.
Bases xanthiques: Théophylline à libération prolongée
Elle a été longtemps utilisée dans le traitement de fond de la maladie asthmatique pour ses propriété bronchodilatatrices, antiallergique, son action de fatiguabilité musculaire et son augmentation de l’épuration mucociliaire.
La posologie initiale est de 12 à 14mg/kg sans dépasser 400mg. Après 3 jours, le dosage de la théophyllinémie est indispensable pour maintenir une valeur entre 10 et 20μg/ml.
L'utilisation de la théophylline est limitée par le risque de toxicité: en effet, les concentrations toxiques sont proches des concentrations thérapeutiques. Le métabolisme de la théophylline varie selon les sujets, leur âge (plus rapide chez les enfants), certains médicaments associés (macrolides en particulier). La voie d'administration est essentiellement orale :
- sous forme de sirop, d'utilisation simple chez le petit enfant ;
E/ Classification et traitement selon la sévérité de la maladie asthmatique (205)
La gravité de l’asthme est évaluée en recherchant si l’enfant a des symptômes qui vont et qui viennent (intermittents) ou qui sont présents en permanence (persistants). Le traitement médicamenteux recommandé est un traitement par paliers va dépendre de la sévérité de l’asthme
Le consensus pédiatrique classant la maladie en 3stades parait plus simple que les recommandations GINA (Global initiative for Asthma) classant la maladie en 4stades. (206)
Selon le consensus pédiatrique (207), l’asthme est classé en trois groupes :
Fréquence des crises
Bronchospasme induit par l’exercice
Symptôme intercritique EFR Episodique peu fréquent <1fois / 4 à 6 semaines
Minime pour des
efforts longs 0 Normales Episodique fréquent >1fois / 4 à 6 semaines
Net pour des efforts modérés. Prévenu par les β2mimétiques
<2/sem
≈ Normales
Persistant >1fois / 4 à 6 semaines
Net pour des efforts minimes.
Mal prévenu par les β2mimétiques >2-3 sem Syndrome obstructive. Variation du DEP>20%
1-Asthme léger ou bénin ou épisodique peu fréquent ou stade 1
On admet que la composante inflammatoire de l'asthme est absente.
- à ce stade, l’asthme ne nécessite pas de traitement médicamenteux de fond mais uniquement, la prise occasionnelle de bronchodilatateurs de courte durée d’action lors de la survenue des symptômes.
- Béta2mimétique inhalés à la demande et/ou avant une activité sportive et/ou avant une exposition allergénique.
2-Asthme modérée ou épisodique fréquent ou stade 2
La composante inflammatoire de l'asthme est présente et doit être traitée.
- Béta2mimétiques inhalés. Eventuellement forme LP le soir.
- Associer systématiquement et quotidiennement soit une prophylaxie non corticoïde par cromone TILADE (dés 2 ans) 6 à 8 semaines. En cas d’échec un CORTICOÏDE inhalé à faible dose ( 500 à 1000 µg/J) - L’administration précoce de corticoïdes inhalés pourrait modifier l’histoire naturelle de l’asthme. Cette hypothèse séduisante encourage à prescrire la corticothérapie précocement dans la maladie, d’autant plus que les cromones restent chers pour les patients.
3-Asthme sévère ou persistant ou stade 3
- Béta2mimétiques inhalés 2 inhalations x 4 / jour ou formes retard au delà de 5 ans:
- Traitement VO : théophylline retard et béta2mimétiques à longue durée d’action.
- Corticoïdes VO en cures discontinues voire en continu 3 à 6 mois.
Episodique
peu fréquent Plus de 3 doses par semaine
Episodique
Fréquent réponse insuffisante après 6 semaines
réponse insuffisante
envisager
persistant
réponse insuffisante β2 mimétique inhalés de façon intermittente
Associer cromoglycate de sodium
Substituer avec de faibles doses de corticoïdes inhalés continuer les β2 mimétiques de façon intermittente
β2 mimétiques à longue durée d’action
Théophylline à libération prolongée
F/ Thérapie spéciale : Immunothérapie spécifique en cas d’asthme (hypo- ou désensibilisation)
L’effet d’une immunothérapie en cas d’allergie aux pollens, à la poussière de maison, à l’épithélium animal et aux moisissures est prouvé dans la littérature. Une désensibilisation peut être envisagée chez l’enfant qui présente un asthme modéré avec un spectre allergique saisonnier et perannuel bien défini. Chez les enfants avec de multiples sensibilisations et une relation mal définie entre l’exposition allergénique et les symptômes d’asthme, une désensibilisation n’est pas indiquée. Il n’y a cependant peu de critères clairs pour déterminer quel patient bénéficiera le plus d’une immunothérapie.
L’indication à une immunothérapie spécifique doit tenir compte de l’âge, de la surcharge, des coûts/besoins et du côté invasif. Une investigation et un conseil spécialisé sont préalablement recommandés étant donné que le succès de cette mesure dépend du choix adéquat du patient.
Des recommandations détaillées peuvent être trouvées dans les recommandations de l’OMS.
G/ Modes d’inhalation :
L’asthme est une maladie des voies aériennes, par conséquent, la voie inhalé constitue la voie royale pour traiter un enfant asthmatique ; par cette voie le produit arrive directement au niveau du site d’action et les effets systémiques sont réduits. Cette voie a également l’avantage d’administrer de fortes concentrations de produits actifs aux prix d’effets secondaires très réduits. La sprayophobie peut priver l’enfant des avantages des thérapeutiques inhalés.
Plusieurs systèmes d’inhalation sont disponibles et les indications pour chaque enfant doivent être discutés en fonction de l’age, du degré de dyspnée de l’enfant et aussi du desiderata de l’enfant.
Le dépôt des particules au niveau du poumon se fait par trois mécanismes :(208)
L’impaction ou dépôt par inertie : intéresse les particules de 5 à 10 microns ; les particules s’impactent au niveau du nez, de la gorge et de la bouche ;
La sédimentation : intéresse les particules de 0.5 à 5 microns, c’est le mécanisme important de dépôt dans les petits bronches ;
La diffusion : intéresse les particules de diamètre inférieur à 0.5 microns.
a- Aérosols doseurs
Les aérosols doseurs combinés aux chambres d’inhalation sont aujourd’hui la technique de choix et sont de plus en plus souvent utilisés dans les centres d’urgences.
Technique:
Le médicament et le gaz vecteur se trouvent dans un petit pulvérisateur. Une dose de médicament et de gaz vecteur sont produits à chaque pression.
Médicaments:
Bronchodilatateurs, stéroïdes topiques et une combinaison des deux, cromoglycate.
Désavantages:
Tous les médicaments ne sont pas à disposition.
Comment utiliser un aérosol doseur sans chambre d’inhalation ?
L’aérosol doseur, c’est le spray classique : le plus ancien, le moins cher et le plus utilisé des systèmes d’inhalation.
1. Retirer le capuchon 2. Bien agiter l’aérosol
3. Expirer normalement et lentement par la bouche
4. placer l’aérosol verticalement, l’embout buccal vers le bas
5. Tenir l’embout de l’aérosol dans la bouche en fermant bien les lèvres autour
6. Appuyer sur la cartouche pour libérer une bouffée tout en inspirant lentement et profondément par la bouche
7. Retenir sa respiration pendant au minimum 5 secondes (5 à 10 secondes)
Photo 7 : méthode d’usage d’aérosol doseur sans chambre d’inhalation
Attention : pour savoir si l’aérosol contient encore du médicament on peut soit agiter la cartouche contre son oreille (on doit percevoir le mouvement du liquide), soit la mettre dans de l’eau pour vérifier qu’elle ne flotte pas.
Cependant les enfants n’arrivent pas toujours à les utiliser efficacement et ils peuvent laisser échapper le médicament par le haut. En l’absence d’une bonne technique d’inhalation l’enfant et ses parents risquent de penser que le traitement n’est pas efficace. L’un des objectifs de l’éducation thérapeutique est de permettre à l’enfant d’être capable d’utiliser correctement son traitement. En cas de difficulté insurmontable, une technique d’inhalation activée par l’inspiration (chambre d’inhalation, autohaler, inhalateur de poudre) doit être proposée.
Difficultés d’utilisation de l’aérosol doseur :
Il est difficile, d’exiger de l’enfant d’accomplir toutes ces étapes à fortiori s’il est gêné. Il est difficile de coordonner entre la main qui déclenche l’aérosol et l’inspiration surtout chez l’enfant. Le maintien de l’apnée est une étape difficile à obtenir chez l’enfant. Chez l’enfant, la fréquence de la mauvaise utilisation varie de 43 à 65% (209,210,211).les erreurs les plus souvent
- ne pas secouer le flacon (49%) ;
- mettre le mauvais côté de l’embout dans la bouche (5%);
- mauvaise coordination entre le déclenchement et l’inspiration (55-59%) ; - arrêt de l’inspiratoire au moment du déclenchement (38%) ;
- inspiration trop rapide (41-67%) ; - inspiration par le nez (24%) ;
- pause respiratoire insuffisante (42%).
b- chambres d’inhalation :
La longueur de la chambre d’inhalation permet grâce à la résistance de l’air, un ralentissement des particules. La chambre d’inhalation permet également l’évaporation du gaz propulseur et une diminution de la taille des particules. Ces données entraînent une diminution du dépôt oropharyngé et une augmentation de la déposition pulmonaire. En réduisant l’impact oropharyngé, les chambres d’inhalation réduisent les effets secondaires locaux et systémiques
(212).
Par ailleurs, par leur fonction « réservoir », les chambres d’inhalation suppriment la nécessité de coordination main-poumons qui est impossible à obtenir chez les enfants en bas age. L’adjonction d’un masque facial a permis aux nourrissons de bénéficier des avantages des thérapeutiques inhalées (213,214,215)
Différents types de chambres d’inhalation :
Chambre d’inhalation Volume (ml) Masque
Aéroscopic Nebuhaler Optihaler Volumatic Aérochamber Babyhaler Nes-spacer
Beclojet (jet + corticoide inhalé)
750 750 750 750 140 350 250 103 + + + +
1- 2- 3- 4- 5- 6- 7- 1- Aéroscopic 2- Nebuhaler 3- Optihaler 4- Volumatic 5- Aérochamber 6- Babyhaler
Comment utiliser un aérosol doseur avec chambre d’inhalation ? Technique des grands enfants
1. Retirer le capuchon de l’aérosol doseur 2. Bien agiter l’aérosol
3. Insérer l’embout de l’aérosol dans l’extrémité ouverte de la chambre 4. Tenir l’embout de l’aérosol dans la bouche en fermant bien les lèvres
autour
5. Appuyer sur la cartouche pour libérer une bouffée à l’intérieur de la chambre d’inhalation
6. Inspirer 5 à 10 fois lentement et profondément par la bouche 7. Se rincer la bouche (ou se laver les dents)
Technique pour les nourrissons
1. Retirer le capuchon de l’aérosol doseur 2. Bien agiter l’aérosol
3. Insérer l’embout de l’aérosol dans l’extrémité ouverte de la chambre 4. Appliquer le masque facial sur le nez et la bouche de l’enfant de façon
étanche
5. Appuyer sur la cartouche pour libérer une bouffée à l’intérieur de la chambre d’inhalation
6. Laisser l’enfant respirer 10 fois dans l’appareil pour permettre l’absorption du médicament
c- Inhalateurs de poudre sèche
L’inhalation avec des poudres sèches est surtout utilisée lors des thérapies au long cours dès l’âge scolaire. Elle peut souvent aussi être utilisée comme médicament à la demande par exemple pour le sport.
Technique:
A la place d’un air propulsé, c’est l’air inspiré par le patient qui aspire les particules qui sont sous forme de poudre dans l’aérosol.
Médicaments:
Bronchodilatateurs, stéroïdes topiques ou combinaison des deux.
Désavantages:
Pas approprié chez les petits enfants lors des exacerbations (flux inspiratoire réduit ou presque nul). N’est indiqué que chez les plus grands enfants d’âge scolaire lors d’une exacerbation.
Possibilités d’utilisation:
- Enfants âgés d’environ 6 ans et plus.
- Enfants pouvant produire un flux inspiratoire suffisamment grand d’environ 30 l/min (le flux inspiratoire peut varier selon l’appareil. - Adaptés aux enfants avant le sport et à l’école, les appareils sont
petits et maniables.
- La déposition et l’efficacité sont vraisemblablement équivalents à l’aérosol doseur.
Utilisation quotidienne:
- A ne prescrire comme médicament de secours qu’à certains patients.
- Tester le débit inspiratoire.
- Les parents doivent connaître le nombre de doses à inhaler et contrôler l’utilisation du médicament (nombreux abus).
- Attention: certains inhalateurs contiennent un dessiccateur qui ne doit pas être confondu avec la poudre, vérifier le compteur de dose.
d- Appareil à gélules
Chaque dose est contenue dans une gélule qu’il faut placer dans une logette spéciale avant de la percer puis de l’inhaler.
1. Retirer le capuchon
2. Tenir le socle et faire pivoter l’embout buccal dans le sens de la flèche 3. Placer la gélule dans la logette
4. Remettre l’embout en position initiale
5. Appuyer plusieurs fois sur les 2 boutons pressoirs pour percer la gélule 6. Expirer profondément par la bouche
7. Tenir l’embout buccal dans la bouche en fermant bien les lèvres autour 8. Inspirer rapidement et à fond par la bouche
9. Maintenir sa respiration au minimum pendant 5 secondes 10. Après utilisation vérifier que la gélule est bien vide
e- Autohaler
L’inhalation déclenche automatiquement la libération d’une bouffée de médicament, ce qui permet de surmonter la difficulté de coordination entre l’inspiration lente et le déclenchement de l’aérosol doseur classique.
1. Ôter le capuchon
2. Soulever le levier, l’appareil en position verticale 3. Bien agiter l’autohaler
4. Expirer normalement et lentement par la bouche
5. Tenir l’embout de l’autohaler dans la bouche en fermant bien les lèvres autour
6. Inspirer lentement et profondément par la bouche. La bouffée est libérée automatiquement.
7. Retenir sa respiration pendant au minimum 5 secondes 8. Après chaque bouffée, rebaisser le levier
Attention : pour savoir si l’aérosol contient encore du médicament on peut soit agiter la cartouche contre son oreille : on doit percevoir le mouvement du liquide, soit la mettre dans de l’eau pour vérifier qu’elle ne flotte pas (pour accéder à la cartouche il faut dévisser l’autohaler).
f- Diskhaler
Les recharges de disques peuvent être achetées séparément du boîtier. Pour le Salbutamol (Ventodisk®) les disques comportent 8 doses, et pour le Salmétérol (Sérévent diskhaler®) 4 doses. La dose est chargée en basculant le couvercle vers le haut.
1. Retirer le capuchon arrondi 2. Tirer à fond le chariot
3. Dégager le chariot en appuyant sur ses côtés 4. Placer le disque sur le cercle du chariot et
enfoncer à fond
Photo 10 : le diskhaler
5. Tenir le Diskhaler bien à plat, soulever le couvercle pour percer une cupule et rabattre le couvercle
6. Expirer profondément par la bouche
7. Tenir l’embout buccal dans la bouche en fermant bien les lèvres autour 8. Inspirer rapidement et à fond par la bouche
9. Maintenir sa respiration au minimum pendant 5 secondes
g- Turbuhaler
Il est utilisable à partir de 5 ans (le débit inspiratoire doit être supérieur à 30L/min) aussi bien pour l’inhalation d’un bronchodilatateur d’action rapide (Terbutaline) que pour un corticoïde inhalé (Budésonide). La dose est chargée en tournant dans les 2 sens la mollette. Si les enfants s’inquiètent de ne rien sentir lors de l’inhalation du Pulmicort turbuhaler il faut les rassurer : cette impression est normale car la poudre du Turbuhaler est très fine.
1. Dévisser le capuchon
2. Tenir le Turbuhaler verticalement et tourner la mollette vers la droite puis vers la gauche jusqu’à entendre un déclic
6. Maintenir sa respiration au minimum pendant 5 secondes 7. Revisser le couvercle
Attention : pour vérifier que le Turbuhaler n’est pas vide, vérifier que l’indicateur de doses restantes est blanc. Quand une marque rouge apparaît, il reste 20 doses. Quand il est totalement rouge, il est vide.
Photo 11 : le turbuhaler
h- Nébulisation
Les inhalations avec un nébulisateur sont pratiquées de nos jours essentiellement en service d’urgence. Elles peuvent parfois aussi être utilisées lors d’une thérapie au long cours.
Technique:
L’air comprimé passe au travers d’un gicleur, le médicament présent sous forme liquide va être entraîné par le flux d’air et aérosolisé par le gicleur.
Les techniques de nébulisation ne nécessitent aucune coopération de la part d’enfant. Le principe d’une pénétration passive du produit malgré quelques contraintes techniques.
La quantité du médicament délivrée varie selon le nébuliseur, le volume mort et le volume de liquide initialement placé dans le nébuliseur. Deux types de matériel son disponibles : les nébuliseurs pneumatiques et les nébuliseurs
ultrasoniques.
Médicaments:
Bronchodilatateurs, stéroïdes topiques, cromoglycate.
Désavantages:
Prend beaucoup de temps et peut avoir un effet négatif sur la compliance du patient, nécessité de disposer de courant électrique.
- Pulvérisateurs pneumatiques ou « jet nébulizers » :
Ils fonctionnent avec une source d’oxygène fournie soit par une prise murale, soit avec un compresseur à moteur rotatif. Le produit à nébuliser est placé dans un réservoir, il est aspiré et dispersé par effet Venturi. Un flux de 6 à 8 l/min est nécessaire pour générer des particules de petites taille. Ces appareils permettent de nébuliser : la Terbutaline, le Salbutamol à 0.5%, le bromure d’ipratropium, le cromoglycate sodique et le Budésonide. Le volume de remplissage de la cupule du nébulisateur doit être de 2 à 4ml, la vitesse des nébulisations est lente 0.5ml/min.
- Nébulisateurs ultrasoniques :
Ils fonctionnent avec transducteur (quartz vibrant à 1 voire 2 MHz) produisant des ultrasons transmis à la solution, directement ou par l’intermédiaire d’une cupule ; l’aérosolisation est plus rapide (1ml/min) sans
L’utilisation des nébulisateurs pose quelques contraintes pour le personnel. Le risque de contamination bactérienne ou fongique, peut être évité par un