La composante allergique dans la maladie asthmatique chez l’enfant est quasi constante. l’étape diagnostic, doit se dérouler selon le schéma progressif de la fusée à quatre étages proposé par Monoret Vautrin :
premier étage : l’interrogatoire ;
deuxième étage : les tests cutanés ;
troisième étage : les tests biologiques ;
puis enfin les tests de provocation.
Les quatre étages ne sont pas toujours indispensables, l’enquête allergologique est essentiellement orientée vers les pneumallergènes et les trophallergènes.
La positivité d’un test d’allergie signifie simplement que le sujet est sensibilisé, et ne démontre pas la relation de cause à effet entre l’allergène et les
éventuellement la pratique de tests de provocation qui permettent d’incriminer un allergène donné.
Selon les recommandation d’expert SPLF 2007 (81),il est recommandé de faire une enquête allergologique chez tout asthmatique âgé de plus de 3 ans, ainsi que chez tous les enfants de moins de 3 ans qui présentent des symptômes respiratoires persistants et/ou récidivants et/ou sévères et/ou nécessitant un traitement continu et/ou associés à des symptômes extra-respiratoires compatibles avec une origine allergique. Cela inclut une histoire compatible avec une allergie alimentaire.
L’interrogatoire oriente le bilan allergologique. Les allergènes à tester sont adaptés à l’âge, à l’histoire clinique et à l’environnement.
a. différents types d’allergènes :
Ces allergènes, volontiers inhalés, sont susceptibles de déclencher une réponse immune médiée par l'IgE. Elle était classiquement la réponse de type I de la classification de Gell et Comb, mais cette notion d'"hypersensibilité immédiate" est plus complexe. Un certain nombre de sujets sains ont une sensibilisation aux acariens. Dans d'autres cas, la sensibilisation de l'individu à 1 ou plusieurs allergènes s'accompagne d'un asthme. Il peut exister une tolérance prolongée à un allergène, avec rupture de celle-ci de façon brutale, amenant à l'expression de la maladie. On peut enfin passer d'une mono-sensibilisation à de multiples, en fonction principalement des phénomènes environnementaux (ex: introduction d'un chat au domicile...).
a.1. les pneumallergènes ou allergènes inhalés
Ce sont les plus fréquemment incriminés. Ils sont responsables d'un asthme per-annuel, volontiers aggravé lors du ménage, de séjours dans de vieux bâtiments,en mai et septembre (période de reproduction). Les symptômes disparaissent en altitude (>1500m).
- La blatte (cafard): son rôle a été récemment mis en évidence. Elle colonise les cuisines, même respectables et s'y manifeste la nuit.
- Les pollens de graminées (ex: Phléole, dactyle, ...) d'arbres (bouleau, troëne, noisetier..), d'herbacées (pariétaire, armoise), de céréales (blé, avoine...) sont moins fréquemment responsables d'asthme que de rhinite. Néanmoins, dans ces cas, l'asthme est saisonnier, vers février/mars pour les arbres, avril/septembre pour les pollens, avec d'importantes variations en fonction des régions.
- Les animaux peuvent contenir de puissants allergènes dans leurs phanères, urines, salives. Le chat et le chien sont les plus fréquemment incriminés. Il faut aussi penser au cheval, bovins et rongeurs. Ces allergènes, tel le cas du chat, peuvent persister un mois au domicile après départ de l'animal.
- L'implication des moisissures : l'alternaria, stemphylium et l'aspergillus est reconnue. Pour d'autres moisissures, tel candida albicans, il faut rester plus critique.
- Le latex.
a.2. les trophallergènes ou allergènes ingérés
poisson, la noisette, le lait, le céleri, les crustacés mais aussi les légumineuses, le chocolat, les fruits exotiques sont incriminés. Il existe des allergies croisées entre le bouleau et la pomme, le céleri et l'armoise, le kiwi, la banane, l'avocat et le latex. Si certaines de ces manifestations sont médiées par l'IgE et donc allergiques, d'autres n'entrent pas dans le cadre de l'allergie telles les intolérances à des conservateurs, les aliments histaminolobérateurs. (82)
b. les quatre étapes de l’enquête allergologique b-1. L’interrogatoire
Les antécédents familiaux d'asthme allergique, de pollinose, d'eczéma du nourrisson font partie de l'atopie familiale. La recherche d'un terrain atopique personnel est également importante.
OU?, QUAND? et COMMENT? surviennent vos crises d'asthme sont les questions essentielles chez tout asthmatique.
Il faut rechercher la présence d'animaux au domicile, chez la nourrice, la famille proche, à l'école, étudier l'environnement (urbain ou rural), les hobbies, la profession des parents, noter une amélioration spontanément décrite lors de certaines périodes (vacances à la campagne, changement de domicile...)
De façon schématique, la crise survient 15 mn après contact avec l'allergène, puis à 6 ou 8 heures, reflet de la réaction inflammatoire.
b-2. Tests cutanés
Les prick tests sont recommandés par diverses sociétés savantes européenne (83) et américaine (84) comme premier test à réaliser pour le
Les tests cutanés aux pneumallergènes sont l’étape essentielle de la recherche des sensibilisations (c’est-à-dire la mise en évidence d’IgE spécifiques sur les mastocytes cutanés).
Des liens physiopathologiques et épidémiologiques étroits unissent l’asthme à l’atopie : plus de 70% des asthmatiques adultes jeunes sont sensibilisés à au moins un pneumallergène (et plus encore chez l’enfant)
(85,86,87). La recherche de sensibilisation envers les pneumallergènes est donc
indispensable et permet de mieux maîtriser l’environnement du patient et d’orienter son éducation et la thérapeutique. L’immunothérapie spécifique fait partie de la stratégie du traitement de l’asthme léger à modéré surtout chez le sujet jeune et l’indication ne peut être posée qu’au vu des résultats du bilan allergologique complet (88).
Ils sont à faire chez tout patient asthmatique, à tout âge (parfois négatif < 4 ans) pour dépister l'atopie et les allergènes auxquels le patient est sensibilisé. On les fait initialement, puis lors des phases de déstabilisation de la maladie pour dépister de nouvelles sensibilisations.
i- principe (89.90.91.92.93)
Les tests cutanés se basent sur le fait que les IgE spécifiques se fixent sur les mastocytes cutanés. Par les tests cutanés, on essaie de reproduire, à minima, au niveau de la peau, la réaction allergique qui est susceptible de se produire au niveau des bronches. L’activation des mastocytes provoque une libération de médiateurs vasoactives ce qui entraîne la formation d’un œdème (papule), d’un érythème et d’un prurit (triade de Lewis).
ii- technique des tests cutanés
Largement utilisés depuis les années 70, deux techniques pratiquées sur la face antérieure de l’avant bras désinfecté à l’alcool (94) sont utilisées en routine:
le prick test :
Le Prick-test est la méthode la plus utilisée. Une goutte de solution contenant le ou les allergènes (dites extrait ou
solution d’allergènes) est déposée sur la peau au niveau de l’avant bras et celle-ci est ensuite introduite dans l’épiderme par une petite effraction de la couche cornée à l’aide d’une aiguille standardisé ; le test ne doit pas entraîner de saignement.
Photo 3: réalisation du prick test
La solution est ensuite séchée et la lecture se fait au bout de 15min. les gouttes des extraits allergéniques doivent être espacées entre elles. Les extraits allergéniques sont choisis en fonction de l’interrogatoire et doivent toujours comporter un témoin négatif (solvants des allergènes, solution glycérinée) et un témoin positif (phosphate de codéine ou histamine).
l’intradermo-réaction :
On injecte une quantité inférieure ou égale à 0,05 ml de la solution d’allergènes à une concentration déterminée dans le derme superficiel. En ce qui concerne les pneumallergènes, cette technique n’est utilisée qu’en recherche
piquant à travers la goutte avec un angle d’abord de 45 ° ou 90 °, de faire pénétrer une quantité reproductible de la solution d’allergènes dans l’épiderme
(95). En aucun cas, la piqûre ne doit être trop profonde et atteindre le derme. La
pression doit être identique pour tous les tests. Un nouveau système piqueur doit être utilisé à chaque nouvelle goutte d’allergène (96).
Le risque de réactions systémiques est négligeable avec les extraits commerciaux. Les seuls cas de réactions systémiques rapportés le sont avec des extraits non commerciaux, le plus souvent alimentaires (97, 98, 99).
Photo 4: réalisation de l’intradermoréaction
iii- choix des pneumallergènes types d’extraits allergéniques
Les extraits allergéniques utilisés doivent être dans la très grande majorité des extraits commerciaux standardisés dont le contenu en allergènes est connu
(100). L’utilisation d’allergènes recombinants est toujours du domaine de la
recherche clinique (101, 102).
Choix des extraits allergéniques
Les allergènes testés dépendent de l’âge du patient, des renseignements anamnestiques et du lieu d’habitation. Un petit nombre de pneumallergènes représente une majorité des sensibilisations cliniquement significatives et
graminées (dactyle et phéole surtout), armoise, bouleau ou cyprès selon les régions (85-86-87).
Les pneumallergènes domestiques à tester doivent comprendre :
Les acariens pyroglyphides :
La blatte germanique :
Les animaux domestiques : le chat, ubiquitaire et à fort pouvoir sensibilisant, le chien. Par ailleurs, le cheval ou tout animal de compagnie, si des symptômes apparaissent en sa présence ou lors du nettoyage sera testé.
Les pneumallergènes intérieurs et extérieurs sont représentés par les moisissures :
- les cladosporium sont très abondantes mais modérément sensibilisantes;
- les Alternaria sont retrouvés à raison de 5 à 10% sur les capteurs, cette famille provoque rhino conjonctivites et asthmes volontiers sévères (parfois par épidémies locales estivales) ;
- les Aspergillus sont imputés dans certaines formes d’asthmes ;
- enfin, les Pénicillium sont fréquemment retrouvés à l’intérieur des maisons et la sensibilisation envers eux est courante.
Il convient d’éviter les extraits commerciaux contenant un mélange de différentes familles de moisissures, ce qui diminue la spécificité du test sans augmenter sa sensibilité.
Les pollens :
Trois types de pollens ceux des arbres, puis des graminées et enfin des herbacées.
Parmi les pollens d’arbres :
- Dans la famille des Bétulacées (bouleau, aulne, noisetier), les pollens de bouleau sont les plus allergisants (antigénicité croisée fréquente avec la pomme et les noisettes). Les extraits commerciaux sont standardisés ;
- dans le pourtour méditerranéen, l’allergie aux cupressacées (cyprès, genévrier…)
- La sensibilisation aux pollens d’oléacées (olivier, frêne) est fréquente mais sa traduction clinique est difficile à apprécier.
- La sensibilisation envers les pollens de platane diminue depuis 10 ans ;
- Enfin, les pollens de la famille des fagacées (chêne, hêtre, châtaignier) et ceux de la famille des Salicacées (peuplier, saule) sont plus rarement responsables de signes cliniques.
Les pollens de graminées (dactyle et phléole surtout) :
Sont très fréquemment responsables de rhinoconjonctivites et d’asthmes. Les extraits commerciaux sont d’excellente qualité et existent soit isolément soit en divers mélanges. Des sensibilisations croisées envers des trophallergènes (blé, tomate…) sont possibles mais ont rarement une traduction clinique.
Différentes herbacées:
- l’armoise est souvent impliquée dans des rhinoconjonctivites estivales (allergies alimentaires croisées possibles : céleri, persil, carotte, épices…) ;
- sur le pourtour méditerranéen, la pariétaire est une cause fréquente de rhinoconjonctivites estivales surtout mais de plus en plus pluriannuelles et d’asthme ;
- les pollens de chénopodes et de plantain sont d’importance secondaire.
Les extraits commerciaux de latex sont standardisés et leur sensibilité supérieure à 90%. Une sensibilisation envers cet allergène est recherchée en présence d’un contexte clinique évocateur (102).
En pédiatrie :
La sensibilisation allergénique se met en place et commence le plus souvent par :
les trophallergènes (lait de vache, œuf, arachide essentiellement)
puis vient les pneumallergènes intérieurs (acariens, phanères d’animaux)
et enfin les pneumallergènes extérieures (différents pollens et moisissures).
La polysensibilisation est fréquente mais rarement en rapport avec une allergie clinique réelle. Aussi, si l’enquête allergologique doit être large, l’interprétation doit être rigoureuse et doit tenir compte de l’interrogatoire. Il
immunothérapie spécifique) d’une sensibilisation biologique sans signe clinique qui demande un suivi clinique et allergologique mais pas de traitement spécifique.
- les allergènes à tester avant l’âge de 3 ans
Selon les recommandations des experts de la SPLF 2007, il est recommandé chez l’enfant de tester les pneumallergènes domestiques (acariens, chat, chien, pollens de graminées) et certains trophallergènes (lait de vache, œuf, arachide, soja, morue, noisette). Une positivité des tests cutanés allergologique à cet âge révèle plus souvent un facteur de risque de persistance des symptômes respiratoires qu’une allergie vraie. De ce fait, elle nécessite rarement des évictions alimentaires mais entraîne une nécessité d’un suivi respiratoire et allergologique. D’autres pneumallergènes peuvent être testés en fonction de l’écologie locale et de l’histoire clinique.
- les allergènes à tester après l’âge de 3 ans
Il est recommandé de tester les pneumallergènes domestiques : acariens, chat, chien, les pollens d’arbres, de graminées, d’herbacées (ambroise, armoise, plantain), les moisissures le plus fréquemment impliquées (aspergillus, alternaria, cladosporium). Les autres allergènes, dont les blattes, seront testés en fonction des données de l’interrogatoire et des particularités locorégionales
iv- Lecture et limites des prick tests témoins négatif et positif
Selon l’avis des experts de la SPLF 2007 ; Il est recommandé de pratiquer un prick-test avec un témoin négatif (avec le diluant qui sert à diluer les
Donc, l’appréciation de la positivité d’un test cutané doit se faire par rapport à un témoin positif et un témoin négatif (sérum glycériné). La négativité du témoin positif (histamine 10 mg/ml ou phosphate de codéine 9%) doit faire rechercher la cause de l’anergie cutanée. La positivité du témoin négatif doit faire rechercher un dermographisme.
critères de positivité
La réaction immédiate, appelée triade de Lewis (érythème, papule œdémateuse et prurit) apparaît 10 à 15 min après l’introduction de l’allergène dans la peau. La taille de la papule est mesurée : on retient la moyenne de son plus grand diamètre et du diamètre perpendiculaire.
- La pratique d’un test avec un témoin positif (histamine 10 mg/ml ou phosphate de codéine 9%) permet de quantifier la réponse aux allergènes et de rechercher une incapacité de la peau à répondre aux stimulants habituels du mastocyte s’il est négatif (NP1).
- La pratique d’un test avec le diluant des allergènes (témoin négatif) permet de rechercher, s’il est positif, un dermographisme. Le dermographisme rend les tests ininterprétables.
- Une papule d’un diamètre supérieur ou égal à 3 mm par rapport au témoin négatif (en général totalement négatif) (103) ou supérieur à 50% du témoin positif est considérée comme positive.
- Les erreurs proviennent de :
o d’épiderme insuffisamment égratigné (faux négatifs),
o de mauvais extraits commerciaux ou de facteurs modifiant la réactivité cutanée.
facteurs modifiant la réactivité cutanée
Ces facteurs sont principalement médicamenteux (tableau 5) :
- Les antihistaminiques H1 doivent être interrompus 3 à 5 jours avant les tests (le délai peut être plus long pour les antidépresseurs de type phénothiazine à longue demi-vie plasmatique et à activité antihistaminique, pour le kétotifène et l’oxatomide).
- La corticothérapie systémique abolit uniquement les réactions retardées. Il ne faut pas tester sur une zone où un corticoïde local est appliqué (une semaine de délai est nécessaire).
La réactivité cutanée est diminuée en dessous de l’âge de 5 ans et chez le sujet âgé (105), mais les tests sont faisables dès l’âge de 3 mois (106). Elle augmente à la fin de la saison pollinique des arbres et diminue ensuite (107). Le jeune age n’est pas une contre indication à la réalisation des tests cutanés, l’hyporéactivité cutanée du nourrisson est bien documentée et incite à la répétition de ces tests quand c’est nécessaire.
Médicaments Délai d’arrêt Antihistaminiques classiques 48 heures
Cetrizine 1 semaine
Loratadine 1 semaine
Astémizole 1 semaine
Mequitazine 72 heures
Tableau 5: délai d’arrêt des médicaments antihistaminiques avant les tests cutanés.
répétition des prick tests
Les tests peuvent être répétés dans les situations suivantes (84) :
- Chez les petits enfants qui acquièrent avec l’âge de nouvelles sensibilisations, raisonnablement tous les deux ans (jusqu’à 6 ans en général) ; aussi Il est recommandé de répéter les prick-tests si l’asthme persiste au cours de l’enfance ou si l’évolution clinique n’est pas favorable (Recommandation d’experts de la SPLF 2007).
- Exposition à de nouveaux allergènes (lors d’un déménagement, ou de l’acquisition d’un animal de compagnie) si leur symptomatologie a changé.
- La surveillance d’une immunothérapie spécifique ne nécessite pas de répéter les prick tests (88). Il est recommandé de ne pas répéter les prick-tests dans l’évaluation de l’efficacité d’une immunothérapie spécifique (recommandation d’expert de la SPLF 2007).
v- interprétation des prick tests positifs
La positivité d’un prick test doit toujours être interprétée par rapport à un témoin négatif dont la positivité doit faire suspecter un dermographisme et un témoin positif dont la négativité traduit une hyperréactivité cutanée.
La présence d’un prick test positif : (si diamètre de la papule est supérieure à 3mm et dépasse 50% le témoin positif, pour d’autres auteurs, le diamètre de la papule correspond a D+d divisé par deux avec D : le plus grand diamètre de l’induration et d est le plus grand diamètre perpendiculaire à D) permet la détection d’IgE spécifiques vis à vis des allergènes de l’extrait utilisé, pas forcément en rapport avec une maladie allergique, c’est la première étape dite de
sensibilisation. Leur présence peut précéder l’apparition d’une réelle maladie
allergique (108, 109).
L’interprétation des Prick tests est toujours fonction de la clinique. Ainsi, l’histoire clinique seule permet un diagnostic d’allergie dans 82-85% pour des allergènes saisonniers (et 77% pour des allergènes perannuels) devant une rhinite par exemple ; l’ajout des prick tests augmente la valeur prédictive à 97-99% (110).
La valeur prédictive des prick tests aux aliments est beaucoup moins bonne
(111, 112). Les prick tests sont plus sensibles mais moins spécifiques que le
dosage des IgE spécifiques (113), avec lesquels la concordance varie entre 85-95% selon l’extrait standardisé utilisé (109, 114, 115). Ils sont par ailleurs moins chers et donnent un résultat immédiat.
Napoly propose les critères suivants :
- Allergie probable : diamètre de la papule supérieure à 5mm ou un rapport de diamètre de la papule sur celui du témoin positif supérieur à 0.7. dans les deux cas, le diamètre de la papule devra dépasser celui du témoin négatif d’au moins 2mm.
- Allergie quasi certaine : diamètre de la papule supérieure à 6mm ou supérieur à celui du témoin positif. Dans les deux cas, le diamètre de la papule devra dépasser celui du témoin négatif d’au moins 3mm (116).
b- 3- biologie (117.118.119.120.121)
i- hyperéosinophilie :
La numération formule sanguine sera normale ou montrera une discrète éosinophilie (>500). L’hyperéosinophilie n’est pas spécifique de la maladie asthmatique, Elle est volontiers plus importante dans l'asthme intrinsèque et un taux supérieur à 1500 doit faire rechercher une autre cause (parasitose, vascularite, syndrome hyperéosinophilique..) d’autres facteurs peuvent être en cause (médicaments, parasites…)
ii- dosage des IgE totales
Les IgE totales sont un bon témoin de l'allergie. Si elles sont normales, elles sont peu en faveur d'une origine allergique de l'asthme, l’élévation du taux sérique des IgE n’a qu’une valeur présomptive puisqu’il elle peut être observée en dehors de l’allergie (infection virale, tabagisme passif, syndrome de Buckley, syndrome néphrotique, hémosidérose pulmonaire primitive).
La spécificité et la sensibilité du dosage des IgE totales est de 60 à 70%, leur taux est fonction de l’age, la limite supérieure normale est de 20unités par année d’age jusqu’à l’age de 12 ans.
iii- dosage des IgE sériques spécifiques
Le dosage d'IgE spécifiques sont onéreux et ne doivent pas participer obligatoirement à l’exploration allergologique.
Le taux d'IgE spécifiques d'un allergène sont un argument supplémentaire pour confirmer la nature allergique de l'asthme, ils ne doivent être demandés, qu’en cas de tests cutanés non concluants malgré une clinique parlante, ou en cas d’impossibilité de réaliser des tests cutanés (dermatite atopique étendue). Ils sont à interpréter en fonction de la clinique et des tests cutanés qui demeurent les plus fiables.
iv- tests multiallergéniques à réponse globale
Ils comprennent un mélange de pneumallergènes et de trophallergènes dont la composition reste inconnue (phadiatop, Alatop, Litatop, Allergy screen, Stallererscreen, Kallestad, Matrix, Mast-cla).
Leur coût et leur faible apport sur le plan allergologique en limitant les indications à des situations très rares et bien précises.
Le RAST Fx5, comprenant les principaux aliments de l’enfant (blanc, d’œuf, lait de vache, morue, blé, arachide et soja) peut être contributif au diagnostic chez le très jeune enfant.
v- mise en évidence de marqueurs de l’inflammation oxyde nitrique (NO) dans l’air expiré
Il s’agit d’une nouvelle technique au début de son utilisation clinique (enfants et nourrissons) qui mesure le NO dans l’air expiré. Le NO est élevé en cas d’inflammation des voies respiratoires, en particulier lors d’inflammation d’origine allergique et baisse rapidement après introduction d’un traitement aux corticoïdes (marqueur d’évolution).
b- 4- test de provocation allergénique (122,123)
i- tests de provocation bronchique à la métacholine, carbachol, histamine, mannitol, etc.):Mise en évidence de l’hyperactivité bronchique
Ils sont exceptionnellement indiqués, ils permettent de reproduire les symptômes et les anomalies spirométriques de la crise. Ils sont parfois dangereux et non spécifiques, car il est actuellement impossible de reproduire par ces tests un environnement réaliste pour un patient donné. Le test est positif lorsque le VEMS chute de 20% par rapport à la base. Ce test n'est à faire qu'en