Lors de leur prise en charge initiale, les asthmatiques pourront être classés selon leur degré de sévérité d’après les critères décrits (tableaux).
Evaluation de la sévérité Fréquence des symptômes Niveau du meilleur DEP (%des valeurs théoriques) Persistant sévère Persistant modéré Persistant léger Intermittent Continus Quotidiens Hebdomadaire < hebdomadaire < 60 60-79 ≥80 ≥80
Tableau 6: classification clinique et fonctionnelle lors de la prise en charge initiale
A partir des deux évaluations faites, le degré de sévérité le plus élevé retrouvé par l’une d’elles sera considéré comme le niveau de gravité de l’asthme, et la classification de la maladie sera la suivante :
Asthme persistant sévère
DEP< 60% quelle que soit la sévérité des symptômes, ou symptômes persistants sévères quel que soit le niveau de DEP
Asthme persistant modéré
DEP 60-79% et sévérité des symptômes< à persistants sévères ou symptômes persistants modérés et DEP>60%
Symptômes/jour Symptômes/nuit VEMS ou DEP Variabilité du DEP STEP1 Intermittent <1 fois/semaine -asymptomatique -DEP normal entre les exacerbations
</= 2 fois par mois >/= 80% < 20%
STEP2 Persistant léger
> 1 fois/semaine mais <1 fois par jour
> 2 fois par mois >/= 80% 20-30%
STEP3 Persistant modéré Chaque jour Exacerbations affectant l’activité > 1 fois/semaine 60%-80% >30% STEP4 Persistant sévère En continu Activité physique limitées Fréquent </= 60% >30%
Tableau 8: Classification de la sévérité de l’asthme avant traitement selon GINA 2005 Remarques importantes
- Dans la majorité des cas il existe une concordance entre le niveau de la fonction respiratoire et la gravité des symptômes.
- Lorsqu’il existe une discordance entre l’évaluation clinique et l’évaluation fonctionnelle, le plus haut degré de gravité retrouvé par l’une des deux évaluations sera considéré comme le niveau de gravité de l’asthme. Il est préférable de surestimer que de sous-estimer la gravité
(une sous-estimation aurait pour conséquence l’instauration d’un traitement insuffisant).
- Dans les cas rares d’enfants pour lesquels les valeurs correctes du débit de pointe ne peuvent pas être obtenues, la classification de la maladie se basera uniquement sur une évaluation clinique et sur la réponse au traitement.
- Dans les cas d’asthme strictement saisonnier, le degré de gravité sera déterminé par l’évaluation clinique et fonctionnelle pendant la saison des
symptômes.
- Lorsqu’un malade est déjà traité régulièrement, la gravité de la maladie est plus difficile à déterminer. Elle est estimée d’après le niveau de DEP du malade et le palier de traitement au long cours minimum nécessaire au contrôle de son asthme.
C / Diagnostique différentiel : Faux asthme chez l’enfant
Les sifflements chez l’enfant résultent de plusieurs pathologies autres que l’asthme, des pathologies compressives ou malformatives peuvent simuler des manifestations d’asthme (147), parmi ces pathologies on cite :
- Corps étranger inhalé ; - Tuberculose ;
- Sténose Bronchique ; - Malformation pulmonaire ; - Tumeurs : bénignes et malignes ;
- Reflux gastro-oesophagien ;
- Séquelles de pneumopathie virale ; - Dilatation des bronches ;
- Dyskinésie ciliaire primitive ;
- Déficit immunitaire (déficit en immunoglobilines) ; - Collagénoses, hémosidérose pulmonaire idiopathique ; - Poumon éosinophile ;
- Alvéolite allergique extrinsèque ;
- Cardiopathie congénitale avec shunt gauche droit ; - Déficit en alpha 1 antitrypsine ;
- Bronchodysplasie pulmonaire ; - Insuffisance cardiaque ;
- Dyskinésie épisodique laryngée ;
Ces «faux asthmes » sont, dans la majorité des cas avant l’age scolaire. Lorsque le diagnostic de l’asthme est douteux, et notamment lorsque la réponse aux traitements anti-asthmatiques n’est pas nette ou lorsque la radiographie du thorax est anormale, le bilan doit comprendre, outre les examens habituels du bilan d’asthme, divers examens pulmonaires adaptés en fonction des pathologies suspectées. (147,148,149)
A/ Principes du traitement
La maladie asthmatique est une maladie chronique s’exacerbant par moments, son traitement comporte deux volets :
le traitement des exacerbations ou crises,
le traitement préventif de la survenue des crises : il s'agit alors de la prise en charge d'une maladie chronique pour laquelle la stratégie thérapeutique est élaborée en fonction de la sévérité de la maladie, C’est le traitement de fond qui constitue le véritable traitement de la maladie, et il est basé sur :
Le contrôle de l’environnement et notamment l’éviction des allergènes et de la tabagie passive ;
Un traitement médicamenteux,
Et une éventuelle désensibilisation spécifique réservée à quelques cas bien précis.
Les objectifs du traitement de l’asthme : (150,151,152,153,154)
Les objectifs ont été clairement définis, au cours de plusieurs conférences de consensus qui ont permis d’établir des règles de bonne conduite, les objectifs souhaités sont comme suit :
Permettre à l’enfant de mener une vie normale sur le plan physique, sportif et scolaire,
Le traitement ne doit pas seulement viser à réduire la fréquence des crises mais, à donner à l’enfant un confort respiratoire et une qualité de vie identique aux enfants du même age.
Permettre une normalisation des fonctions respiratoires et une stabilisation des valeurs du débit expiratoire de pointe. D’où l’importance de l’exploration fonctionnelle respiratoire dans la surveillance et la gestion de la maladie.
Le traitement doit avoir le minimum d’effets latéraux et doit assurer à l’enfant une croissance staturo-pondérale et un développement pubertaire harmonieux.
Permettre une maîtrise à long terme de l’inflammation bronchique, prévenir des lésions de vieillissement accéléré et de remodelage bronchique.
Tous ces objectifs ne peuvent être atteints que si la sévérité de la maladie est correctement évaluée et que les moyens thérapeutiques sont adaptés à chaque enfant.
B/ Les médicaments antiasthmatiques
Afin d’organiser la prise en charge des asthmatiques, la disponibilité des médicaments doit être permanente.