Face à une exacerbation de la maladie, le traitement dépend de l’age et de l’intensité de la crise (tableau 15).
a- objectifs du traitement de la crise:
- prévenir le décès ;
- restaurer l’état clinique et fonctionnel à son meilleur niveau le plus vite possible en levant l’obstruction ;
- maintenir la fonction respiratoire optimale ;
- prévenir la rechute précoce en traitant l’inflammation.
b- les moyens thérapeutiques à utiliser :
Les médicaments de la crise d'asthme doivent être actifs sur :
- l'obstruction bronchique: ce sont les bronchodilatateurs (b2mimétiques de courte durée d’action),
- l'inflammation des voies aériennes: ce sont les anti-inflammatoires
(corticoïdes systémiques).
b-1- Les bronchodilatateurs
Les bêta2-mimétiques
- De courte durée d’action (BDCA) :
Ils sont les traitements de première intention quel que soit l’âge de l’enfant ou le niveau de gravité (166). La voie inhalée est la voie d’administration préférentielle.
La première administration de BDCA varie de 0,05 mg/kg à 0,5 mg/kg selon le mode d’administration, l’âge, le poids, la gravité et les pays
(167,168,169,170).
Quelques études disponibles montrent qu’une augmentation des posologies et de la fréquence d’administration par nébulisation des BDCA améliore l’efficacité (171,172,173,174).
Les BDCA sont efficaces dans l’asthme de l’enfant et du nourrisson.
L’analyse de la littérature nous fait proposer une posologie simplifiée des BDCA en nébulisation (dose équivalente salbutamol), indépendante de l’âge : 2,5 mg lorsque le poids est inférieur à 16 kg et 5 mg lorsque le poids est supérieur à 16 kg (avis d’experts).
- L’adrénaline
Elle n’apporte aucun bénéfice comparé au salbutamol ou Terbutaline (175) quelle que soit sa voie d’administration, a une seule indication : la crise
d’asthme avec choc anaphylactique.
Les anticholinergiques
Les anticholinergiques ne sont pas recommandés de façon systématique, mais peuvent être adjoints au traitement par BDCA dans les premières heures pour les crises d’asthme graves.(176,177,178)
La théophylline
L’utilisation de la théophylline intraveineuse est actuellement pratiquement abandonnée.
b-2- Les corticoïdes (179,180,181,182,183)
La corticothérapie systémique est indiquée dans la crise d’asthme modérée
à sévère ou en l’absence de réponse au traitement d’urgence par les BDCA.
Dans le cadre de l’urgence, les corticoïdes sont toujours administrés par voie générale.
Par leur action anti-inflammatoire, ils accélèrent la résolution des crises réfractaires aux seuls bronchodilatateurs et surtout préviennent la récidive.
L’amélioration clinique produite par les corticoïdes, quelle que soit leur forme d’administration, demande au minimum 4 heures ; il n’y a donc aucun
avantage à utiliser la voie intraveineuse. Cette voie est réservée aux malades
ayant des problèmes de malabsorption ou d’intolérance digestive ou dans les crises très sévères pour conserver une voie d’abord intraveineuse.
On administrera donc en peros 1/2 à 2 mg/kg/j de prednisolone, ou si cela est nécessaire 100 à 200 mg d’hydrocortisone toutes les 4 à 6 heures par voie intraveineuse. Les formes orodispersibles ou solubles facilitent l’administration chez l’enfant.
La répétition des cures courtes doit faire réévaluer le traitement de fond. Il n’y a pas d’indication des corticoïdes inhalés (CSI) dans la crise d’asthme chez l’enfant, leur efficacité, même à forte dose, n’est pas démontrée à la place de la corticothérapie orale ou en complément. Cependant, les études soulignent leur innocuité en cas d’association, permettant de laisser le traitement de fond lors des crises.
b-3- L’oxygène :
Dès qu’une crise est classée comme grave, le malade doit bénéficier d’une oxygénothérapie pour maintenir une SpO2≥94% chez l’enfant. La plus importante mesure dans la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë est de s’assurer que les organes vitaux (particulièrement le SNC) reçoivent suffisamment d’oxygène. Il convient :
1) de combattre l’hypoxie,
2) d’assurer un débit circulatoire suffisant, 3) d’assurer une capacité de transport en O2,
4) de combattre l’hypoventilation alvéolaire (hypercapnie).
L’administration rapide d’oxygène pour combattre l’hypoxémie est la
première tâche. Etre prêt à pratiquer une intubation en cas de troubles de la conscience ou d’agitation incontrôlable de l’enfant. L’hypoxémie dans la crise d’asthme est liée à une hétérogénéité du rapport ventilation/perfusion. Le mode d’administration doit être adapté au débit. Les lunettes, masque simple ou masque à effet Venturi sont des systèmes adaptés aux faibles débits, la fraction d’oxygène dispensée pouvant être très variable. Pour les débits supérieurs à 3 l/min, il est recommandé d’utiliser une sonde nasale ou des masques avec ré-inspiration partielle, lesquels permettent d’obtenir une FIO2 à 90% pour des débits supérieurs à 10 l/min.
L’oxygénothérapie n’a jamais été démontrée comme étant un facteur d’aggravation de l’hypercapnie dans l’insuffisance respiratoire aigue chez l’enfant.
b-4- Les autres traitements
L’hydratation
Aucune étude n’est disponible. Cependant, il est nécessaire de rappeler que la mortalité dans l’asthme est liée soit à des bronchospasmes irréversibles, soit à des bouchons muqueux obstructifs. Par conséquent, l’hydratation doit être adaptée aux conditions nutritionnelles et à l’âge de l’enfant ou de l’adolescent.
Le sulfate de magnésium
Administré par voie intraveineuse sur 20 minutes, a été évalué dans l’asthme de l’enfant avec des posologies variant de 25 à 75 mg/kg sans dépasser 2 grammes. Trois des quatre études pédiatriques montrent un effet du sulfate de magnésium dans la crise d’asthme grave de l’enfant (184). La nébulisation de sulfate de magnésium combiné au salbutamol apparaît améliorer la bronchodilatation (185). Ces résultats méritent d’être confirmés (186).
L’Heliox®
Mélange homogène d’hélium et d’oxygène de faible densité et de haute viscosité est un gaz dont les propriétés de diffusion justifiaient son évaluation dans l’asthme aigu grave.
Les études pédiatriques sont peu nombreuses et de méthodologie insuffisante. Il semble exister des enfants répondeurs (187,188,189,190). Toutefois, L’utilisation de l’Heliox® n’a pas fait l’objet de travaux suffisants pour être recommandée.
L’antibiothérapie
Elle n’a pas d’indication dans la crise d’asthme aiguë, qu’elle soit grave ou fébrile. Les études pédiatriques démontrent de façon formelle que le facteur déclenchant, lorsqu’il est infectieux, est viral, le rôle des bactéries atypiques n’excédant pas 4,5% des étiologies (191). Les quelques études pédiatriques évaluant soit les macrolides (192), soit l’amoxicilline (193) confirment l’inutilité d’une prescription systématique d’une antibiothérapie.
La kinésithérapie
Elle n’a pas été évaluée dans la crise d’asthme aiguë. La seule étude disponible ne démontre pas son efficacité (194, 195).
Chez les nourrissons elle sera d'une efficacité d'autant plus appréciable que les médicaments inhalés ont leurs efficacité limitée par l'hypersécrétion bronchique fréquente à cet âge. Elle améliore notablement l'alimentation et le sommeil des enfants.
Les mucolytiques et mucorégulateurs
Ils n’ont pas été étudiés et n’ont pas d’indication dans l’asthme aigu.
c- modalité du traitement de la crise légère/modérée/grave et en cas d’arrêt respiratoire imminent : 196,197
Face à une exacerbation de la maladie asthmatique, le traitement dépend de l’age et de l’intensité de la crise. Les moyens pharmacologiques pour prendre en charge une crise d’asthme sont les corticoïdes et les broncho-dilatateurs.
Episode léger :
Une réponse stable et persistante aux bronchodilatateurs, corroborée par une mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) (>75à80%), fait considérer l’épisode comme léger (figure5), dans les autres cas, l’épisode est qualifié de modéré à sévère et impose une hospitalisation.
Le traitement consiste en l’administration de salbutamol inhalé, à la dose de 2 bouffées par prise, soit directement soit en utilisant une chambre d’inhalation.
En cas de réponse incomplète, ce traitement pourra être renouvelé toutes les 15min durant la 1ère heure. Le malade pourra sortir une heure après qu’une réponse complète ait été obtenue. La durée de la surveillance varie de 1h30 à 2 heures.
En cas de non-réponse ou de réponse incomplète, la crise sera traitée comme une crise modérée.
Β2 adrénergiques + chambre d’inhalation (2bouffées à répéter éventuellement 15min plus tard) Amélioration
- clinique
- DEP>75à80% de la théorie
Non amélioration
Crise modérée à sévère :
Toute crise, qui ne cède pas, après administration de 2 bouffées de bronchodilatateurs répétées éventuellement 10 à 15min après, doit être considérée comme une crise modérée à sévère et impose une hospitalisation. Elle nécessite de démarrer d’emblée une corticothérapie par voie orale et d’augmenter les doses de bronchodilatateurs (figure2).
- Les b2mimétiques sont administrés à forte doses (10boufées=1dose) toutes les 20min avec un maximum de 6doses (198,199,200,201,202). en cas de persistance des symptômes et/ou non amélioration du DEP, les doses seront administrées toutes les 4heures.
- La corticothérapie est administrée d’emblée par voie orale 2mg/kg (d’équivalent de prednisone) sans dépasser 60mg. La voie injectable, (hemisuccinate d’hydrocortisone : 5mg/kg toutes les 4heures ou solumedrol : 2mg/kg toutes les 6heures), dont l’efficacité est équivalente à la voie orale, ne sera administrée qu’en cas de troubles de conscience et de vomissements. Il n’est pas certain que les posologies fortes de corticoïdes donnent des résultats supérieurs à ceux des posologies plus faibles (203)
- En cas de non amélioration, on peut utiliser les b2adrénergiques injectables par voie sous cutanée (Terbutaline) : 5 à 10 μg/kg soit un quart d’ampoule pour 15kg (204). (figure6)
Arrêt respiratoire imminent
aux urgences, et son transfert doit être envisagé, si possible, vers un autre service mieux adapté : soit dans un service de soins intensifs, soit dans un service disposant d’un spécialiste compétent où une ventilation mécanique pourra être envisagée.
- corticothérapie orale (CO) 2mg/kg d’équivalent de prednisone (<60mg)
- β2 inhalé : 10bouffés (=1dose)/20min.
Dans les crises très sévères ou chez les nourrissons donner les nébulisations Bonne amélioration Clinique DEP>75% SaO2>95% Pas d’amélioration + β2 inhalé :1dose/20min(6au maximum)puis tous les 4 heures ± β2 injectables
± corticothérapie injectable… HSHC® : 5mg/Kg/4h Solumedrol® :2mg/kg/6h
Retour à domicile
Avec traitement de consolidation +( β2 inhalé(2bouffésx4/j)) x (3-5j) +CO x (3-5j)
+ Réévaluation du traitement de fond
amélioration Non amélioration Autres mesures -oxygénothérapie -hydratation -antibiothérapie si nécessaire Envisager Théophylline
d- Les indications de l’hospitalisation (220)
La décision d’une admission dans un service d’urgence ou d’une hospitalisation à des niveaux de soins différents peut être prise immédiatement en raison de la gravité de la crise ou après un traitement n’ayant pas entraîné sa résolution complète.
Hospitalisation immédiate dans un service spécialisé
Les malades suivants seront transférés le plus rapidement possible à un service de soins intensifs ou à défaut à un service spécialisé où exerce un spécialiste compétent et/ou une oxygénothérapie est disponible :
- arrêt respiratoire imminent ;
- crise grave avec un ou plusieurs facteurs de haut risque d’asthme fatal. D’autres malades seront transférés au cours de la surveillance du traitement entrepris dans le service d’urgence :
- crise grave qui s’aggrave encore sous traitement avec apparition de signes d’arrêt respiratoire imminent ;
- crise grave qui ne s’améliore pas sous traitement après un traitement adéquat depuis 12 heures.
Admission dans un service d’urgence pendant 6 à 12 heures
En raison de la sévérité de leur crise, certains malades doivent être hospitalisés dans le service d’urgence pour une durée au minimum de 6 heures :
- crise grave avec un DEP inférieur à 50% ;
- crise modérée survenant chez un malade présentant un ou plusieurs facteurs de haut risque d’asthme fatal.
Hospitalisation dans un service de médecine au-delà de la 12ème
heure de surveillance
Au-delà de la 12ème heure de traitement et de surveillance dans le service d’urgence, les malades qui présentaient une crise modérée ou grave et qui se sont aggravés ou ne se sont pas améliorés sous traitement adéquat (DEP entre 30% et 70%) seront hospitalisés dans un service de médecine.
e- Les conditions de sortie d’une structure au décours d’une crise
(220)
La plupart des malades à risque de décès par asthme se retrouvent parmi ceux qui se présentent fréquemment dans les services d’urgence pour des crises d’asthme.
De ce fait, la sortie de l’asthmatique après un recours aux services d’urgence doit toujours s’accompagner de mesures permettant d’éviter une récidive précoce et d’améliorer la prise en charge au long cours :
- tenter de déterminer les causes de la crise pour essayer d’y remédier (non observance du traitement, absence de prise en charge au long cours, infection bronchique, co-morbidité) ;
- s’assurer de la bonne technique d’inhalation des médicaments ;
- remettre une ordonnance qui, en plus des béta-2-sympathomimétiques inhalés, doit comporter une corticothérapie en cure brève, qui permettra
- la structure de santé dont dépend le malade (ou dont il devrait dépendre) doit être informée des soins donnés au malade, de la sévérité de la crise, et des médicaments utilisés.