UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-
ANNEE: 2008 THESE N°: 39
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THESE
Présentée et soutenue publiquement le :………..
PAR
Mme. Kawtar HAKIK Née le 17 Mars 1985 à Rabat
Pour l'Obtention du Doctorat en Pharmacie
MOTS CLES: Asthme – Enfant – Pharmacien - Education.JURY Mr. A. AGOUMI PRESIDENT Professeur de Parasitologie Mr. L. MAHRAOUI RAPPORTEUR Professeur de Pédiatrie Mr. M. ZOUHDI Professeur de Microbiologie
للها مسب
ميحرلا نامحرلا
«
كنإ انتملع ام لاإ انل ملع لا كناحبس
ميكحلا ميلعلا تنأ
»
ميظعلا للها قدص
:ةيلآا :ةرقبلا ةروس
13
Toutes les lettres ne sauraient trouver les
mots qu’il faut…
Tous les mots ne pourront exprimer ma
gratitude, mon respect, ma reconnaissance et
mon amour profond envers vous tous…
Aussi, c’est tout simplement que…
À MA TRÈS CHÈRE MÈRE
Dr. SALAHEDDINE MINA
Tu as sacrifié chaque instant de ta vie pour moi, tu m’as généreusement comblé d’affection et de bienveillance…
Pour les immenses sacrifices que vous avez consentis afin de faire de moi ce que je suis, pour votre courage, votre patience, votre dévouement, votre amour, votre tendresse, et votre forte personnalité…
Ces quelques lignes ne sauraient trop vous remercier du réconfort que vous n’avez cessé de me prodiguer…
Quoique je dise, quoique je fasse, je n’arriverais jamais à exprimer ma fierté, ma reconnaissance, et mon grand amour pour vous chère mère.
Je n’oublierai guerre les révisions de cours que vous me faisiez et ma sœur depuis le maternel et jusqu’à ce jour, à la maison et au salon de votre cabinet…je n’oublierai guerre les nuits blanches que vous faisiez à mes côtés pendant les périodes de maladie, les périodes de préparation et des examens…
Que ce travail, soit le gage de mes sincères sentiments de reconnaissance et de gratitude… une modeste récompense pour vos grands sacrifices…
Puisse Dieu le tout puissant vous comble de bonne santé et t’accorde longue vie et prospérité…
À MON TRÈS CHÈR PÈRE
Mr. HAKIK AHMED
Tous les mots de fierté et d’admiration ne peuvent refléter ce que je ressens envers vous cher père…
Votre présence, votre encouragement, votre affection et vos sacrifices resteront gravés dans mon cœur à tout jamais…
Tous les mots du monde ne pourront exprimer ma reconnaissance envers vous … vous étiez toujours présent dans ma vie comme le père, le frère et l’ami, vous m’avez éclairé les chemins les plus sombres, et vous m’avez guidé, encouragé et cru en moi dans chaque pas de ma vie …
Je n’oublierai jamais les trajets qu’on faisait ensemble de la maison, à l’école, collège, lycée et faculté…
En écrivant ces lignes, me reviennent à l’esprit tous les souvenirs d’enfance, tous les petits détails sont présents dans mon cœur… je ne vous ai jamais assez remercié pour tout le bonheur et tout l’amour que vous m’avez entouré avec…
Que ce travail soit une modeste récompense et un fruit pour tous vos sacrifices, vos efforts afin de faire de moi ce que je suis aujourd’hui…
À vous papa et maman, je dis que je vous aime énormément… que Dieu tout puissant vous accorde
À ma très chère grand mère
ZANFARI RKIA
Les mots me fuient devant la bonté de votre cœur et de
votre âme chère mère…
Votre place dans ma vie et mon cœur est si exceptionnelle
qu’aucun terme ne pourra définir… et qu’aucun être ne pourra
occuper…votre image, votre sourire et vos paroles ; sont
présents dans mon cœur et esprit éternellement…
Votre amour et tendresse m’ont entouré depuis ma
naissance à ce
jour, je vous remercie pour vos sacrifices, votre
amour si pure et vos encouragements qui sans lesquelles ce
travail ne pouvait aboutir…
Que Dieu tout puissant vous préserve et vous accorde
santé, un prompt rétablissement, une longue vie, beaucoup de
joie, de bonheur et de prospérité…
A la mémoire de ma tante et mère Oma
FATIMA SALAHEDDINE
J’aurais tant aimé que vous soyez parmi nous
aujourd’hui
…
Aucune dédicace ne serait exprimer mon amour éternel et
mon chagrin en exposant cette thèse en votre absence.
Ni la mort ni le temps ne pourront me faire oublier ton amour,
ta tendresse, et l’attention particulière dont tu nous faisais part,
ton âme est toujours présente entre nous, on ne vous oublie
jamais…
Que votre âme repose en paix
…A la mémoire de mon cher oncle
Simohammed SALAHEDDINE
J’aurais souhaité que vous soyez présent avec nous ce
jour… ton image n’a jamais disparue de ma mémoire, un
attachement fort et solide me reliait à votre personnalité…
aujourd’hui je vous dis merci pour votre affection, et pour tous
les beaux souvenirs que je garde de vous…
A ma sœur Dr. HAKIK Najwa,
Mon frère Moulay Idriss
Je ne saurais exprimer ma reconnaissance et ma gratitude
envers vous pour votre soutien et votre patience.
J’espère avoir été à la hauteur de votre estime et que ce
travail soit un témoignage de mes sentiments les plus chers que
j’ai pour vous.
Je vous dédie ce travail avec la plus grande
reconnaissance, et la profonde affection.
Que Dieu vous protège et vous procure bonheur, santé et
prospérité.
A mes Tantes et mes oncles
A mes Cousins et Cousines
A tous les Membres
de ma Famille
En témoignage de mon attachement profond, sincère et sans
égale, mon amour et ma gratitude pour votre soutien, je vous
dédie ce travail avec tous mes vœux de bonheur et de longue vie.
Une spéciale dédicace est destiné à
tous ceux et celles qui m’ont aidé à
l’élaboration de ce travail, son
achèvement, et l’accomplissement des
formalités administratifs…
Je remercie exceptionnellement et sincèrement ;
La famille du Dr.LEMSYEH : hanane, oussama, et spécialement ma tante Dr.Aicha SALAHEDDINE pour son affection, ses encouragements et son amour.
Je remercie profondément et sincèrement ;
Mr. Rachid SALAHEDDINE pour son aide, ses sacrifices et ces efforts pour la réalisation, l’accomplissement et la soutenance de cette thèse…
Je remercie chaleureusement ;
Mon oncle Abdelaziz SALAHEDDINE, Meriem ZANFARI, Hnia BELHICHRIYA, la petite Mona et spécialement ma cousine et sœur Amal, pour l’aide précieuse et admirable que vous m’avez apporté tous pour l’accomplissement de ce travail…
Finalement je tiens à remercier ma sœur, amie, collègue et voisine Sanaa Mehdioui, pour son amitié sincère et pure qui date d’avant le collège et qui durera à la fin de nos jours, pour sa présence dans les moments de joie et de peine, pour tous les moments qu’on a partagé ensemble, un grand merci… je te souhaite chère sœur tout le bonheur du monde.
A NOTRE MAITRE
ET
PRESIDENT DE
THESE Monsieur le Professeur
AGOUMI
Professeur de PARASITOLOGIE
C’est un immense honneur que vous nous faites, en
acceptant de présider le jury de cette thèse.
Votre courtoisie, votre modestie et votre sens de
responsabilité font de vous un maître respecté et estimé par
toute une génération d’étudiants.
Veuillez trouver ici cher Maître, l’expression de mes
remerciements les plus sincères et de ma profonde
reconnaissance.
A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE
THESE
Monsieur le Professeur
CHAFIQ MAHRAOUI
Professeur de pédiatrie
Vous m’avez fait le grand honneur et le plaisir d’être le
rapporteur de mon travail.
Nous avons toujours été inspirés de votre sagesse, votre
rigueur scientifique et l’extrême sérieux qui vous
caractérisent.
Veuillez accepter, cher maître, mes vifs remerciements et
ma profonde gratitude pour votre disponibilité et pour l’aide
précieuse que vous m’avez accordée pour réaliser ce travail.
A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE
Le Professeur ETTAIR SAID
Professeur de pédiatrie
Je vous remercie, Monsieur, de m’avoir fait l’honneur
d’accepter de faire partie de mon jury de thèse.
Qu’il me soit permis, Monsieur, de vous exprimer toute
ma reconnaissance, mon respect et mon estime.
Veuillez croire, Monsieur, à l’expression de mes
sentiments les plus distingués.
A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE
Le Professeur ZOUHDI
Professeur de Microbiologie
Nous vous sommes infiniment reconnaissants pour le
grand honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce
travail.
Votre modestie et l’extrême courtoisie de votre accueil
nous ont beaucoup marqués.
Nous vous prions, Monsieur le professeur d’accepter nos
vifs remerciements et notre profonde reconnaissance.
A l’ensemble des instituteurs et institutrices de :
L’institue Assafae
Collège Fqih Mohammed El Marini
Lycée Moulay Etaib Elalaoui
A l’ensemble du corps professoral et administratif de :
La faculté des sciences de Rabat
La faculté de médecine et de pharmacie de Rabat
A Tous mes maitres de stage :
Dr.Nezha Bencheqroun et Dr. Adil Zanfari : LabratoiresGenpharma
Dr. Sentissi Mohammed : Pharmacie Hay Karima
Dr. Benba Hicham : Pharmacie la source
Dr. Semlali My.Youssef : laboratoire Semlali d’analyses biomédicales
Témoignage de mon estime et de ma reconnaissance qu’aucune
dédicace ne saurait exprimer à sa juste valeur…
Mon respect ; ma gratitude et mon admiration pour vos qualités
humaines et professionnelles sont sans limites.
INTRODUCTION ... 1
DEFINITION ... 6
EPIDEMIOLOGIE ... 7
A/ Prévalence de l’asthme ... 7
1- prévalence de l’asthme dans le monde ... 1
2- prévalence de l’asthme au Maroc ... 10
B/ Hospitalisation pour asthme ... 12
C/ Mortalité ... 14
1- tendance générale ... 14
2- données particulières en fonction des pays et de l’age ... 14
3- causes du décès ... 16
4- circonstances du décès ... 18
5- mécanisme du décès ... 18
PHYSIOPATHOLOGIE ... 20
A/ Principales anomalies sur le plan physiopathologique ... 20
1- Obstruction bronchique ... 21
a - Syndrome aigu ... 21
b- Modifications morphologiques et anatomopathologiques au long cours ... 22
2- hyperréactivité bronchique ... 23
a- Hypothèses pathogéniques ... 24
Anomalies au niveau du muscle lisse bronchique ... 24
Anomalies du système nerveux autonome ... 24
Le système cholinergique ... 25
Le système adrénergique ... 26
Le système NANC ... 27
3- Réaction inflammatoire locale et mécanisme allergique ... 29
d- Les macrophages ... 31
e- Les polynucléaires neutrophiles ... 31
LES CAUSES ... 32
A/ les facteurs de risque du développement de l’asthme ... 32
1- les facteurs prédisposant à l’asthme ... 32
2- les facteurs causaux ... 33
3- les facteurs contributifs ... 34
B/ les facteurs déclenchants des crises d’asthme... 34
CLINIQUE ... 36
A/ Clinique ... 36
1- la forme typique ... 36
a- manifestations clinique de la crise d’asthme chez l’enfant. ... 36
b- complications ... 37
b.1- asthme aigu grave ... 37
b.2- troubles de ventilation ... 38
b.3-pneumomédiastin, emphysème sous-cutané et pneumothorax ... 38
b.4- toux syncopale ... 39
b.5- impactions mucoides ... 39
b.6- infections respiratoires à répétition ... 39
2- équivalents d’asthme : FORME ATYPIQUE ... 40
a- toux et trachéite spasmodiques ... 40
b- bronchites répétées ... 41
c- foyers récidivants ... 41
d- laryngites récidivantes ... 41
3- l’asthme induit par l’exercice ... 42
B/ Para-clinique ... 43
1- la radiographie de thorax ... 43
1- l’interrogatoire ... 47
2- l’enquête allergologique ... 49
a. différents types d’allergènes ... 50
a.1. les pneumallergènes ou allergènes inhalés ... 51
a.2. les trophallergènes ou allergènes ingérés ... 51
b. les quatre étapes de l’enquête allergologique ... 52
b-1. l'interrogatoire ... 52
b-2. Tests cutanés ... 52
i- principe ... 53
ii- technique des tests cutanés ... 54
le prick test ... 54
l’intradermo-réaction ... 54
iii- choix des pneumallergènes ... 55
Types d’extraits allergéniques ... 55
Choix des extraits allergéniques ... 55
iv- Lecture et limites des prick tests ... 59
Témoins négatif et positif ... 59
Critères de positivité ... 60
Facteurs modifiant la réactivité cutanée ... 61
Répétition des prick tests ... 62
v- Interprétation des prick tests positifs ... 63
b- 3- biologie ... 64
i- Hyperéosinophilie ... 64
ii- dosage des IgE totales ... 64
iii- dosage des IgE sériques spécifiques ... 65
iv- tests multiallergéniques à réponse globale ... 65
v- mise en évidence de marqueurs de l’inflammation oxyde nitrique (NO) dans l’air expiré ... 66
ii- tests de provocation nasale ... 67
iii- tests à provocation orale ... 67
iv- test de provocation standardisé ... 67
3- Radiographie pulmonaire ... 68
4- Explorations fonctionnelles respiratoires ... 69
a- types d’explorations ... 70
a-1- spirométrie classique et pléthysmographie ... 70
a-2- la recherche d'une hyperréactivité bronchique (HRB) non spécifique ... 78
a-3- tests de réversibilité ... 78
a-4- indications en fonction de l’âge ... 79
b- comment confirmer l’asthme ... 81
c- Le débit expiratoire de pointe ... 82
c-1- comment mesurer le débit expiratoire de pointe ... 82
B/ Evaluation du degré de gravité de l’asthme ... 84
1- faire une évaluation clinique ... 84
2- faire une évaluation fonctionnelle... 85
3- déterminer le degré de gravité de l’asthme ... 88
C / Diagnostique différentiel : Faux asthme chez l’enfant ... 88
TRAITEMENT ET ROLE DU PHARMACIEN ... 90
A/ Principes du traitement ... 90
- Les objectifs du traitement de l’asthme ... 90
B/ les médicaments antiasthmatique ... 91
1- anti-inflammatoires ... 91
a. Les corticoïdes inhalés ... 92
b. Les corticoïdes systémiques (per os) ... 95 c. Association d’un béta-stimulant sélectif de longue durée d’action et d’un
a- β2 adrénergiques ... 97 b- les anticholinergiques ... 104 c- Théophylline ... 104 3- Les anti-leucotriènes ... 109 4- Autres médicaments ... 109 - antiallergiques ... 110 C/ Traitement de la crise ... 111
1- Evaluation de la crise d’asthme ... 111
2- Traitement des crises d’asthme ... 114
a- objectifs du traitement de la crise ... 114
b- les moyens thérapeutiques à utiliser ... 114
b-1- Les bronchodilatateurs ... 114
Les bêta2-mimétiques ... 114
-De courte durée d’action (BDCA) ... 114
-L’adrénaline ... 115
Les anticholinergiques ... 115
La théophylline ... 115
b-2- Les corticoïdes ... 116
b-3- L’oxygène ... 117
b-4- Les autres traitements ... 118
L’hydratation ... 118
Le sulfate de magnésium ... 118
L’Heliox® ... 118
L’antibiothérapie ... 119
La kinésithérapie ... 119
Les mucolytiques et mucorégulateurs ... 119
c- modalité du traitement de la crise légère/modérée/grave et en cas d’arrêt respiratoire imminent ... 119
Arrêt respiratoire imminent ... 121
d- Les indications de l’hospitalisation ... 123
Hospitalisation immédiate dans un service spécialisé ... 123
Admission dans un service d’urgence pendant 6 à 12 heures ... 123
Hospitalisation dans un service de médecine au-delà de la 12ème heure de surveillance ... 124
e- Les conditions de sortie d’une structure au décours d’une crise ... 124
3- Le traitement des crises à domicile ... 125
D/ Traitement de fond ... 125
1- contrôle de l’environnement ... 125
2- le traitement médicamenteux à long cours essentiel de l’asthme ... 126
a-les objectifs du traitement ... 127
b-les médicaments essentiels du traitement de fond de l’asthme ... 127
Corticoïdes inhalés ... 128
b2 mimétiques inhalés de longue durée d’action ... 128
Les Bêta2-mimétiques oraux à action prolongée ... 129
Bases xanthiques: Théophylline à libération prolongée ... 129
E/ Classification et traitement selon la sévérité de la maladie ... 130
asthmatique ... 130
1-asthme léger ou bénin ou épisodique peu fréquent ou stade 1 ... 131
2-asthme modérée ou épisodique fréquent ou stade 2 ... 131
3-asthme sévère ou persistant ou stade 3 ... 131
F/ Thérapie spéciale : Immunothérapie spécifique en cas d’asthme (hypo- ou désensibilisation)... 133
G/ Modes d’inhalation ... 133
a- aérosols doseurs ... 134
f- diskhaler ... 143 g- turbuhaler ... 144 h- nébulisation ... 145 H/ l’éducation. ... 147 1- Education sanitaire : que doit savoir le patient ?... 148 a- le contenu de l’éducation sanitaire ... 148 b- encourager le partenariat et organiser la surveillance au long cours ... 151
b-1-Divers moyens permettent de favoriser le développement de ce
partenariat ... 152 b-2-Organiser la surveillance au long cours ... 153 b-3-Encourager le patient à participer à sa prise en charge : le plan de
traitement ... 154 c- Quel plan de traitement ? ... 155 d- Les méthodes d’éducation sanitaire ... 157 I/ Le rôle du pharmacien dans la prise en charge ... 158 1- pharmacien industriel ... 158 a- liste des médicaments antiasthmatiques commercialisés au Maroc ... 158 2- pharmacien biologiste ... 168
a- numération formule sanguine pour mise en évidence de
l’hyperéosinophilie ... 168 b- dosage des IgE totales ... 168 c- Dosage des IgE sériques spécifiques ... 168 d- Tests multiallergéniques à réponse globale ... 169 e- Tests cutanés ... 169 3- Pharmacien d’officine ... 170 a- orientation du malade ... 172 b- écouter le malade pour pouvoir le conseiller ... 174 c- conseiller le malade ... 174 d- exécution et explication de l’ordonnance ... 178
CONCLUSION ... 180 BIBLIOGRAPHIE
Photos et figures
Photo 1 : structure des poumons humains Photo 2 : les voies aériennes
Photo 3 : réalisation le prick test
Photo 4 : réalisation de l’intradermoréaction
Photo 5 : radio pulmonaire normale et radio montrant un asthme grave Photo 6 : l’aérosol doseur
Photo 7 : méthode d’usage d’aérosol doseur sans chambre d’inhalation Photo 8 : chambres d’inhalation
Photo 9 : photos des différents types de chambres d’inhalation Photo 10 : le diskhaler
Photo 11 : le turbuhaler
Figure 1 : schéma expliquant le développement de l’asthme Figure 2 : courbe débit volume dans l’asthme
Figure 3 : courbe volume/temps Figure 4 : courbe débit/ volume
Figure 5 : schéma du traitement des exacerbations usuelles (épisodes légers) Figure 6 : schéma du traitement de la crise d’asthme modérée à sévère Figure 7 : traitement de l’asthme
Liste des Tableaux
Tableau 1 : prévalence des sifflements chez les enfants de 13-14 ans selon l’étude ISAAC.
Tableau 2 : répartition de la prévalence de l’asthme dans les deux sous-groupes. Tableau 3 : les hospitalisations pour crise d’asthme, unité de pneumo-allergologie
pédiatrique CHU Ibn Sina.
Tableau 4 : nombre d’enfants de 1 à 14 ans décédés par asthme (grande Bretagne et pays de Galle)
Tableau 5 : délai d’arrêt des médicaments antiasthmatiques avant les tests cutanés Tableau 6 : classification clinique et fonctionnelle lors de la prise en charge initiale Tableau 7 : classification de la sévérité de l’asthme.
Tableau 8 : classification de la sévérité de l’asthme avant traitement selon GINA 2005 Tableau 9 : les corticoïdes inhalés
Tableau 10 : les associations bêta- 2- mimétiques et corticoïdes Tableau 11 : les bêta- 2- mimétiques
Tableau 12 : théophylline et dérivés xanthiques non associés Tableau 13 : théophylline associés ou dérivés
Tableau 14 : les antiallergiques
Tableau 15 : évaluation de la crise d’asthme d’après le consensus pédiatrique Tableau 16 : appréciation de la sévérité de l’asthme
A/ But du travail :
- mettre le point sur l’actualité de la maladie asthmatique;
- mise en évidence du rôle du pharmacien dans sa prise en charge.
B/ Rappel sur le poumon
Le poumon est un organe invaginé permettant:
- d'échanger des gaz vitaux, notamment l'oxygène nécessaire au métabolisme de l'organisme et le dioxyde de carbone qui doit être évacué.
- il participe à d'autres fonctions : exemple : la régulation du métabolisme acido-basique ainsi qu'un rôle de filtration du sang en éliminant de petits caillots.
1 : Trachée, 2 : Veine pulmonaire, 3 : Artère pulmonaire, 4 : Conduit alvéolaire 5 : Alvéole , 6 , 7 : Bronchioles, 8 : Bronche primaire, 9 : Bronche secondaire
Anatomie humaine
L’homme possède deux poumons, gauche et droit, deux organes thoraciques, séparés l’un de l’autre par un médiastin, médialement. Ils sont posés sur le diaphragme et protégés par la cage thoracique en avant, en dehors et en arrière, sauf au niveau de leur sommet, car il dépasse le bord supérieur de la première cote.
Le poumon droit est divisé en trois lobes (supérieur, moyen et inférieur), le gauche divisé en deux lobes (supérieur et inférieur). A gauche, la partie lingulaire du lobe supérieur correspond au lobe moyen droit. Les lobes sont séparés par des scissures, deux à droite (la grande ou ‘oblique’, et la petite ou ‘horizontale) et une gauche (l’oblique).
Chaque lobe est divisé en segments pulmonaires :
La segmentation pulmonaire
Poumon droit Poumon gauche
Lobe pulmonaire supérieur Lobe pulmonaire supérieur
Segment Apical Le culmen
Segment Apical
Segment Antérieur Segment Antérieur
Segment Postérieur Segment postérieur
Lobe pulmonaire moyen La lingula
Segment Externe Segment supérieur
Segment interne Segment Inférieur
Lobe pulmonaire inférieur Lobe pulmonaire inférieur
Segment Apical (Fowler) Segment Apical (Fowler)
Segment Péricardiaque Segment Péricardiaque
La vascularisation pulmonaire artérielle est double :
- Les artères pulmonaires apportent le sang veineux du ventricule droit pour l’oxygénation, leur parcours suivant les bronches.
- Les artères bronchiques proviennent de l’aorte ou des artères intercostales et apportent le sang oxygéné à la paroi bronchique au niveau des bronchioles terminales.
Les poumons sont reliés aux cotes de la cage thoracique par deux membranes appelées plèvres. L’inspiration et l’expiration sont sous le contrôle des muscles intercostaux et du diaphragme qui déforment la cage thoracique et donc les poumons via le jeu des plèvres.
Physiologie :
Les poumons sont ventilés par les mouvements thoraciques lors de l’inspiration et de l’expiration, qui constituent un cycle respiratoire. En même temps, les alvéoles reçoivent du sang pompé par le cœur droit. Au repos, 4 litres d’air et 5 litres de sang traversent les poumons par minute. Lors d’un effort, ces quantités peuvent varier de manière importante (jusqu’à 160 litres d’air et 30 litres de sang par minute). Ces apports permettent aux alvéoles de remplir leur rôle d’échanges gazeux, à travers de fines membranes qui séparent les alvéoles des capillaires sanguins.
Voies aériennes :
L’air passe par le nez ou par la bouche, traverse le pharynx et le larynx, qui constituent les voies aériennes supérieures. Il parvient ensuite au niveau de la trachée qui se divise en deux bronches souches pour se subdiviser de
nombreuses fois, jusqu’à former les bronchioles terminales : C’est la partie conductrice.
Ensuite s’embranchent les bronchioles respiratoires, point de départ de la partie respiratoire. Celle-ci contient les alvéoles, ou peuvent avoir lieu les échanges gazeux.
En plus de leur rôle de conduction de l’air, les voies aériennes supérieures assurent le conditionnement de l’air. Elles permettent ainsi de réchauffer l’air jusqu’à la température de 37°C (température corporelle) et d’en assurer la saturation en eau. De plus l’air subit un
filtrage, en effet tout le long des voies respiratoires sont disposées des cellules sécrétants du mucus, des glandes et des cellules ciliées. Ceci permet de créer une couche de mucus tapissant les voies, et ainsi de fixer les particules (poussières, bactéries,…) traversant les dites voies. Le mouvement des cils (des cellules ciliées) déplace ce mucus en direction du pharynx permettant son élimination dans le digestif (on parle d’escalateur mucociliaire). Ceci constitue un mécanisme important de défense des poumons contre les agressions extérieures. De plus, on retrouve des macrophages, qui, par leur action
Alvéoles
C’est dans les alvéoles, petits sacs terminant les voies respiratoires, appelés
sacs pulmonaires ou vésicules pulmonaires, que se produisent les échanges
gazeux. Ils sont tapissés d’une paroi très fine (jusqu’à 0.2μm ; pour comparaison, le diamètre des globules rouges est de 7 μm) contenant les capillaires. La surface totale destinée aux échanges est d’environ 200m². Ceci permet aux alvéoles d’assurer leur rôle, qui est de transmettre l’oxygène au sang et d’en extraire le dioxyde de carbone.
A ce niveau,on retrouve les pneumocytes de type 2, qui sécrètent le surfactant. La présence de ce dernier est essentielle, dans la mesure où il permet de diminuer la tension superficielle en permettant ainsi une distension pulmonaire plus facile.
Les échanges et le transport des gaz
La respiration externe, pulmonaire, permet la transformation du sang désoxygéné, qui y retournera pour être redistribué à l’ensemble du corps. Les échanges entre les alvéoles et le sang sont fonction des différences des pressions partielles, un gaz diffusera de la pression élevée vers la pression base selon la loi de Fick. La pression partielle des alvéoles étant de 100mmHg pour le dioxygéne et de 40mmHg pour le dioxyde de carbone quand respectivement elle est de 40mmHg et de 46mmHg dans le capillaire, le dioxygéne va des alvéoles jusqu’au sang et le dioxyde de carbone fait le chemin inverse. Le temps de contact entre le sang et les alvéoles est de 0.75 seconde, mais un tiers du temps seulement suffit pour atteindre des équilibres. Le système cœur-poumon est
A/ Définition:
En 1995, un panel d’experts définit l’asthme comme étant « une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes dans laquelle de nombreuses cellules jouent un rôle notamment les mastocytes, les éosinophiles et les lymphocytes. Chez les sujets prédisposés, cette inflammation entraîne des symptômes récidivants de sifflements, d’essoufflement et de toux particulièrement la nuit et au petit matin. Ces symptômes sont généralement associés à une obstruction diffuse, mais variable des voies aériennes, qui est au moins partiellement réversible soit spontanément soit sous traitement. L’inflammation entraîne également une augmentation de la réactivité des voies aériennes à une multitude de stimuli » (1)
En 1996, le consensus national marocain définit l’asthme comme une affection chronique inflammatoire des bronches caractérisée par des épisodes récurrents de toux, de sifflements, de constrictions thoraciques et de dyspnée, habituellement réversibles spontanément ou après traitement, mais qui peuvent être sévères. Chez les sujets sensibilisés, cette inflammation cause une hyperréactivité bronchique à des stimuli divers. (2)
Chez le nourrisson, ces deux dernières définitions, malgré leur rigueur, sont difficilement acceptables. En effet, l’asthme du nourrisson a toujours constitué une entité vague pour les praticiens. Plusieurs terminologies ont été utilisées pour le dénommer bronchite asthmatique, bronchite dyspneisantes récidivante avec sibilances, bronchites asthmatiforme, bronchiolites récidivantes.
A/ Prévalence de l’asthme
1- Prévalence de l’asthme dans le monde
L’asthme n’est pas un problème de santé publique propre aux pays à haut revenu : il sévit dans tous les pays, quel que soit leur niveau de développement, d’après les estimations de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), il y a 300 millions d’asthmatiques dans le monde (2005).
La prévalence de l’asthme et des allergies a augmenté au cours des vingt dernières années dans la plupart des pays dits développés (3,4). Elle est extrêmement fréquente chez l’enfant, notamment chez les nourrissons et évolue de façon variée en fonction des pays et de l’âge : l’augmentation de la prévalence est plus fréquente chez les enfants de 6-7 ans (5). La prévalence de l’asthme semble avoir atteint un plateau dans certains pays nordiques ou avoir baissé chez les 13-14 ans (pays anglo-saxons) (5).
Toutes les études épidémiologiques réalisées ont objectivé une augmentation de la fréquence et de la sévérité de l'asthme. Toutefois, les chiffres de prévalence varient beaucoup en fonction de la définition adaptée, de la base du temps explorée (cumulée, récente) et de la nature de l'étude (transversale ou longitudinale), C’est ainsi qu'on trouve des chiffres allant de 12,2% STODDARD 1995 à 33,6 trouvé par MARTINEZ 1995 (6)
L’enquête ISAAC effectuée sur deux catégories de groupe d’age, 13-14 ans et 6-7 ans, avec approximativement 3000 enfants dans chaque centre ayant participé à cette enquête internationale, 721.601 enfants ont pris part à cette enquête.
Cette étude qui a pour objectif de mieux connaître la fréquence et les facteurs du risque des maladies allergiques (asthme,rhinite et eczéma), a montré une grande variation d’une région à une autre de la maladie asthmatique.
- Chez l’adolescent : (7-8)
Dans le groupe des 13-14 ans, la prévalence des symptômes par région est représentée par le tableau 1.
L’étude ISAAC a mis en évidence des variations importantes de la prévalence de l’asthme chez l’adolescent (13-14 ans) dans les 42 pays participants :
o les plus fortes prévalences de symptômes de l’asthme (sifflement au cours des 12 derniers mois) ont été obtenues dans les pays anglo-saxons: Grande-Bretagne (32,2%), Australie (29,4%),
o et les plus faibles en Indonésie (2.1%) et en Chine (4.2%).
o Les extrêmes sont enregistrés dans le centre de l’Akola en inde (1.6%) et en Ecosse (36.7%)
o En France, l’étude ISAAC phase I (9), réalisée en 1994 et 1995, a concerné 5 centres et 18 555 adolescents : la prévalence de sifflements récents était de 21,7%, plus élevée que celle des pays limitrophes (Belgique 12%, Allemagne 13,8%, Espagne 10,3%). La prévalence vie (avoir eu une fois de l’asthme dans sa vie) était de 12,9%.
- Chez l’enfant
L’étude ISAAC-France (9), qui n’a concerné que 2 centres pour la tranche d’âge 6-7 ans, avec 8 697 enfants évalués (questionnaire rempli par les parents) retrouve une prévalence actuelle de l’asthme (sifflements depuis 12 mois) de 18,3% à Bordeaux et 14,8% à Strasbourg avec une prévalence cumulée respectivement de 9,3% et 6,7% Afrique Ethiopie 6.2% Kenya 13.9% Nigeria 10.7% Afrique du sud 16.1% Algérie 7.8% Maroc 7.5% Amérique Argentine 10.9% Brésil 22.7% Pérou 26.0% Canada 28.1% USA 21.7% Europe Russie 4.4% Albanie 2.6% Espagne 10.3% Italie 8.9% France 13.5% Royaume unie 32.2% Asie Inde 6.0% Chine 4.2% indonésie 2.1% Océanie Australie 29.4% Nouvelle zélande 30.2%
Tableau 1 : prévalence des sifflements chez les enfants de 13-14 ans selon l’étude ISAAC.(10)
Il est fort probable qu'un grand nombre de formes légères restent méconnues. Une étude menée dans des écoles parisiennes en 1994, indiquaient que 6,1% des élèves de CE2 avaient un asthme connu et que 10,9% avaient régulièrement des symptômes respiratoires depuis au moins un an, bien que le diagnostic d'asthme n'ait jamais été posé. Par ailleurs, la mesure du débit expiratoire de pointe (reflet de l'obstruction bronchique, caractéristique de l'asthme) avait révélé des résultats anormalement bas pour 13,4% des enfants.
2- Prévalence de l’asthme au Maroc
Les premières enquêtes réalisées au Maroc en 1986 estiment la prévalence de l’asthme à : 2.9% chez des élèves d’une école primaire de Rabat, 3.7% chez des élèves de collège de Rabat et 4% chez des élèves à Casablanca (11,12).
Dans les enquêtes réalisées 10ans plus tard dans le cadre de l’étude ISSAC, la prévalence (cumulée) de l’asthme est de 6.6% chez les enfants de 13-14 ans à Rabat et de 12.1% dans la même population à Casablanca, cette prévalence à donc plus que doublé en 10ans au Maroc. (11,12)
Selon une étude réalisée en 1995 dans la ville de rabat (13), ville caractérisée par une influence océanique et un degré d’humidité très élevé. La taille d’échantillon était de 3300 élèves.
L’enquête a porté sur 118 établissements (pour un sondage systématique à 10%) soit un établissement sur dix, ces 12 établissements ont été choisis de façon à constituer un échantillon représentatif. Les élèves des 12 établissements ont été choisis au hasard à raison de 275 élèves par établissement. L’investigation ayant concerné une classe sur trois jusqu’à atteindre le chiffre de
L’outil de travail de cette étude était un questionnaire complété par la mesure de débit expiratoire de pointe.
Ces questions ont été élaborées à partir du questionnaire du programme ISSAC. L’enquête a été effectuée pendant le mois de Mai et Juin de l’année 1995 ; suspendu durant les mois de vacances et reprise durant les mois de novembre, décembre, janvier et février. Les élèves étaient divisés en deux grands groupes :
Groupe A : c’est l’ensemble des élèves considérés comme asthmatiques. Il comprend deux sous-groupes.
-Groupe1 : ceux ayant un asthme diagnostiqué et confirmé par un médecin
spécialiste.
-Groupe2 : ceux ayant des épisodes de sifflement et/ou un étouffement
avec une histoire d’atopie familiale, un peak flow anormal dont les valeurs remontent après administration de bronchodilatateurs.
Groupe B : regroupe l’ensemble des élèves susceptibles d’avoir de l’asthme. Il comprend six sous groupes, ceux ayant :
- Groupe 3 : un peak flow anormal avec une atopie familiale.
- Groupe 4 : une toux sèche la nuit, chronique et/ou récidivante avec une atopie familiale.
- Groupe 5 : une gêne lors des efforts avec une atopie familiale.
- Groupe 6 : un peak flow anormal avec une toux sèche la nuit, chronique et/ou récidivante.
Les résultats étaient comme suit :
3300 élèves ont répondu au questionnaire initial. 300 élèves ont été exclus de l’étude pour diverses raisons. Sur ce lot de 3000 élèves, 514 (17.1%) ont été retenus comme ayant ou, susceptibles d’avoir un asthme.
Le groupe A (enfants ayant un asthme) comporte 185 élèves (6.1%), le groupe B (enfants susceptibles d’avoir un asthme) est représenté par 329 élèves (11%). Donc, la prévalence des enfants scolarisés dans la ville de Rabat ayant un asthme ou susceptible d’en avoir varie de 6.1 à 17.1% dans cette étude, si on considère la répartition des asthmatiques dans les huit sous groupes elle se fait comme suit :
Groupe Nombre Pourcentage
Groupe A 185 6.1
Groupe B 329 11
Total 514 17.1
Tableau 2 : répartition de la prévalence de l’asthme dans les deux sous-groupes. B/ Hospitalisation pour asthme
La fréquence d’hospitalisations pour asthme a également augmenté, cette donnée est retrouvée dans différents pays. Elle a été, en quinze ans, multipliée par 3 aux Etats-Unis, par quatre au Canada et par dix en Nouvelle Zélande
(14-15).
En grande Bretagne, en 20 ans, le chiffre des hospitalisations des enfants pour asthme, est passé de 4 à 80-90 pour 10.000chez les enfants de moins de 4ans. C’est aussi, chez les plus jeunes, que le nombre des hospitalisations a le
4ans. Les garçons sont plus à risque que les filles (16). Plusieurs explications ont été avancées :
- compréhension meilleure de la maladie par le grand public et le corps médical ;(16)
- admission de cas moins sévères. (17)
Ces constations, n’expliquent pas l’augmentation constatée qui correspond probablement à une augmentation réelle de la prévalence et peut être de la gravité de la maladie
Au Maroc, à Rabat(18), entre juin 1997 et mai 1998 (période de 12 mois)
1429 cas d’asthme ont été admis dans l’unité de pneumo-allergologie pédiatrique d’enfants de Rabat (CHU Ibn Sina). Le nombre d’enfants asthmatiques est variable selon les mois de l’année, il est important en septembre-octobre ; atteint son maximum en novembre, il diminue en juin-juillet et atteint son minimum en Août (tableau IV). Les garçons sont plus concernés d’hospitalisations que les filles (64.5% versus 35.5%)
Mois Nombre de cas Pourcentage
Janvier 96 6.7 Février 127 8.9 Mars 164 11.5 Avril 136 9.6 Mai 163 11.4 Juin 66 4.6 Juillet 82 5.7 Août 28 1.9 Septembre 115 8.0 Octobre 194 13.6 Novembre 230 16.1 Décembre 28 1.9
Sur les 1429 malades admis pour crise d’asthme, le nombre le plus élevé est observé entre 2 et 5 ans : 472 cas (33%), pour les tranches d’age comprises entre 0-2 ans, 5-10 ans et 10-15 ans ; il est respectivement de 222 cas (15.6%) ; 437 cas (30.6%) et enfin 298 cas (20.8%)
C/ Mortalité
1- Tendance générale
La mortalité par asthme semblait stable jusqu’à la fin des années soixante où trois pays, la nouvelle Zélande, l’Australie et le royaume uni rapportaient une épidémie de décès par asthme. Ce pic a coïncidé avec la commercialisation des bêta 2 agonistes administrés par spray. (19,20)
Un autre pic de décès est apparu dans les années soixante dix, il a coïncidé avec l’usage d’un bêta agoniste : fénotérol (21, 22). Il semble actuellement admis que l’abus de bêta 2 adrénergiques n’est pas directement responsable, d’autant plus que dans les années qui ont suivi, et malgré des ventes accrues de bêta 2 adrénergiques, la mortalité s’est stabilisée voire a diminué dans certains pays. C’est plus une confiance excessive dans les bêta 2 adrénergiques et un retard dans l’instauration d’une corticothérapie systémique, lors d’une exacerbation, qui semble être dangereux. Une meilleure prise en charge de la maladie, la connaissance des facteurs de risque, malgré une augmentation de la prévalence ces dernières années, la mortalité n’augmente pas de façon générale, du moins dans les pays disposant de statistiques sanitaires fiables.
Sujet entre 5 et 34 ans : mortalité 10 fois plus importante en nouvelle Zélande qu’au USA, et plus élevée en Allemagne, à Singapour, au royaume uni qu’aux états unis.
Aux états unis : chez les 5 à 14ans : la mortalité a presque doublé entre
1980 et 1992 passant de 1.7 à 3.2 par million (23)
En nouvelle Zélande, la mortalité par asthme (3à4 pour 100.00 habitants)
a commencé à diminuer pour devenir inférieure à 1 pour 100.000 habitants en 1990.
En France, entre 1974 et 1984, tous ages confondus, la mortalité par
asthme est passée de 0.20 à 0.29 pour 100.000 habitants (24). La mortalité entre 5 et 34 ans a doublé de 1980 à 1985 et marque depuis une tendance à la diminution, bien que les taux de 1990 (0.43 et 0.3 pour 100.000 chez les hommes et les femmes) soient encore au dessus de ceux de 1980 (25). Entre 1970 et 1987 le taux de décès par asthme est de 0.1 pour les nourrissons et 0.5 pour 100.000 pour les adolescents (26).
Les statistiques officielles rapportent qu’en France, le chiffre absolu est de 2000 morts par asthme chaque année dont 40 à 100 enfants selon les années.
Pour Charpin, le nombre de décès chez l’enfant et l’adolescent est sous estimé d’un facteur de 2 à 3 et les chiffres de mortalité dans cette tranche d’age oscillent entre 150 et 300 (27).
En Allemagne en 1992, 6025 personnes sont mortes par asthme, le taux de
mortalité est de 5.9 pour 100.000 à l’ouest. Le taux de mortalité a diminué, entre 1961 et 1991, de 46% dans l’Allemagne de l’Est et de 27.9% à l’Ouest, cette
tranche ne concerne pas l’enfant. La mortalité a augmenté dans les années soixante dis et dans la tranche d’age de 15 à 35ans de 1970 à 1985 (28).
En Russie, la mortalité par asthme est passée de 3.7 à 5.3 pour 100.000
habitants entre 1980 et 1989. Les enfants de moins de 5ans de sexe masculin sont les plus à risque. (29)
Le Japon a été épargné par la crise de mortalité qui a secoué la plupart des
pays occidentaux. Ainsi ; la mortalité tous ages confondus est passée de 10 pour 100000 en 1965 à environ 5 pour 100000 en 1978 (30).
En Grande Bretagne et pays de Galle, la tendance est à la diminution des décès par asthme chez l’enfant (tableau 4). (31)
Année 78 80 82 84 86 88 90 92 93 94 95 96 Décès 43 40 44 39 26 38 37 20 19 26 17 19
Tableau 4: nombre d’enfants de 1 à 14ans décédés par asthme (Grande Bretagne et Pays de
Galle)
3- Causes du décès
On invoque une augmentation de la prévalence, des modifications de l’environnement, des complications du traitement, des conditions socio-économiques défavorables, une inadéquation de la prise en charge de la maladie
(25)
Augmentation des prévalences :
unis, une augmentation de 75% du diagnostic de l’asthme s’est accompagnée par seulement 29% de mortalité par cette affection (24). Sous utilisation de thérapeutiques adéquates : surtout la corticothérapie
inhalée, peut constituer un facteur de risque majeur.
Une meilleure prise en charge médicale avec une utilisation optimale de corticoïdes inhalés pourrait expliquer la tendance de baisse dans certains pays (33)
La toxicité de certains médicaments anti-asthmatiques a été incriminée, si les beta-2 adrénergiques ne semblent pas directement en cause, une utilisation excessive de ces médicaments traduit, une détérioration respiratoire liée à l’inflammation sur laquelle les bêta2mimétiques n’ont aucune action. La responsabilité de la théophylline est par contre bien démontrée, chez les patients prenant la théophylline, une intoxication peut apparaître dans 21% des cas. En 1993, schannon, dans une étude prospective sur 67 mois ayant concerné 249 patients, rapporte 13 décès soit 5% des cas (34).
Une hypothèse diététique : les changements des habitudes alimentaires et notamment les modifications de la composition des acides gras, la diminution du magnésium intracellulaire par une alimentation qui apporte des moins en moins de magnésium, pourrait augmenter la mortalité (24), cette hypothèse diététique, certes séduisante, a cependant besoin d’être corroborée par des études plus approfondies.
4- Circonstances du décès
La mortalité chez l’enfant prédomine aux ages extrêmes, au dessous de 4 ans et plus à l’adolescence. Le décès peut survenir brutalement, ou après une période prolongée de détérioration respiratoire avec une prise en charge inadéquate par le patient ou par le médecin.
L’utilisation réduite des corticoïdes et des bronchodilatateurs, une sous évaluation de la sévérité de la crise par le médecin ou par le patient , l’absence de structure de soins d’urgences proche, sont des facteurs déterminants dans l’évaluation fatidique de la maladie (35,36), une exposition allergénique massive peut être également en cause dans la crise d’asthme mortelle.
Dans une étude japonaise concernant 11 patients asthmatiques rescapés de la mort, après une crise gravissime, Kurichi démontre que chez ces patients repêchés, il existe une réduction de la sensibilité des récepteurs de la réception de la dyspnée (37). Les décès chez l’enfant prédominent significativement au mois d’août, suggérant peut être le rôle de la sensibilité allergique aux moisissures ou la difficulté d’accès aux soins en été (38).
5- Mécanisme du décès
Dans certains cas de décès, il existe des bouchons muqueux extensifs, dans d’autres cas, les bouchons sont vides et l’obstruction et attribuée à l’œdème et à un spasme bronchiolaire fulgurant (39).
Le mécanisme principal de décès, est la décompensation respiratoire, provoquée par une obstruction bronchique généralisée qui résulte de la
Outre la sévérité de l’exacerbation, certains auteurs ont souligné le rôle du terrain avec une personnalité anxieuse (40) ; un climat familial perturbé ou une réaction à perte ou séparation d’un parent proche dans les 6 mois précédent la crise fatidique, sont incriminés par d’autres auteurs (41).
Pour les enfants de plus de 6-7 ans, de grandes variations circadiennes de débit expiratoire de pointe, traduisant une instabilité de la maladie, constituant un grand facteur de risque (42). Enfin, la non compliance, ou un traitement inapproprié de la maladie peuvent assombrir le pronostic (43, 44, 45). Toutefois, et en dehors de tout facteur de risque, certains enfants ont des attaques soudaines et fatales (Brittle Asthma, type 2) (46). Pour McKenzie, l’asthme difficile qui augmente le risque de mortalité est «hétérogène nécessitant une définition pour chaque enfant asthmatique»
La compréhension de la physiopathologie de l’asthme est essentielle pour la mise en place des stratégies thérapeutiques.
A/ Principales anomalies sur le plan physiopathologique
Modifications morphologiques responsables de l’obstruction bronchique (en aigu, de manière chronique).
Hyperréactivité bronchique non spécifique (HRBNS) ou hyperexcitabilité bronchique non spécifique à des stimulis naturels (exercice, froid, polluants chimiques d’origine atmosphérique), des médiateurs chimiques (telle que l’histamine), et des agents agonistes (tels que les dérivés cholinergiques).
L’inflammation bronchique : caractéristique commune à toutes les formes d’asthme, dont les mécanismes sont incomplètement connus (inflammation d’origine neurogène, d’origine mastocytaire et/ou macrophagique, et/ou éosinophilique, et inflammation d’origine lymphocytaire).
Le mécanisme allergique est une des hypothèses physiopathologiques prédominantes, 50% des asthmatiques ayant une composante allergique décelable par les méthodes actuelles (tests cutanés, dosages d’IgE spécifiques).
Ces trois anomalies ont des interrelations : exemple : lien entre syndrome obstructif et HRBNS, entre HRBNS et inflammation bronchique. (47)
Sur le plan thérapeutique, l’inflammation bronchique constitue la principale cible des traitements antiasthmatiques actuels.
Figure 1 : schéma expliquant le développement de l’asthme
4- Obstruction bronchique (48)
a - Syndrome aigu
Bronchospasme des muscles lisses :
Entourant l’ensemble des voies aériennes, d’intensité variable, réversible soit spontanément, soit sous l’effet de drogues. (tels que ß-mimétiques les plus
Œdème de la muqueuse :
- Composante vasculaire : dilatation des capillaires sous-muqueux, peut se constituer et disparaître rapidement.
- Infiltrations cellulaires polymorphes.
Sécrétions endobronchiques :
Origine : extravasation vasculaire et hypersécrétion des glandes à mucus, sécrétions fluides plus ou moins épaisses (par déperdition d’eau, formation de véritables bouchons muqueux pouvant obstruer les bronchioles).
b- Modifications morphologiques et anatomopathologiques au long cours
- Variables selon le degré de sévérité de l’asthme.
- Acquisition des connaissances actuelles par :
o études autopsiques de patients décédés en état de mal astmatique, o analyse de biopsies bronchiques (développement de la fibroscopie)
chez des asthmatiques ayant des profils de sévérité variable (léger, modéré ou sévère).
- Principaux résultats : (49 ; 50 ; 51)
1. Perte de la ciliature bronchique.
2. Destruction irrégulière de la couche épithéliale.
4. Infiltrations cellulaires du chorion (éosinophiles, lymphocytes activés).
5. Hypertrophie du muscle lisse.
6. Hyperplasie des glandes muqueuses.
7. Bouchon muqueux intrabronchique constitué de mucus et de débris intraluminaux d’éosinophiles.
Notons :
- que les anomalies 1, 2, 3, 4 peuvent être précoces et ont été observées dans des asthmes débutants et/ou de gravité légère ;
- que les anomalies 5, 6, 7 ont été fréquemment observées chez des asthmatiques très évolués et/ou décédés d’asthme.
5- Hyperréactivité bronchique:
De nombreux facteurs peuvent influencer la réponse aux médiateurs (carbachol ou histamine), en particulier l’aggraver : infection virale, inhalation de polluants tels l’ozone ou les SO2, inhalation d’agents responsables d’asthme professionnel, inhalation d’une dose massive d’irritants, exposition aux allergènes (augmentation de l’HRBNS en post-saisonnier pour les allergiques aux pollens).
- Elle constitue dans une certaine mesure une évaluation indirecte de la sévérité de l’asthme et de son amélioration.
- Elle est une aide au diagnostic positif d’asthme en cas de symptômes atypiques telle que toux spasmodique, dyspnée sans véritable
- Elle n’est pas spécifique de l’asthme, peut être présente dans d’autres situations cliniques telles que les rhinites allergiques, les BPCO, les transplantations pulmonaires, les affections interstitielles diffuses….
- Elle a une composante génétique (plus fréquemment retrouvée chez les ascendants d’enfants asthmatiques que chez les ascendants d’enfants non asthmatiques), gènes candidats de l’HRBNS : près des régions codantes de certaines cytokines, du récepteur ß-adrénergique…
a- Hypothèses pathogéniques :
Anomalies au niveau du muscle lisse bronchique :
- Hypertrophie musculaire (pour un stimulus donné, la contraction induite entraîne un rétrécissement plus important).
- Contractilité anormale ; aucune anomalie biochimique n’est cependant connue.
- Altération des récepteurs membranaires des cellules musculaires lisses d’origine constitutionnelle ou induite par les médiateurs de l’inflammation (par exemple nombre, affinité, accessibilité).
Anomalies du système nerveux autonome : Elles font intervenir :
- Le système cholinergique (médiateur : acétylcholine).
- Le système adrénergique (médiateurs : adrénaline, noradrénaline).
Le système cholinergique
C’est le plus important système de contrôle du tonus bronchique et des sécrétions bronchiques. Les voies efférentes empruntent le nerf vague jusqu’au relais ganglionnaire situé dans la paroi bronchique. Les fibres post-ganglionnaires courtes rejoignent les cellules musculaires lisses et les glandes. Au niveau ganglionnaire : modulation de la libération d’acétylcholine par des fibres adrénergiques et aussi par des neuropeptides du système NANC libérés in situ, donc modulation du tonus cholinergique par les deux autres composants de l’innervation des voies aériennes.
Les voies afférentes des réflexes cholinergiques proviennent de terminaisons situées sous les jonctions serrées de l’épithélium bronchique (Irritant Receptors et Fibres C), elles proviennent également de récepteurs situés dans le nez et le larynx.
Hypothèses :
L’exagération des réflexes cholinergiques pourrait être responsable d’une réponse anormale des bronches de l’asthmatique connue sous le terme «d’hyperréactivité bronchique » :
o Par des altérations de l’épithélium qui favorisent l’accès des irritants potentiels aux terminaisons cholinergiques (stimuli physiques ou chimiques inhalés, médiateurs de l’inflammation ou médiateurs neurogènes)
o Par l’augmentation de l’activation des récepteurs du fait d’un excès local de médiateurs.
o Par l’augmentation de la susceptibilité des cellules musculaires à l’acétylcholine
o Par l’augmentation de la libération de l’acétylcholine si une modulation négative par les autres systèmes nerveux n’intervient plus
o Par une augmentation du nombre et de l’affinité des récepteurs muscariniques
L’hypertonie vagale chez l’asthmatique n’est pas seule en cause. L’activité thérapeutique modeste des anticholinergiques tels que l’atropine et le bromure d’ipratropium.
Le système adrénergique
Cette innervation existe essentiellement au niveau des glandes sous-muqueuses et des vaisseaux artériels bronchiques, elle est peu retrouvée au niveau du muscle lisse bronchique.
Il existe des récepteurs ß-adrénergiques de type ß2, sur un grand nombre de cellules pulmonaires : muscle lisse bronchique, cellules épithéliales, cellules glandulaires ; des récepteurs a-adrénergiques sont aussi présents au niveau du muscle lisse (a1-excitateur et a1-inhibiteur).
- Les catécholamines circulantes (adrénaline) semblent jouer un rôle dans la régulation du tonus des voies aériennes (effet bronchodilatateur).
- Il existe une fonction a-adrénergique (agissant par le biais des récepteurs a) qui pourrait s’opposer au système ß-adrénergique.
Hypothèses :
• Augmentation de la densité des récepteurs a-adrénergiques excitateurs au niveau des voies aériennes.
• Diminution de la densité et de l’affinité des récepteurs ß-adrénergiques.
• Diminution des récepteurs a-inhibiteurs. Le système NANC :
Les fibres peptidergiques afférentes et efférentes, correspondant au système NANC (non adrénergique, non cholinergique) ont à la fois :
- Une composante bronchorelaxante médiée par les fibres cheminant dans le nerf vague, dont les médiateurs sont le VIP (vasoactive intestinal polypeptide), le PHM (peptide histidine methionine) et le NO.
- Une composante bronchoconstrictrice médiée par les fibres C amyéliniques, libérant de la substance P, et d’autres tachychinines. Cette stimulation des fibres C provoque la libération de neurokines à partir des terminaisons stimulées, mais aussi par un réflexe court avec conduction antidromique (réflexe d’axone). Les neurokines provoquent contraction du muscle lisse, vasodilatation, sécrétion de mucus, activation des cellules de l’inflammation, et sont ainsi responsables d’une inflammation neurogène. De nombreux stimulants peuvent provoquer la libération des neurokines : fumée de cigarette, irritants chimiques, médiateurs.
Hypothèses :
• Déficience du système NANC inhibiteur. • Baisse d’affinité des récepteurs du VIP.
• Réflexes d’axones peptidergiques en réponse à différents stimuli et en particulier aux médiateurs de l’inflammation, favorisés ++ par des altérations de l’épithélium.
• Augmentation de la sensibilité du muscle lisse aux neurokines bronchoconstrictives.
La découverte récente d’antagonistes puissants des récepteurs de neurokines devrait étayer ces hypothèses dans l’avenir.
AU TOTAL :
Les anomalies du système nerveux autonome peuvent être en cause dans l’asthme :
- par augmentation du système excitateur (cholinergique, a-adrénergique, NANC excitateur),
- par diminution du système inhibiteur (ß-adrénergique, NANC inhibiteur).
Les données actuelles sont en faveur d’un mécanisme complexe avec des interréactions entre les différents composants du système nerveux autonome, une interaction avec les médiateurs (inflammatoires ou neurogènes) et une variabilité des anomalies d’un asthmatique à l’autre.
6- Réaction inflammatoire locale et mécanisme allergique
De nombreuses cellules sont impliquées dans l’inflammation bronchique constatée chez l’asthmatique(52).
a- Les mastocytes :
Qui infiltrent la muqueuse bronchique tout au long du tractus respiratoire ; ils sont plus nombreux chez l’asthmatique et sont souvent dégranulés. Ils prédominent dans la sous-muqueuse bronchique, sous la membrane basale de l’épithélium bronchique et à proximité des structures vasculaires et des glandes sousmuqueuses; on les retrouve aussi en situation intra-épithéliale. Ce sont les cellules starters de la réaction IgE-dépendante, les mastocytes ont en effet pour caractère principal de posséder à leur surface des récepteurs pour l’IgE, chaque mastocyte étant capable de fixer plusieurs milliers de molécules IgE. Après activation par l’allergène, les mastocytes libèrent un large éventail de médiateurs préformés (histamine) et néoformés (médiateurs lipidiques telle que la prostaglandine PGD2), qui exercent un effet bronchoconstricteur direct ou interviennent dans la réaction inflammatoire par leur action vasorégulatrice, ou par leur pouvoir attractant vis à vis d’autres cellules ; les mastocytes sécrètent également différentes cytokines.
b- Les polynucléaires éosinophiles :
Infiltrent de manière quasi constante la muqueuse bronchique qu’il y ait ou non une composante allergique. Ils sont parfois situés entre les cellules épithéliales, proches de la membrane basale, ou au contact des vaisseaux (ce qui suggère leur passage récent à travers l’endothélium). L’augmentation de leur
nombre peut être dû à un afflux de cellules sanguines, ou à une augmentation de leur survie.
Certaines cytokines libérées par les cellules épithéliales, tel que le GM-CSF, ont la propriété de les attirer, de les activer et de prolonger leur survie. Les éosinophiles libèrent des médiateurs lipidiques bronchoconstricteurs (LTC4, PAF) et des protéines cytotoxiques (ECP ou Eosinophil Cationic Protein, MBP ou Major Basic Protein). Ces protéines basiques ont une activité cytotoxique directe sur les cellules du revêtement bronchique. Après test de provocation allergénique on observe principalement chez les patients développant une réponse tardive, une élévation concomitante de l’éosinophilie locale.
c- Les lymphocytes :
Ils infiltrent chez l’asthmatique de façon quasi constante la lamina propria, et parfois l’épithélium. Il s’agit essentiellement de lymphocytes T auxiliaires de type Th2, sécrétant des cytokines qui contrôlent 1) la synthèse des IgE (IL4, IL13), 2) le chimiotactisme et la prolifération et/ou la différenciation et l’activité locale d’autres cellules impliquées dans l’asthme, tels que les éosinophiles (IL3, IL4, IL5, GM-CSF), les basophiles et les mastocytes (IL3, IL4, IL5, GM-CSF). Certaines cytokines interviennent aussi par l’induction de molécules d’adhésion au niveau de l’épithélium bronchique et de l’endothélium vasculaire. Ces molécules d’adhésion jouent un rôle essentiel dans les phénomènes de migration cellulaire, et certains travaux récents utilisant chez le primate des anticorps monoclonaux dirigés contre ces molécules d’adhésion, montrent une réduction parallèle de l’afflux cellulaire (éosinophiles) et de l’hyperréactivité bronchique à
d- Les macrophages :
Chez l’asthmatique, ils peuvent infiltrer la muqueuse bronchique et présenter des marqueurs membranaires de monocytes (donc fraîchement dérivés du sang) et des marqueurs d’activation (HLA-DR). Ils jouent vraisemblablement un rôle dans l’amplification et la pérennisation de la crise d’asthme, et la survenue de réactions retardées par la sécrétion de médiateurs chimiotactiques et de médiateurs cytotoxiques.
e- Les polynucléaires neutrophiles :
Ils sont retrouvés dans les suites immédiates d’états inflammatoires avec hyperréactivité bronchique induits par l’exposition à l’ozone, à certains agents professionnels ou survenant après tests de provocation allergéniques.
De nombreux médiateurs impliqués ont été mis en évidence dans les biopsies bronchiques, le lavage broncho-alvéolaire (LBA), l’expectoration induite, le sang, et parfois les urines. Les travaux visant à corréler les taux de certains médiateurs, avec la sévérité ou le phénotype des différents types d’asthmes, sont actuellement en cours.
