Traitement médical

Le traitement médical a été bien établi depuis les années 90[5]. La méthode de traitement de référence pour les DA de type B non compliquées est la prise en charge médicale, la gestion des formes compliquées implique en plus du traitement médical une prise en charge chirurgicale ou endovasculaire.

La grande majorité des publications plaide en faveur de cette attitude thérapeutique [5-123-124-125]. Les raisons de cette attitude étaient basées sur trois constats : la mortalité opératoire reste relativement élevée, les résultats à long terme sont comparables que les malades aient été traités médicalement ou chirurgicalement, le traitement médical stabilise la dissection et prévient le décès précoce dans la majorité des cas.

Le traitement médical est le choix thérapeutique de première intention des DA de type B non compliquées.

Il consiste principalement à stabiliser la pression artérielle et à traiter la douleur. Un traitement anticoagulant à base d’héparine peut être instauré en cas de malperfusion pour lutter contre l’ischémie des organes. La conduite de ce traitement et la surveillance de sa réalisation se fait en unité spécialisée.

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Les limites du traitement médical sont définies par : [42-5]

 la persistante des douleurs malgré un traitement antihypertenseur et antalgique optimal, • l’hypertension incontrôlable,

 et l’installation des complications de la maladie telle que; l’extension rétrograde de la dissection, la rupture aortique, l’ischémie viscérale ou des membres inférieurs.

1.1 Prise en charge de l’HTA

Les études montrent que la priorité du traitement médical est de contrôler la pression artérielle, avec une pression artérielle systolique cible entre 100-120 mmHg et une fréquence cardiaque entre 60 et 80 battements /minute sans compromettre la diurèse ni la perfusion viscérale et neurologique [1-123].

La société Européenne de Cardiologie recommande l’utilisation des bétabloquants intraveineux en première intention du fait de leur action hypotensive et de leur effet bénéfique sur la diminution de la force de contraction ventriculaire gauche [126]. Ils diminuent ainsi la pression artérielle et l'impact de l'onde sanguine systolique sur la paroi artérielle (dP/dT). Les bétabloquants ralentissent également la progression de la dilatation aortique et ceux indépendamment du diamètre aortique au moment de l'institution du traitement.

Si le traitement par les bêtabloquants n’arrive pas à normaliser la pression artérielle, il doit être associé à un autre antihypertenseur.

Les molécules préférées sont celles qui ont une demi-vie courte comme l'Esmolol. Elles sont administrées à l'ordre de 0,5mg/kg en injection intraveineuse lente en 2 à 5min dose de charge, suivie d'une perfusion d'entretien de 0,1 à 0,3mg/kg/min.

L’efficacité des bétabloquants par rapport aux autres antihypertenseurs a été démontrée dans l’étude de Genoni. Cette étude a montré que l’utilisation de ces médicaments diminue l’indication du traitement chirurgical à long terme, l’incidence des hospitalisations des patients, la progression de la dilatation ainsi que la morbi-mortalité de la maladie [127].

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Certains auteurs recommandent d’envisager les bétabloquants même pour les patients normotendus, afin de minimiser l'incidence de re-dissection tardive, de rupture aortique et de limiter l’élargissement de la fausse lumière [41-128].

Lorsque les bétabloquants sont insuffisants, il est recommandé d’associer des vasodilatateurs, notamment des inhibiteurs calciques à effet vasculaire prédominant.

La dose est adaptée de manière à ce que la baisse de la pression artérielle ne dépasse pas 25% du niveau initial dans l'heure suivant l'institution du traitement injectable.

Dans notre étude, la majorité des patients connus hypertendus ne prenaient par le traitement antihypertenseur correctement et n’ont pas de suivi régulier. Au cours de leur présentation à l’hôpital, tous les patients se présentaient avec des chiffres tensionnels élevés. Donc les patients de notre étude étaient insuffisamment traités pour leur HTA.

Pendant leur hospitalisation, 3 patients parmi 5 étaient mis sous bétabloquants per os, pour les 2 autres cas, ils étaient mis sous inhibiteurs calciques. Selon l’IRAD les bêtabloquants devraient être administrés par voie intraveineuse initialement puis par voie orale dés la stabilisation de la pression artérielle [5]. Malheureusement, les bétabloquants intraveineux ne sont pas disponibles dans nos établissements de santé, ce qui explique l’absence de recours à cette attitude thérapeutique.

En plus des bétabloquants, les patients recevaient un autre antihypertenseur, les inhibiteurs calciques non cardio sélectifs, introduit initialement par voie intraveineuse puis per os après stabilisation des chiffres tensionnels pour 1 cas et pour les autres cas les inhibiteurs calciques étaient administrés per os.

Au cours de la période hospitalière, les chiffres tensionnels de nos patients s’approchaient à l’objectif du traitement médical.

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1.2 Prise en charge de la douleur

Dans le cadre de la dissection, la douleur constitue un élément d’aggravation de la maladie, pour cela sa prise en charge correcte constitue un élément fondamental.

La douleur est responsable via le système sympathique, de la sécrétion de catécholamines responsable de tachycardie et d’une hypertension réflexe délétère.

Il existe un véritable cercle vicieux entre la douleur, l’hypertension artérielle et l’aggravation des lésions; l’analgésique doit être conduit simultanément au traitement hypotenseur.

La morphine par injection intraveineuse est l’analgésique le plus recommandé par les auteurs, il agit rapidement et de façon efficace [63]. Sinon les antalgiques palier II sont également recommandés, s’ils arrivent à contrôler la douleur.

Dans notre étude, la majorité des patients soit 4 cas avaient bénéficié d’un traitement antalgique et pour 1 cas, ce traitement n’était pas instauré car la douleur a régressé après stabilisation de l’HTA. Les patients étaient mis sous antalgique palier II par voie orale pour 3 patients et injectable pour 1 patient avec bonne évolution au cours de leur hospitalisation. Aucun de nos patients n’a été mis sous antalgique morphinique.