Prothèses endo-aortiques

3.1.1.1. Description des prothèses endo-aortiques.

Il existe plusieurs types d’endoprothèses. On peut trouver des endoprothèses conventionnelles aorto-aortique, aorto-bi-iliaque, aorto-uni-iliaque ou des endoprothèses fenêtrées et multibranches.

Elles sont pré- chargées dans un cathéter et sont associées à leur système de pose.

a. Endoprothèse standard

Elle est composée d’un squelette en nitinol ou en acier inoxydable composé lui-même d’éléments endoprothétiques souvent en forme de Z, et recouvert soit de polyester soit du polytétrafluoroéthyléne (PTFE), ayant une importante force radiaire permettant la ré-expansion du vrai chenal. (Figure 54) [148]

Elles se différencient par le type de couverture, l’étendue de cette couverture (des extrémités nues ou couvertes), la présence ou l’absence de crochets, leurs caractéristiques mécaniques et géométriques (force radiale, flexibilité, manoeuvrabilité du système) et les artefacts générés en IRM et leur IRM-compatibilité.

La longueur des endoprothèses est variable, elle peut aller jusqu’à 25cm avec aussi la possibilité de faire confectionner des endoprothèses sur mesure. Le choix du diamètre de la prothèse se fait après mesure du diamètre maximale aortique de l’adventice à l’adventice, perpendiculairement à la lumière centrale de l’aorte sur des reconstructions aortiques très précises en TDM.

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En cas d’aorte elliptique on choisit un diamètre aortique moyen entre les 2 valeurs trouvées (max + min/2) et qui est en règle surdimensionné de 15 % par rapport au diamètre de référence.

Figure 54: Aspect des endoprothèses ou stent graft. [148]

b. Endoprothèse fenêtrée et multibranche. (Figure 55)

L’endoprothèse fenêtrée est constituée d’une endoprothèse standard associée à une pièce proximale qui possède des orifices pour les collatérales aortiques au niveau de la crosse ou à l’étage abdominal.

Des stents couverts sont ensuite placés dans certaines de ces artères viscérales, par les orifices, afin de prévenir la survenue d’endofuites.

Ces dispositifs permettent d’éviter la réimplantation de certaines collatérales.

Les endoprothèses multibranches possèdent des branches solidaires destinées aux artères viscérales et iliaques internes.

La mise en place de ces dispositifs nécessite la réalisation d’angiographies en trois dimensions permettant ainsi des reconstructions en coupes avec une grande précision au cours de la procédure.

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Figure 55: Endoprothèse fenêtrée et multibranche. [149]

A. Endoprothèse multibranche avec une branche hélicoïdale (flèche blanche) et une branche directe (flèche noire).

B. Vue postérieure d’un modèle d’endoprothèse munie de 2 branches directes et d’une fenêtre (flèche blanche) renforcée par un anneau de NiTinol. On observe le cathéter prépositionné dans la branche la plus distale (flèche noire).

c. Système de pose

Le système de pose est constitué d’un cathéter d’administration interne, d’une tige poussoir avec ressort et piston et d’une gaine d’introduction externe. Le cathéter interne permet de suivre la progression du système par-dessus un guide de 0,035 inches (0,89 mm), la tige poussoir avec ressort et piston constitue la plateforme de déploiement et la gaine extérieure sert au confinement et au déploiement de la prothèse. La gaine extérieure est munie d’un repère radio-opaque à son extrémité distale et d’une valve hémostatique proximale pour minimiser les fuites et les pertes sanguines pendant l’intervention.

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3.1.1.2. Technique d’emplacement des endoprothèses

Cette modalité thérapeutique doit être réalisée dans les mêmes conditions de la chirurgie aortique et après réalisation d’un bilan iconographique vasculaire précis, généralement par angioscanner hélicoïdal, afin d’évaluer les possibilités d’accès endovasculaire (présence de calcifications et/ou de tortuosités des axes artériels ilio-fémoraux), et de déterminer la longueur ainsi que le calibre de la prothèse.

Abord

L’endoprothèse est introduite par voie fémorale, iliaque ou aortique en fonction de l’anatomie des artères du patient et de la taille de l’introducteur.

La voie humérale droite ou fémorale controlatérale sert à introduire un introducteur 5 French puis d'un guide Térumo® angulé 0,035 et d'une sonde pigtail dont les extrémités sont placées dans l'aorte ascendante.

Montée des guides

L’endoprothèse est introduite sur un guide rigide, positionné dans la vraie lumière et avancé jusqu’à dans l’aorte ascendante au niveau des valves.

Si le guide est placé dans le faux chenal, il est en général bloqué à proximité de la porte d'entrée. Dans ces cas il faut redescendre le guide dans l'aorte abdominale et tenter de retrouver la vraie lumière.

 Montée de l'endoprothèse

La montée de l'endoprothèse se fait en poussant la gaine contenant l'endoprothèse sur le guide rigide qui doit être maintenu fermement pendant la montée. Cette montée doit être surveillée, notamment au niveau des artères iliaques en suivant la progression avec la scopie.

L’endoprothèse est placée immédiatement en amont de la porte d’entrée de la dissection. La longueur du dispositif doit être suffisante pour couvrir la porte d’entrée dans le but d’exclure l’orifice d’entrée et de rediriger le flux dans la vraie lumière. La procédure se déroule sous contrôle angiographique permettant un positionnement précis de la prothèse.

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Pour diminuer le risque de déplacement de l’endoprothèse, la pression artérielle systolique est abaissée à 70 à 80mmHg par des inhibiteurs calciques introduits avant l’emplacement de la prothèse.

En fin de procédure, une nouvelle angiographie est réalisée pour contrôler le résultat. Kato M, Chang GQ recommandent trois conditions nécessaires pour la réalisation de ce geste dans les meilleures conditions : [150-151]

 une distance minimale de 10mm entre l’artère sous-clavière gauche et la porte d’entrée principale afin de permettre une bonne stabilisation de l’endoprothèse.  le diamètre et la tortuosité des axes iliaques doivent être favorables pour le passage

du matériel de gros calibre (22 à 27 French).

 un des deux axes iliaques doit être indemne de dissection.

3.1.1.3. Limites de cette méthode

 la disponibilité du matériel en urgence ;

 la topographie de la porte d'entrée qui doit être suffisamment à distance de la sous clavière gauche pour permettre une bonne fixation de la prothèse endo-aortique ;  l'existence d'une autre porte d'entrée distale entrainant une injection rétrograde

du faux chenal.