120 f. Réimplantation des artères intercostales

Si le remplacement aortique se situe dans la partie haute de l’aorte thoracique descendante, zone réputée non dangereuse pour la moelle épinière, le remplacement des artères intercostales n’est pas nécessaire. Cependant en cas de remplacement étendu jusqu’au diaphragme, le remplacement des artères intercostales est nécessaire puisque les artères segmentaires qui alimentent la moelle épinière naissent dans 80% des cas entre D8 et L1.

Si les artères intercostales naissent du faux chenal, leur réimplantation devient dangereuse par risque hémorragique entrainé suite à la friabilité du tissu aortique disséqué.

Pour cela certains auteurs considèrent cette réimplantation comme contre indiquée alors que d’autres tentent de les réimplanter chaque fois que possible [45]. Par conséquent, la réimplantation des artères intercostales doit être évitée au maximum, si cette réimplantation devient nécessaire, des petites ouvertures sont réalisées dans la prothèse tout en évitant, autant que possible le flux dans la paroi artérielle fragile.

g. Cas de dissection étendue g.1. Clampage séquentielle

En cas d’anévrysme étendu, l’aorte est clampée séquentiellement pour diminuer la durée de l’ischémie de la moelle épinière et des viscères (figure 48) [45]. Le clamp proximal est mis en aval de l’artère sous-clavière gauche ou entre les artères carotide primitive et sous-clavière gauche. Le clamp distal est installé au niveau de la partie moyenne de l’aorte thoracique descendante. L’aorte distale est perfusée à l’aide d’une pompe, entre temps la partie proximale de l’aorte est réparée par mise en place d’une prothèse en Dacron tissé.

Par la suite, le clamp distal est déplacé vers le bas en fonction de l’étendue de l’anévrysme et la partie distale de la prothèse est suturée à l’extrémité distale de la partie disséquée de l’aorte. (Figure 48) [45]

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Figure 48: Clampage séquentiel ; (A) de la portion proximale de l’aorte thoracique descendante qui s’effectue juste en aval de l’artère sous-clavière gauche à la partie moyenne de l’aorte thoracique

descendante ; (B) de la partie moyenne à la portion terminale de l’aorte disséquée. [45]

g.2. Réimplantation des artères viscérales

La réimplantation des artères viscérales, dans certains cas de dissection étendue à l’aorte abdominale, se fait soit par une anastomose prothèto-aortique en biseau, soit par une réimplantation directe en palette, suivie d’une anastomose termino-terminale à l’aorte distale ou aux artères iliaques. (Figure 49) [132]

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Figure 49: réimplantation des troncs artériels viscéraux prélevés sur une palette d‘aorte native.[132]

2.2.4 Technique de trompe d’éléphant

La technique de Trompe d’éléphant a été décrite par Palma et coll [133] et reprise par Buffolo et coll [134]. Elle a pour but de simplifier le remplacement de la partie supérieure de l’aorte thoracique descendante. Elle consiste, par une sternotomie médiane et sous ACHP, à sectionner la partie distale de la crosse aortique et à introduire dans le cylindre interne de la dissection distale une prothèse destinée à occuper le tiers ou la moitié supérieure de l’aorte thoracique descendante. La continuité aortique est ensuite rétablie par une anastomose aorto-aortique fixant l’extrémité supérieure de la prothèse à des zones saines. L’implantation de la prothèse dans la vraie lumière se fait sans moyen de renforcement et peut être malheureusement source de malpositionnement sous l’influence des contraintes hémodynamiques. Cette technique permet d’exclure l’orifice d’entrée de la dissection tout en assurant une vascularisation antérograde par le cylindre interne. L’exclusion de la porte d’entrée est assurée par la constitution d’une thrombose de l’aorte autour de la prothèse. La thrombose sera utile pour induire un remodelage de la paroi aortique et diminue ainsi le diamètre de la fausse lumière. (Figure 50) : [45]

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La technique de trompe d’éléphant est indiquée pour les dissections aortiques aiguës, elle est contre indiquée en cas de rupture ou de menace de rupture. Dans les formes chroniques de dissection, le cylindre interne est habituellement comprimé et la membrane intimale est fibrosée ce qui rend l’application de cette technique difficile et parfois dangereuse.

Figure 50: Technique de trompe d’éléphant.[45]

2.2.5. Technique de trompe d’éléphant gelée

Cette technique utilise des prothèses hybrides, composées d’un segment proximal en Dacron et d’un segment distal comportant une endoprothèse couverte, assurant ainsi la réparation de l’ensemble de l’aorte thoracique en un temps, par une sternotomie médiane et sous circulation extracorporelle.

Le segment pathologique de la crosse aortique sera remplacé par le segment proximal en Dacron avec remplacement en palette des troncs supra-aortique et l’endoprothèse couverte est larguée par voie antérograde dans l’aorte thoracique descendante à l’aide d’un guide introduit préalablement par voie fémorale. (Figure 52) [135]

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C’est une technique récente d’expérience restreinte, mais elle peut parfois constituer un moyen de sauvetage pour certains cas de dissection rétrograde, et dont la réparation du segment aortique proximal oblige la dérivation préalable des vaisseaux à destinée encéphalique et médullaire qui viennent parfois compliquer considérablement la procédure.

Figure 51 : Endoprothèse hybride de l’aorte thoracique. [135]

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A gauche, représentation de la technique d’implantation : remplacement de la crosse aortique avec réimplantation des troncs supra-aortiques et mise en place de manière antérograde d’une endoprothèse couverte dans l’aorte thoracique descendante ; à droite, résultat scannographique. [135]

2.2.6. Traitement chirurgical des complications ischémiques de la dissection aortique

La réparation chirurgicale des complications ischémiques dans le cadre de la DA se fait par technique de fenestration et/ou de pontage sélectif des artères viscérales.

La fenestration de l’aorte abdominale a été décrite pour la première fois par Shaw [45] en 1955 et représente l’intervention la plus rapide et la plus efficace pour restaurer une perfusion satisfaisante dans les territoires vasculaires des viscères abdominaux.

a. Fenestration chirurgicale de l’aorte sus et sous rénale

Dans les obstructions d’origine dynamique, la fenestration chirurgicale a pour but d’égaliser les pressions dans les deux chenaux en créant un large orifice de réentrée par une membranectomie aortique entre le vrai et le faux chenal.

Technique opératoire :

Pour la fenestration de l’aorte sus rénale, l’aorte est abordée par une incision thoraco-abdominale en regard du neuvième ou dixième espace intercostal et pour le segment sous rénal, l’aorte est abordée par voie sous péritonéale.

Après clampage aortique, on réalise une aortotomie transversale distale associée à une incision proximale longitudinale du segment aortique. La membrane intimale est réséquée à ce niveau en créant une large communication entre les deux chenaux. (Figure 53 A et B) [85]

On recherche par la suite le processus de dissection au niveau des orifices des artères viscérales dans le segment sus rénale. En cas d’obstructions statiques des branches aortiques, la revascularisation des artères thrombosées ou obturées est réalisée par la suite.

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En l’absence de modification anévrysmale, l’aortotomie de l’aorte sus rénale est suturée de façon longitudinale soigneuse appuyée sur des feutres de Téflon en utilisant l’adventice restante (figure 53 C) [85]. Pour le segment sous rénal, l’adventice est refermée soit directement comme décrite précédemment, soit en remplaçant l’aorte par un tube de Dacron après avoir renforcer l’adventice par deux bandelettes de feutre de Téflon prenant en sandwich ce tissu (figure 53 C) [85].

Figure 53 : Technique de fenestration chirurgicale. ) [85]

A. L’aorte est clampée sous les artères rénales et ouverte longitudinalement depuis la bifurcation.

B. La membrane intimale est entièrement réséquée sur plusieurs centimètres, faisant ainsi largement communiquée les deux chenaux de la dissection.

C. L’aorte est refermée, soit par suture directe de l’adventice à l’aide de bandelettes de feutre de Téflon®, soit par remplacement prothétique de l’aorte sous-rénale.

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