Installation et voies d’abord

Le malade est installé en décubitus latéral droit avec les hanches tournées vers la gauche de façon à ce que l'on puisse aborder éventuellement les vaisseaux fémoraux au Scarpa gauche.

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L’incision thoracique est faite en fonction de l’étendu des lésions aortiques.

Dans le cas où le remplacement intéresse la partie proximale de l’aorte thoracique descendante, l’incision se fait dans le lit de la cinquième côte par une incision postéro-latérale entre l’omoplate et les apophyses épineuses. Si le remplacement doit s’étendre vers le diaphragme, il est possible de réaliser, par la même incision cutanée une deuxième thoracotomie au niveau du septième espace intercostal. (Figure 41) [45]

Figure 41: Voie d’abord thoracique. [45]

Si le remplacement intéresse la totalité de l’aorte thoracique descendante et l’aorte abdominale, la voie d’abord peut être une thoraco-phréno-lombotomie associée à une thoracotomie postéro-latérale passant par le sixième espace intercostale.

Si le remplacement de l’aorte ascendante et/ou de la crosse est nécessaire, une stérnotomie médiane est utilisée. L’incision se fait de l’angle sternal à la quatrième côte, le manubrium et le sternum sont ouverts depuis l’échancrure sternale sur la ligne médiane jusqu'au niveau de la quatrième ou cinquième côte. Cette incision offre un accès pour le cœur et l’aorte ascendante.

110 2.2.2. Techniques d’appoints chirurgicaux

Au cours des deux dernières décennies, la chirurgie à cœur battant des anévrysmes de l’aorte thoracique descendante et thoraco-abdominale a introduit deux approches thérapeutiques, destinées à prévenir les complications ischémiques liées au clampage. Certains auteurs sont partisans de la technique du clampage simple proximal et distal pour une chirurgie plus rapide, diminuant ainsi le temps d’ischémie et les complications en rapport avec ceux-ci [45].

D’autres considèrent que les appoints techniques tels que la circulation extracorporelle par perfusion aortique distale ou par arrêt circulatoire en hypothermie profonde et le drainage du LCR peuvent permettre une perfusion viscérale et médullaire adéquate lors du clampage.

a. Clampage aortique simple

Le clampage simple est une technique rapide et simple. Il représente une des possibilités pour éviter les complications ischémiques au cours du remplacement de l’aorte thoracique descendante disséquée dans la phase aiguë. Selon Kieffer E et Fabiani JN, la brièveté de l’occlusion aortique était l’élément le plus important de protection contre les complications médullaires [45].

Cette technique peut être indiquée lorsque la durée du clampage aortique est brève inferieure à 15 à 20 minutes, car le risque de paraplégie et de paraparésie devient important au-delà de 30 minutes de clampage [85-129].

b. Circulation extracorporelle b.1. Shunt pulsé gauche

Proposé par plusieurs auteurs comme ayant un rôle protecteur vis-à-vis de l’ischémie distale, en diminuant le taux d’insuffisance rénale aiguë et de paraplégie.

Le shunt pulsé gauche permet de contrôler les pressions en amont et en aval du clampage. Il assure la perfusion aortique distale. Il constitue une alternative en cas de difficultés techniques imprévues dues à la fragilité de la paroi aortique et à la durée parfois longue des anastomoses chirurgicales, diminuant ainsi la possibilité de malperfusion prolongée.

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Il est mis en général entre l’oreillette gauche ou la veine pulmonaire gauche à travers une bourse, le sang oxygéné est pompé à travers une pompe jusqu’à l’artère fémorale. L’oreillette gauche est abordée après ouverture du péricarde en arrière du nerf phrénique gauche. Si l’accès à l’oreillette est difficile par la présence des adhérences péricardiques, on utilise alors la veine pulmonaire gauche.

L’artère fémorale cannulée doit naitre du vrai chenal pour éviter les complications dues à la perfusion du FC dont les principales sont la dilatation et les malperfusions viscérales. (Figure : 42) [85]

Figure 42: Circulation extracorporelle par un shunt pulsé gauche entre l’oreillette gauche et l’artère fémorale. [85]

b.2. Arrêt circulatoire sous CEC et hypothermie profonde

C’est une technique qui consiste, grâce à l’arrêt circulatoire, de travailler dans un champ exsangue, sans avoir recours au contrôle de l’aorte de part et d’autre du segment à remplacer, et grâce à l’hypothermie profonde de prévenir contre les conséquences de l’ischémie médullaire et viscérale dues au clampage aortique. L’échangeur thérmique assure également le refroidissement du circuit.

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La circulation extracorporelle est définie comme une dérivation externe de la circulation sanguine, elle assure de façon transitoire les fonctions circulatoires et respiratoires rendues non fonctionnelles pendant l’acte chirurgical.

i. Sites de canulation artérielle et veineuse

Le drainage veineux est assuré par voie fémorale à travers une canule introduite par la veine fémorale et placée dans l’oreillette droite, ou par une canule placée dans l’artère pulmonaire après ouverture du péricarde, ou par l’association de deux techniques si la première s’avère insuffisante.

Le site de canulation artérielle doit être choisi avec soin pour éviter une malperfusion des branches artérielles. La canulation de l’artère fémorale gauche est la plus utilisée.

 Canulation fémorale

C’est un vaisseau d’abord très facile et de calibre suffisamment important pour mettre en place une canule assurant un grand débit à la CEC. Il faut choisir le côté où l’artère iliaque n’est pas disséquée. La voie d’abord est verticale remontant jusqu’à l’arcade crurale, la canule est introduite à travers une artériotomie transversale faite à la face antérieure de l’artère et placée dans le vrai chenal. La canule est maintenue sur l’artère par un tourniquet en caoutchouc ou par ligature directe avec le lac d’amont.

 Canulation axillaire

La canulation de l’artère axillaire peut être utilisée comme altérnative dans les situations contre indiquant la canulation fémorale [130].

L'artère axillaire est abordée dans le sillon deltopectoral ou sous la clavicule droite. L'incision cutanée est, soit verticale dans le sillon deltopectoral, soit horizontale, au bord droit de la clavicule. Après ouverture de l'aponévrose, section partielle de l'insertion du muscle grand pectoral et réclinement du muscle petit pectoral, l'artère est ainsi dégagée. Elle est souvent masquée par la veine axillaire dont les nombreuses collatérales à ce niveau doivent être soigneusement coagulées ou liées.

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La canulation peut également se faire après insertion terminolatérale sur le vaisseau d'un greffon en Dacron® de 10 mm de diamètre et de quelques centimètres de long dans lequel on insère la canule artérielle. Ce procédé permet d’assurer une perfusion distale du membre supérieure pendant la CEC et d’éviter un traumatisme de l’artère lors de sa canulation.

 Autres sites de canulation

La canulation de l’aorte ascendante, du tronc supra-aortique et de l’apex du ventricule peuvent apporter un remède en cas de complications survenant au cours de la procédure telles que les malperfusions ou la chute de pression radiale.

Certains auteurs proposent ces sites de canulation d’emblée et les recommandent pour prévenir les complications thromboemboliques et les malperfusions [131].

ii. CEC et hypothermie profonde

Après installation de la CEC, la fibrillation cardiaque se produit aux alentours de 28 à 30°C. On met en place une décharge ventriculaire gauche par la pointe du ventricule gauche. Une fois la circulation est arrêtée à une température voulue, généralement entre 15 et 20°C, l’aorte thoracique descendante est clampée dans une zone destinée à être remplacée.

A la fin de la procédure, le réchauffement de l’hémicorps supérieur peut être entrepris dès l’anastomose proximale ou après revascularisation des artères intercostales. La bonne reconstruction de l’aorte est contrôlée par une échographie transoesophagienne, la qualité de perfusion distale est vérifiée par les pressions moyennes dans les artères fémorales et après reprise d’une activité normale, par la morphologie des courbes. La fonction rénale est contrôlée par la diurèse ou par l’injection du bleu de méthylène qui permet de s’assurer d’une bonne perfusion rénale. L’appréciation des viscères digestifs est plus difficile, en cas de doute on peut inspecter la couleur du foie, de la rate et de l’intestin à traves une petite incision diaphragmatique ou péritonéale.

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b.3. Technique du drainage du LCR. (Figure 43)

Cette technique chirurgicale permet la protection de la moelle épinière au cours de l’intervention chirurgicale. Le principe est de diminuer la pression du LCR pour assurer une pression de perfusion tissulaire satisfaisante.

La pression de perfusion tissulaire de la moelle épinière est déterminée par le gradient entre les artères à destinée médullaire et la pression du LCR. Suite à la survenue d’un syndrome d’ischémie ou de malperfusion de la moelle épinière, la reperfusion éventuelle s’accompagne d’un œdème, responsable dans le compartiment rachidien inextensible d’une augmentation de pression dans le LCR et ainsi d’une baisse de pression de perfusion médullaire.

Cette technique peut être indiquée au cours de l’ischémie médullaire qui semble être plus fréquente pour les dissections de type B [119].

Plusieurs cas cliniques ont rapporté le succès de cette technique appliquée devant l’existence d’une paraplégie survenue soit d’emblée ou après traitement chirurgical dans le cadre d’une dissection de l’aorte [119].

La technique consiste à installer un cathéter de18 G en intrathécal en regard de l’espace L4-L5 à l’aide d’une aiguille de Tuohy de 14 G. Le LCR est drainé par simple gravité à l’aide d’un système clos stérile tout en maintenant sa pression aux alentours de 10 à 12 mmHg.

La durée du drainage est variable, elle est généralement entre 24 et 96 heures en fonction de l’évolution du tableau clinique neurologique [119].

Cette technique nécessite une asepsie rigoureuse car les complications décrites sont essentiellement infectieuses.

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Figure 43: Technique de drainage du liquide céphalo-rachidien [45].