Traitement hormonal substitutif

Le traitement de l'hypothyroïdie primaire et permanente observée dans de plusieurs formes de TH consiste en l'administration orale, quotidienne et à vie, de lévothyroxine synthétique (L-T4) [157]. Il s’agit donc d’un traitement symptomatique, qui vise les symptômes plutôt que la pathogénèse de la TH. Le traitement est économique: par exemple, un approvisionnement d'un an de comprimés de 112 microgrammes achetés au Maroc sans assurance coûte environ 365 MAD. Les sociétés pharmaceutiques ne sont donc pas incitées à mettre au point de nouveaux médicaments pour remplacer un médicament efficace et économique. Il en résulte que la thyroxine synthétique (cristallisée pour la première fois par Kendall en 1915, commercialisée dans les années 1930 puis à grande échelle dans les années 1960) reste le seul médicament efficace disponible pour les patients atteints de TH.

1. Nature et pharmacocinétique

La lévothyroxine (L-T4) (Erreur ! Source du renvoi introuvable.) est une hormone hyroïdienne plus active sous sa forme naturelle L (lévogyre) que la forme D [158]. Dans l’organisme, trois quarts de la lévothyroxine sont liés à la thyroxin binding globulin (TBG), le reste à la thyroxine binding pre-albumine (TBPA) et à l’albumine. Seule la fraction non liée représente la forme active. Comme l’hormone endogène, la détérioration de la lévothyroxine se produit par désiodation et une transformation en tri-iodothyronine, puis en di-iodothyronine et monoiodothyronine. Les métabolites sont excrétés par la bile, les fèces ou par voie rénale. Sa demi-vie de six à sept jours autorise une seule prise par jour.

Figure 23: Structure chimique de la lévothyroxine ou 3,5,3’,5’ tétraiodo-L-thyronine.

2. Présentation

La lévothyroxine sodique est commercialisée sous trois formes [159]: - Lévothyrox, comprimé à 25, 50, 75, 100, 125, 150, 175 et 200 μg. - L-thyroxine, comprimé à 100 μg et goutte (1 goutte = 5 μg). - Euthyral, qui associe LT3 et LT4, comprimé à 20 μg

3. Indications

Ses indications, très précises, sont bien connues puisqu’il s’agit du seul médicament utilisable dans le traitement de l’hypothyroïdie, sauf situations particulières. La plupart des patients atteints de thyroïdite de Hashimoto nécessiteront un traitement à vie par la lévothyroxine. Les patients dont les anticorps anti-TPO sont élevés mais dont les tests de la fonction thyroïdienne sont normaux (TSH et thyroxine libre) ne nécessitent pas de traitement. En cas d’hypothyroïdie « infraclinique » (TSH modérément élevée, T4 libre normale),

l’indication est discutée mais la présence d’anticorps incite beaucoup d’auteurs à traiter.

4. Posologie

La fourchette posologique est large puisque les posologies usuelles journalières varient de 75 à 200 μg. La dose d’attaque est communément de 25 μg par jour, puis est augmentée de 25 μg par palier d’une semaine environ. En cas d’insuffisance cardiaque ou coronarienne, de troubles du rythme et chez le sujet âgé, l’induction posologique peut être plus progressive. La recherche de la dose appropriée, en particulier au début, peut nécessiter un test de TSH toutes les 6-8 semaines après tout ajustement de la dose, jusqu'à ce que la dose correcte soit déterminée. L’efficacité complète n’apparaît qu’après environ 15 jours à un mois de traitement. La surveillance des patients s’effectue sur la clinique, avec recherche des signes de surdosage, et sur la biologie. À l’équilibre, si l’état clinique est stable, un dosage une fois par an est suffisant. Chez l’enfant, le traitement est réservé aux patients pouvant ingérer des comprimés. La posologie est de 100 μg/m2, sans dépasser 50 à 100 μg/jour. Pendant la grossesse, le traitement est impératif. La lévothyroxine passant très peu à travers le placenta et son administration étant dépourvue de conséquences foetales, elle doit être administrée durant toute la grossesse. La posologie sera même augmentée en début (en général d’au moins 30 %), puis adaptée au cours des mois. L’allaitement est possible.

5. Modifications de la formulation du Lévothyrox®

Le médicament Lévothyrox®, bien connu du grand public, a subi à la demande de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de

santé (ANSM) certaines modifications dans sa formulation [158, 160]. Cette nouvelle forme a été mise à disposition dans les pharmacies à partir de fin mars 2017. Durant l’été et l’automne 2017, de nombreuses polémiques ont vu le jour, relayées par les média grand public, faisant état de patients se plaignant d’effets indésirables tels que tachycardie, bouffées de chaleur, céphalées, etc. La demande de l’ANSM se justifiait pleinement, car il pouvait exister des différences de teneur en lévothyroxine non seulement d’un lot à un autre de Lévothyrox®, mais aussi au cours du temps pour un même lot. Les fluctuations en teneur active pouvaient être à l’origine de perturbations de l’équilibre thyroïdien chez les patients. Les modifications apportées ont eu pour objectif de garantir une teneur en lévothyroxine plus constante d’un lot à un autre ou au sein d’un même lot et ce, pendant toute la durée de conservation du produit.

La substance active restant totalement identique, les modifications ont seulement porté sur les excipients :

• le lactose, excipient à effet notoire, a été remplacé par le mannitol qui, contrairement au lactose, est dépourvu d’effet à la dose où il est présent dans les comprimés ;

• l’acide citrique anhydre a été ajouté ; excipient très répandu dans la composition des médicaments et dans le domaine alimentaire, il est utilisé en tant que conservateur pour limiter la dégradation de la lévothyroxine au cours du temps.

Afin d’apporter des solutions aux personnes souffrant de troubles de la thyroïde et qui rencontrent toujours des effets indésirables avec la nouvelle formule de Lévothyrox®, d’autres médicaments à base d’hormones thyroïdiennes, actuellement commercialisés en Europe, ont été disponibles en

France dès le mois d’octobre 2017.

 Lévothyrox® comprimé : nouvelle formule disponible depuis mars 2017.

 Euthyrox® comprimé : médicament équivalent à l’ancienne formule de Lévothyrox®, commercialisé en Allemagne (il ne sera disponible que temporairement).

 L-Thyroxine® Serb solution buvable en gouttes : commercialisé en France depuis 2008, cette spécialité est réservée aux enfants et aux personnes souffrant de troubles de la déglutition.

 L-Thyroxin® Henning comprimé : médicament commercialisé en Allemagne et disponible depuis octobre 2017.