Traitement endovasculaire VS Traitement chirurgical de l’AAA sous-rénale

La comparaison du traitement endovasculaire par endoprothèse (EVAR) avec la réparation chirurgicale ouverte des AAA a fait l'objet de plusieurs essais contrôlés randomisés et bien conçus.

Essais contrôlés randomisés :

Comptant 351 patients entre 2000 et 2003, l’essai DREAM (gestion des anévrismes endovasculaires randomisés néerlandais) a montré une mortalité à 30 jours de 1,2% et 4,6% pour EVAR et la réparation ouverte, respectivement (p = 0,10) [69]. En outre, la cohorte EVAR avait une hospitalisation plus courte que la cohorte ayant subi une réparation à ciel ouvert (6 jours contre 13 jours, p <0,001) et une incidence plus faible de complications systémiques modérées à graves sur 30 jours (11,7% contre 26,4%, P <0,001) [87]. L'étude a montré un taux combiné de complications sévères et de mortalité opératoire de 4,7% dans le groupe EVAR, par rapport à 9,8% pour le groupe à ciel ouvert (P = 0,10) [87]. Il est toutefois à noter que le suivi ultérieur à plus long terme de cet essai a révélé que l’avantage de survie périopératoire d’EVAR par rapport à la réparation ouverte n’était plus maintenu après la première année postopératoire [88]. Les taux de survie sont restés Après 6 années de suivi, comme dans les EVAR et les groupes ouverts de réparation (68,9% et 69,9%, respectivement) [89]. En outre, les taux d'interventions secondaires à long terme étaient significativement plus élevés pour EVAR que pour les réparations ouvertes sur la période de suivi de six ans (29,6% contre 18,1%, p = 0,03) [89]. Les interventions secondaires les plus courantes dans le groupe EVAR étaient des interventions liées à une endoprothèse, alors que la procédure la plus courante dans le groupe à réparation ouverte était la réparation d'une hernie abdominale par incision [89].

L'essai britannique EVAR 1 (UK Endovascular Aneurysm Repair 1) [90], portant sur 1 082 patients traités entre 1999 et 2003, a également démontré un

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bénéfice clair en termes de survie à court terme pour EVAR par rapport à une chirurgie ouverte. Parmi les patients candidats à une EVAR ou à une réparation à ciel ouvert, EVAR était associé à des taux de mortalité opératoire à 30 jours moins élevés que ceux à une réparation à l'air libre (1,7% versus 4,7%, p = 0,009) (90). Temps opératoire médian (180 min par rapport à 200 min, P <0,0001) et la durée du séjour à l'hôpital (7 jours contre 12 jours, P <0,0001) était également plus faible dans le groupe endovasculaire. La mortalité périopératoire était plus faible avec EVAR, [90] et une mortalité plus faible par maladie a été notée dans le groupe EVAR au recul de 4 ans (4% contre 7% dans le groupe à réparation ouverte, p = 0,04); toutefois, au suivi de 4 ans, aucune différence de mortalité toutes causes confondues (26% contre 29%, p = 0,46) n'a été observée entre les deux groupes [91] . De plus, le bénéfice de mortalité précoce associé à EVAR associé à la mortalité par anévrisme était contrecarré par une mortalité plus élevée par anévrysme dans le groupe EVAR que dans le groupe avec réparation ouverte après 4 ans (2,1% contre 0,4%, p = 0,05, chez les patients suivis pendant 4 à 8 années) [92]. L'absence de différence de mortalité toutes causes confondues a persisté tout au long des 8 années de suivi [93]. En outre, les analyses de coûts ont révélé des coûts plus élevés pour le groupe EVAR (coûts moyens : 15 303 £ contre 12 284 £ pour une réparation ouverte), et un plus grand nombre d'interventions secondaires dans le groupe EVAR que dans le groupe de réparation ouverte (5,1% contre 1,7%, P <0,001) sur la période de suivi à long terme [92].

Les chercheurs de l'essai britannique EVAR 2 ont comparé la survie de patients non aptes à une réparation ouverte ( n = 338) assignés au hasard soit à EVAR, soit à une absence d'intervention [93]. Il est à noter que le chirurgien au niveau local a déterminé la randomisation dans les deux essais EVAR au Royaume-Uni. L'essai EVAR 2 n'a pas démontré de bénéfice en termes de survie pour EVAR électif par rapport à l'absence d'intervention dans cette population de patients fragile. [93] Cependant, notamment, les deux essais EVAR au

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Uni étaient basés sur une analyse en intention de traiter, avec un croisement significatif des patients entre les groupes, permettant des résultats potentiellement biaisés. Dans EVAR 2, plus du quart des patients n'ayant subi aucune intervention pour leur anévrisme ont subi une réparation d'anévrisme, dont 30% ont été opérés en raison de la préférence du patient [93]. Cette limitation et le long délai entre la randomisation et la chirurgie dans EVAR 2 (médiane de 51 jours) ont empêché les cliniciens d’accepter la conclusion selon laquelle EVAR n’était pas rentable chez les patients à risque élevé.

Les chercheurs de l’étude USA OVER (USA Open versus Endovascular Repair) ont assigné 881 patients à EVAR ou à une réparation à ciel ouvert entre 2002 et 2008 [94]. Cet essai multicentrique randomisé a montré un bénéfice périopératoire significatif pour EVAR, avec une mortalité inférieure à celle du groupe EVAR. Dans le groupe de réparation ouverte à 30 jours (0,5% contre 3,0%, p = 0,004), ainsi qu'une durée opératoire plus courte (2,9 h contre 3,7 h, p <0,001) et une durée de séjour hospitalier (3 jours contre 7 jours, P <0,001) pour le groupe EVAR [94]. Cependant, EVAR n'a pas conféré de bénéfice de survie au suivi à deux ans (mortalité de 7,0% contre 9,8% pour la réparation ouverte, p = 0,13) . En outre, les taux d'autres résultats ont également convergé lors du suivi à long terme: aucune différence n'a été observée à 2 ans en termes de qualité de vie ou de procédures thérapeutiques secondaires [95]. Bien que la population à l'étude ait généralement présenté des résultats à long terme similaires lors du dernier suivi rapporté (jusqu'à 9 ans; moyenne: 5,2 ans), analyses de sous-groupes ont montré une augmentation significative de la survie à long terme des patients âgés de moins de 70 ans. EVAR comparé à ceux affectés à la réparation ouverte (HR 0,65, IC 95% 0,43–0,98, p = 0,04) [95].

De 2003 à 2008, les chercheurs français ACE (Anevrysme de l'aorte abdominale, Chirurgie versus Endoprothese) ont assigné au hasard 316 patients à une EVAR ou à une chirurgie ouverte. Aucune différence de survie n'a été

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observée entre les deux groupes de patients à une médiane de suivi de 3 ans (EVAR 11,3% versus réparation ouverte 8%, P = NS). Cependant, des différences significatives ont été observées en ce qui concerne les taux de réintervention vasculaire à long terme (EVAR 16% versus réparation ouverte 2,7%, p <0,0001) (116). À l'instar des essais menés au Royaume-Uni avec EVAR 1 et 2, cette étude faisait suite à une analyse en intention de traiter avec des recoupements apparents entre les groupes d'étude [95].

Dans notre série, Le temps opératoire médian était d’1h30mn, la mortalité à 30 jours était de 0%, la durée d’hospitalisation moyenne était de 3 jours, marquée par l’absence de complications péri-opératoires ni post-opératoires.

Pour les résultats à long terme, nos patients sont toujours en cours de suivi. Jusque-là aucun incident n’a été détecté.

Globalement, le traitement endovasculaire a fait ses preuves dans notre étude en termes de morbi-mortalité péri et post- opératoire précoce.

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Conclusion

L’avantage principal des endoprothèses pour le traitement des AAA est la réduction de la morbidité et de la mortalité immédiate, comparativement à la chirurgie conventionnelle. Des résultats favorables à plus de 10 ans sont maintenant disponibles mais il reste toujours une incertitude évolutive. Cette dernière impose un suivi régulier et à vie des patients opérés pour détecter d’éventuelles anomalies de la prothèse ou de l’anévrisme. En France, ce traitement est réglementé. Il est autorisé chez les patients posant des problèmes d’abord chirurgical et chez les patients à haut risque lorsque la configuration anatomique de l’anévrisme est favorable ou bien dans le cadre d’essais en cours (notamment ACE pour les anévrismes à froid et ACER pour les anévrismes rompus). Il est d’ores et déjà acquis que ce traitement fait partie intégrante des options thérapeutiques chez les patients ayant un anévrisme de l’aorte. Il est par ailleurs hautement probable que dans un avenir proche les endoprothèses représenteront le traitement de référence.

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[89] Résultat à long terme de la réparation ouverte ou endovasculaire de l'anévrisme de l'aorte abdominale. De Bruin JL, AF Baas, J Buth, M Prinssen, EL Verhoeven, PW Cuypers, MR van Sambeek, R Balm, DE Grobbee, JD Blankensteijn, Groupe d’étude DREAM. N Engl J Med. 20 mai 2010; 362 (20):