Techniques de pose :

▪ Plateau technique :

Trois points sont importants pour effectuer la mise en place d’une endoprothèse avec une sécurité satisfaisante : une imagerie de bonne qualité, des conditions d’asepsie chirurgicale et la disponibilité d’une large gamme de produits endovasculaires.

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➢ Imagerie :

En salle d’opération, il existe maintenant des appareils de radiologie portables d’excellente qualité qui permettent d’effectuer des actes endovasculaires sophistiqués. Il est important de disposer des modules vasculaires qui effectuent les tracés artériels mais aussi permettent d’enregistrer des séquences longues que l’on peut visualiser plusieurs fois au besoin. Ceci limite la quantité de produit de contraste à injecter et l’exposition aux radiations ionisantes dangereuses pour le patient et les soignants. Les séquences importantes sont sauvegardées sur des supports informatiques et stockées sur CD-rom ou disque dur. La disponibilité d’un injecteur est un atout supplémentaire, même si on peut s’en passer pour les anatomies standards.

➢ Asepsie :

L’infection des abords vasculaires est rare, la contamination de l’endoprothèse secondaire à une faute d’asepsie avec les guides ou le matériel d’introduction peut avoir une issue dramatique.

➢ Formation :

La compréhension du geste, l’interprétation de l’imagerie périopératoire et la connaissance du matériel, de ses composants et de ses particularités, sont essentielles. Il est utile lorsque l’on est peu familiarisé avec un type d’endoprothèse de répéter les gestes et les différentes étapes sur des modèles, en général mis à disposition par l’industrie.

➢ Installation :

Si l’intervention est menée en salle d’opération, une table d’opération transparente aux rayons X est bien sûr indispensable. Le patient est drapé comme pour une intervention aortique en réservant un accès aux deux triangles de Scarpa. Avant de débuter l’intervention, on vérifie que l’arceau de radiologie peut atteindre aussi bien les axes aorto-ilio-fémoraux que la crosse de l’aorte et qu’au besoin une artériographie de l’aorte de profil pourra être réalisée.

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▪ Procédure : ➢ Anesthésie :

Une anesthésie générale est réalisée en routine. Il s’agit cependant d’une anesthésie légère dont le but est d’assurer un confort maximal au patient et aux chirurgiens. La surveillance se fait par électrocardiogramme et PA continus. Chez les patients fragiles, une anesthésie locale peut être préférable. Celle-ci est de plus en plus licite en raison de la disponibilité des systèmes de fermeture artérielle percutanés qui rendent inutile l’incision des scarpas.

Dans notre série, tous nos patients ont été opérés sous anesthésie générale. ➢ Voies d’abord :

En routine, nous utilisons maintenant une approche purement percutanée. Celle-ci est rendue possible grâce aux systèmes de fermeture comme le Prostar®. L’artère fémorale commune est ponctionnée au-dessous de l’arcade crurale. Un guide 0,035′′ est introduit dans l’artère. Une incision cutanée et sous-cutanée de 1 cm est faite au niveau du guide. Le système Prostar® est poussé dans l’artère sur le guide qui est ensuite retiré. Le composant proximal est ensuite poussé au contact de l’artère en exerçant un mouvement de rotation alternative. Lorsqu’un flux pulsé se produit à l’extrémité distale du système, les quatre aiguilles sont retirées et les fils mis sur des pincettes d’attente en respectant l’ordre adéquat. Le système est retiré de quelques centimètres, permettant la visualisation de l’orifice d’introduction du guide. Celui-ci est remis en place puis le système est retiré et remplacé par un introducteur de 9 F. Au-delà de 16 F, on utilise deux systèmes de fermeture en croisant les sutures à 90°.

L’abord chirurgical des artères fémorales, lorsqu’il est nécessaire, est réalisé par une incision parallèle au pli de l’aine, 2 cm au-dessus de l’arcade crurale. On se porte sur l’aponévrose du muscle grand oblique puis on récline vers le bas la lame cellulo-ganglionnaire qui masque l’artère fémorale commune. Cet abord

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évite ainsi la section des lymphatiques, principale source des lymphorrhée postopératoires. L’artère est mise sur un lacs de Silastic® pour assurer l’étanchéité de l’artère lors de l’introduction du système. On peut enfin avoir recours à l’abord traditionnel vertical de la fémorale commune au Scarpa. Cet abord est utile si l’on doit procéder à une thrombo-endartériectomie, ou à un pontage de l’artère fémorale commune.

Dans notre série, un abord chirurgical des deux artères fémorales a été effectué chez tous nos patients (100%) en raison de l’absence de disponibilité des systèmes de fermeture artérielle percutanés.

▪ Mise en place d’une endoprothèse bifurquée :

Chaque prothèse présente des particularités de mise en place et de déploiement. Nous décrivons dans les lignes suivantes la mise en place d’une prothèse modulaire bifurquée dont la plus utilisée est la prothèse Zénith® Trifab de la société Cook.

➢ Introduction du système :

Après ponction des deux fémorales communes, mise en place d’introducteurs de 9 F et de guides souples, on choisit le côté de l’introduction du corps aorto-iliaque. S’il n’y a pas de contre-indication particulière, l’introduction est faite à droite. Lorsque l’iliaque droite est très pathologique ou multi angulée, le corps aorto-iliaque est monté à gauche. Du côté choisi pour l’introduction du corps principal, on échange le guide souple pour un guide stiff Linderquist®, Backup Meyer® ou Amplatz® 0,035′′, de 2,90 m de long. Il est important de vérifier que l’extrémité proximale du guide reste dans l’aorte et ne s’engage pas dans une des artères issues de la crosse telles que les carotides primitives ou les vertébrales. Pour ce faire, l’arceau est temporairement déplacé vers le thorax. L’extrémité proximale du guide peut aussi se loger dans le ventricule gauche, ce qui peut provoquer quelques troubles du rythme. Dans les deux cas, il suffit de retirer le guide de quelques centimètres. On en profite pour repérer visuellement

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la position de l’extrémité proximale sur la table avec consigne pour l’aide de vérifier la stabilité de cette position. Par l’introducteur controlatéral, on monte une sonde pig-tail graduée sur le guide souple. Son extrémité distale est placée en regard de la situation présumée des artères rénales, le plus souvent en regard de la première vertèbre lombaire. La relecture des coupes de scanner est alors très utile pour identifier au préalable le niveau de ces artères l’une par rapport à l’autre et l’existence d’artères polaires.

Avant l’introduction, on vérifie par radiographie l’orientation de la prothèse, en particulier la situation de l’extrémité courte du jambage controlatéral. La prothèse Zénith® présente un marqueur radio-opaque vertical qui permet cette orientation.

Après avoir injecté 50 UI/kg d’héparine par voie intraveineuse, on procède à l’introduction du corps aorto-iliaque de la prothèse en la faisant coulisser sur le guide stiff. L’aide fait un point fixe sur le guide et l’opérateur pousse l’ensemble du système dans l’artère iliaque. La progression du dilatateur qui compose l’extrémité distale du système est suivie sous scopie. Toute anomalie de progression vue ou sentie par la main qui tient le système doit faire l’objet d’une attention particulière afin d’éviter de rompre l’artère iliaque ou l’aorte. Habituellement, le système monte sans difficulté majeure. Les marqueurs proximaux de la prothèse encore emprisonnée dans la gaine sont placés en regard de l’endroit présumé des artères rénales.

➢ Repérage des artères rénales :

On procède ensuite au repérage artériographique des artères rénales. Il faut noter qu’avec la technique décrite ici, il s’agit de la première injection d’iode. Afin de tenir compte de la parallaxe et d’obtenir une précision maximale, la position de l’arceau de l’appareil de radioscopie doit tenir compte des éventuelles angulations du collet sous-rénal de l’aorte. Cette angulation est calculée à partir des reconstructions 3D du scanner.

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➢ Déploiement :

Le premier stent couvert peut être déployé lorsque les repères radio-opaques sont mis en regard ou quelques millimètres en aval de l’artère rénale la plus basse. Puis, en faisant un point fixe sur le poussoir, on retire progressivement la gaine externe de l’introducteur. Sur l’écran, on suit l’ouverture du premier stent, puis du deuxième. Une nouvelle injection de produit de contraste permet de vérifier que la position de l’extrémité supérieure de la prothèse par rapport aux artères rénales ne s’est pas modifiée. Si tel est le cas, on retire de quelques centimètres la sonde pig-tail pour éviter qu’elle ne soit bloquée par les crochets proximaux ou les mailles du stent métallique, lorsque la rangée des stents nus proximaux sera déployée. Si la position de la prothèse n’est pas satisfaisante, on peut à ce stade encore modifier la position vers le haut ou le bas. Il est cependant plus facile et moins dangereux de déplacer la prothèse vers le bas, c’est pourquoi pour les collets courts on préfère débuter le déploiement légèrement en amont des artères rénales. Lorsque cette étape est terminée, on déverrouille la sécurité au niveau de la poignée et l’on retire le fil maintenant la partie proximale de la prothèse. La rangée proximale non couverte qui porte les crochets de fixation s’ouvre alors dans la portion inter- et sus-rénale de l’aorte. À ce stade, il devient très problématique de modifier la position de l’extrémité supérieure. On poursuit le déploiement en retirant davantage la gaine externe. Le jambage court controlatéral s’ouvre dans l’anévrisme. À ce stade, il y a deux options : soit on poursuit la libération complète du corps aorto-iliaque principal, soit on procède au cathétérisme controlatéral. Nous préférons cette dernière option car la branche homolatérale étant encore fixée dans le système d’introduction, on peut, s’il en est besoin, mobiliser quelque peu la partie distale du corps prothétique. Cela peut s’avérer utile en cas de cathétérisme controlatéral difficile.

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➢ Cathétérisme controlatéral :

C’est l’étape qui peut se révéler la plus exigeante. Souvent facile, elle peut s’avérer complexe et nécessiter à la fois une gamme importante de cathéters et une patience à toute épreuve.

-Cathétérisme standard : on échange la sonde pig-tail par un cathéter Van Schie court (30 cm). Ces sondes sont disponibles avec trois angulations différentes. Nous utilisons des sondes dont l’extrémité courbée est radio-opaque. En routine, nous utilisons la sonde Van Schie n° 1, la moins angulée. Un guide hydrophile souple angulé 0,035′′ est placé dans le cathéter et en exerçant des mouvements de rotations inverses du guide et du cathéter, on procède au cathétérisme du jambage. La difficulté est de situer dans l’espace les positions relatives du guide, du cathéter et de la prothèse. Pour mieux se repérer, il ne faut pas hésiter à faire une rotation de l’arceau de l’appareil de radiologie afin d’obtenir des vues obliques, voire latérales. Une fois le guide en place, on pousse la sonde de Van Schie jusqu’au stent aortique proximal, on retire partiellement le guide et on exerce une rotation de la sonde. Si la sonde est dans la lumière de l’endoprothèse, l’extrémité radio-opaque tourne librement. Si on est dans le sac anévrismal la sonde ne peut tourner. Une fois en bonne place, on introduit dans la sonde un guide rigide (stiff) à la place du guide souple.

➢ Récupération de la capsule proximale :

Elle peut être réalisée à ce stade de la procédure, ou après la mise en place de l’extension controlatérale. On veille à ce que le corps aorto-iliaque soit entièrement libéré. Pour ce faire, on retire la deuxième sécurité du système d’introduction, ce qui libère l’extrémité distale du jambage iliaque homolatéral. On déverrouille le système de maintien de la capsule sur lequel on fait exercer un point fixe par l’aide. On pousse alors le poussoir dans la branche iliaque en contrôlant la montée sur l’écran jusqu’à la capsule. Celle-ci ayant été capturée, on verrouille l’ensemble puis on l’extrait doucement de la prothèse puis du système.

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Il faut être particulièrement vigilant lors de ce geste pour ne pas endommager les stents proximaux lors de la manœuvre de retrait.

➢ Mise en place des branches iliaques :

Une fois les guides stiff en place, on procède au largage des pièces iliaques. Pour ce faire on réalise, depuis la fémorale homolatérale, un tracé artériel centré sur l’hypogastrique, ce qui impose des clichés obliques (OAD pour l’axe gauche, OAG pour l’axe droit). Par prudence, on peut recalculer les dimensions utiles en montant la sonde pig-tail graduée sur le guide. Longueur et diamètres ayant été confirmés, on monte successivement d’un côté puis de l’autre les pièces iliaques. Un chevauchement d’au moins une hauteur de stent est recommandée pour éviter une séparation des composants. À moins d’indication contraire, on s’efforce aussi de ne pas couvrir l’ostium de l’artère hypogastrique.

➢ Modelage :

On termine la mise en place par un modelage de la prothèse. Un ballon compliant (Ballon Coda® Cook) est monté successivement à droite puis à gauche pour finaliser l’apposition de la prothèse aux zones d’attache proximale et distale et au niveau des recouvrements prothétiques. Il ne faut pas dilater l’aorte inter-rénale ou les iliaques non protégées par la prothèse pour éviter une rupture artérielle.

➢ Contrôle en fin d’intervention :

On place la sonde pig-tail à proximité des artères rénales, puis on injecte par l’injecteur 15 ml de produit de contraste à un débit de 30 ml/min. Dès l’injection, on aspire par les canaux latéraux des introducteurs 20 ml de sang, ce qui permet au produit de contraste de se répandre jusqu’aux iliaques externes. La séquence entière est enregistrée jusqu’au temps tardif. En analysant le film soustrait, on peut détecter les endofuites ou d’autres éventuelles anomalies qui peuvent être l’indication de gestes complémentaires.

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Figure 12: Étapes du largage d’une endoprothèse Zenith Alpha® Cook [76].

A. Insertion du corps bifurqué jusqu’à ce que les marqueurs radio-opaques proximaux soient juste en dessous de l’orifice de la rénale la plus basse. Pour faciliter le cathétérisme ultérieur, le marqueur radio-opaque du moignon controlatéral est orienté pour un déploiement latéral ou légèrement antérieur. Il faut éviter un positionnement postérieur. 1. Marqueurs radio-opaques proximaux ; 2. marqueur radio-opaque du jambage controlatéral indiquant un positionnement antéro-latéral ; 3. marqueur radio-opaque du jambage controlatéral indiquant un positionnement postéro-latéral ; 4. marqueur radio-opaque du jambage controlatéral indiquant un positionnement latéral.

B. Déploiement du corps bifurqué par point fixe-retrait de la gaine du dispositif de largage jusqu’à ouverture du moignon controlatéral. À ce stade, le stent suprarénal est encore capturé (1). Le moignon controlatéral est en position antéro-latérale (2).

C. Libération du stent nu suprarénal en tournant la molette de sécurité noire (1) de 180◦ dans le sens anti-horaire puis en tournant la poignée rotative bleue (2) d’environ deux tours complets dans le sens anti-horaire jusqu’en butée.

D. Cathétérisme du moignon controlatéral, mise en place et déploiement du jambage iliaque controlatéral.

E. Déploiement du moignon homolatéral du corps bifurqué par point fixe-retrait puis libération du fil d’attache de la partie distale du moignon homolatéral au lanceur en tournant la molette de sécurité grise (1) dans le sens anti-horaire puis en tournant la poignée rotative bleue (2) dans le sens horaire jusqu’en butée. Retrait du lanceur en maintenant l’introducteur à valve hémostatique Captor® en place.

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Figure 13: Mise en place d’une endoprothèse bifurquée au service de chirurgie vasculaire de l’HMIMV

Figure 14: Angioscanner de contrôle à 3 mois montrant l’exclusion totale de l’anévrisme sans endofuites

61 3.4. Evolution postopératoire

▪ Complications postopératoires précoces : ➢ Sténose ou occlusion de jambages :

Il s’agit souvent d’endoprothèses dans des axes iliaques tortueux et sténosés. ➢ Complications de la voie d’abord au Scarpa :

Après abord des scarpa, l’incidence des hématomes, des infections locales et des complications lymphatiques est sensiblement la même qu’après chirurgie conventionnelle (entre 0.5% et 2%) [77].

L’utilisation des systèmes percutanés de fermeture a considérablement diminué ce taux de complications, même si ces systèmes ont leurs complications propres [78].

➢ Embolies distales :

Il peut s’agir d’athéroembolisme diffus. Celui-ci est souvent fatal car il s’accompagne d’une défaillance multiviscérale, en particulier rénale, digestive et pulmonaire puis de troubles de la coagulation [79].

➢ Insuffisance rénale :

L’origine est multifactorielle : quantité trop importante de produit de contraste, durée excessive de l’intervention, embolie ou thrombose des artères rénales, malposition ou migration de la prothèse. Le risque est accru chez les patients qui ont une insuffisance rénale préexistante [80].

➢ Ischémie colique :

Elle est liée à la couverture des hypogastriques ou à des microembolies multiples [80].

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➢ Syndrome inflammatoire :

Fièvre, asthénie et élévation des paramètres inflammatoires biologiques ne sont pas rares après traitement endovasculaire des AAA. Il ne s’agit pas à proprement parler d’une complication, mais d’une réaction systémique [81] liée à la thrombose du sac anévrismal exclu. La survenue d’un tel syndrome, parfois décalée de 24 à 48 heures par rapport à l’intervention, doit néanmoins faire rechercher une infection même si la recherche est en règle négative.

➢ Endofuites primaires ou précoces :

Les fuites massives en particulier de type I, réclament un traitement immédiat, endovasculaire ou chirurgical, car l’anévrisme n’est pas traité. Les endofuites modérées détectées au scanner du premier mois postopératoire font l’objet d’une surveillance régulière. Un traitement secondaire n’est effectué que devant une augmentation du diamètre de l’anévrisme.

Dans notre série, aucune complication péri-opératoire ni post-opératoire précoce n’a été décelée chez nos patients (0%)

▪ Complications tardives : ➢ Endofuites :

Les endofuites restent le talon d’Achille de cette technique. Elles sont heureusement moins fréquentes avec les endoprothèses récentes qu’avec les prothèses de première génération. L’endofuite se définit par la persistance d’un flux sanguin circulant entre l’endoprothèse et l’anévrisme. Elle maintient une pression dans le sac anévrismal, source d’évolutivité, voire de rupture d’anévrisme. Les endofuites ont été classées en cinq types définis par White [82]. Les endofuites de type I, proximales ou distales, sont les plus dangereuses. En effet, dans ces cas, la pression dans le sac anévrismal reste égale à la pression systémique. De même, les endofuites de type III par déconnexion des modules composant l’endoprothèse sont particulièrement dangereuses. Elles surviennent

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après un délai assez long pendant lequel la dépressurisation temporaire de l’anévrisme a contribué à l’atrophie de la paroi de l’aorte. Cette paroi atrophiée ne peut pas résister à une brutale repressurisation. Les endofuites de type II sont liées au reflux par les artères collatérales de l’aorte sous-rénale, les artères lombaires et la mésentérique inférieure. Les collatérales lombaires sont alimentées par les branches lombaires ascendantes des artères hypogastriques. Elles communiquent entre elles par des réseaux collatéraux secondaires. La mésentérique inférieure est alimentée par l’arcade de Riolan. Ces endofuites, provenant d’une ou de plusieurs collatérales, ont des évolutions capricieuses. Elles peuvent être temporaires : 60 % se thrombosent spontanément. Elles peuvent récidiver dans des délais variables. Longtemps considérées comme anodines, elles sont néanmoins statistiquement associées à une progression lente des diamètres du sac [83]. Les endofuites de type IV sont des microfuites qui se produisent au niveau des sutures entre les composants métalliques qui constituent l’armature de la prothèse et la prothèse. D’autres sont dues à des déchirures du polyester le plus souvent par érosion. Elles maintiennent une pression dans le sac qui entraîne soit l’absence de régression du diamètre, soit son augmentation. Si aucune rupture n’a été rapportée avec ce type d’endofuite, la croissance de l’anévrisme peut à terme aboutir à un élargissement des collets et une migration de l’endoprothèse. Les endofuites de types V sont dues à une porosité excessive de la prothèse qui aboutit