• Radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP), avec présence des parois calcifiées de l’anévrisme visible, avec perte de parallélisme des bords ;
• Echographie abdominale.
•Lors d’une laparotomie
2. Formes symptomatiques
Les manifestations cliniques sont en rapport avec l’expression clinique des complications.
• Avec compression des organes de voisinage :
-Veine cave inférieure : à suspecter en cas d’oedème des membres inférieurs. -Uretères : elle se traduit par des signes urinaires, des douleurs lombaires, voire des coliques néphrétiques et surtout dans des fonds inflammatoires.
•Avec migration d’emboles :
L’intérieur du sac anévrismal est souvent tapissé d’un thrombus pariétal plus ou moins important.
Le thrombus peut se fragmenter et des thrombi migrent alors dans le lit d’aval artériel.
– Ischémie chronique : destruction du lit d’aval par migration itérative d’emboles.
– Ischémie aiguë : destruction brutale d’une artère distale. – Syndrome des « orteils bleus ».
• Anévrisme inflammatoire (5 à 10 %) :
Il se traduit par une fibrose péri anévrismale importante qui englobe les structures adjacentes : duodénum, veine cave inférieure, veine rénale gauche, uretère, sigmoïde. Cliniquement, les douleurs abdominales et/ou lombaires sont
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plus fréquentes et peuvent être associées à un amaigrissement. Les signes varient en fonction du type d’organes engainés par la fibrose. La vitesse de sédimentation (VS) est souvent accélérée. L’angioscanner est caractéristique par la mise en évidence d’une couronne inflammatoire hyperdense, située en dehors de la paroi aortique calcifiée.
• Anévrismes infectieux :
La contamination se fait par voie hématogène ou par contiguïté. Le tableau est le plus souvent celui d’un syndrome infectieux fébrile avec hémocultures positives, dans le contexte d’une rupture aortique.
V-3. Formes compliquées (12%) : Anévrismes rompus :
Il s’agit d’urgences chirurgicales absolues qui nécessitent la prise en charge du patient par une équipe chirurgicale vasculaire au bloc opératoire. Le diagnostic est évoqué d’emblée devant une décompensation hémodynamique, même transitoire, chez un patient porteur d’un anévrisme connu, ou suspecté devant un faisceau de présomptions (terrain athéromateux avec douleur abdominale aiguë). Aucun examen complémentaire ne doit retarder la prise en charge chirurgicale. Le diagnostic est confirmé en peropératoire. On distingue quatre formes cliniques :
❖ Rupture contenue
Elle est aussi appelée improprement pré rupture ou fissuration. Le sang est contenu par la gangue péri anévrismale, sans hémorragie périvasculaire (2 à 3 %). Cliniquement, on note des douleurs lombaires aiguës, sans troubles hémodynamiques chez un patient porteur d’un anévrisme.
❖ Rupture rétropéritonéale :
Le sang reste cloisonné dans l’espace rétropéritonéal (90 %). Elle se traduit par un syndrome fissuraire : douleur lombaire d’apparition brutale, collapsus qui peut être transitoire, augmentation de volume de l’abdomen qui peut être difficile
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à apprécier chez un patient obèse. Le terrain peut aider au diagnostic : âge supérieur à 50 ans, patient hypertendu, notion d’anévrisme connu et artériopathie.
❖ Rupture dans un élément de contiguïté :
– Dans un organe creux (duodénum, intestin grêle, côlon), 1 % : elle se traduit par des hémorragies basses abondantes, avec des épisodes fébriles correspondant à des décharges bactériennes.
– Dans un élément veineux (veine cave inférieure), 1 % : elle se traduit par une hypertension veineuse avec insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, oedème des membres inférieurs et syndrome néphrotique.
❖ Rupture intrapéritonéale :
Elle se produit d’emblée ou secondairement, après avoir été contenue par le rétropéritoine. Elle se traduit par un tableau brutal de collapsus sévère, qui réagit peu au remplissage et aboutit au décès en l’absence de prise en charge chirurgicale immédiate.
A travers une étude réalisée par l’équipe de chirurgie vasculaire de l’hôpital Saint-Joseph de Marseille [36], 100 dossiers d’anévrysmes de l’aorte ont été explorés et traités, les circonstances de découverte ont été analysées.
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Dans notre série, six patients (75%) étaient asymptomatiques. Pour cinq d’entre eux l’AAA a été découvert fortuitement lors d’un bilan polyvasculaire dans le cadre de leur athérosclérose. Pour le sixième patient, la découverte de l’AAA s’est faite au décours d’une échographie abdominale demandée initialement pour des épigastralgies. Un patient s’est plaint de douleur abdominale aigue et un autre s’est présenté aux urgences pour un choc hémorragique en rapport avec la rupture rétropéritonéale de son AAA.
VI. Paraclinique
Echographie abdominale :
Il s’agit d’un examen rapide, non invasif, peu onéreux et facilement accessible. C’est un excellent examen de débrouillage qui garde son importance lors de la nécessité d’un diagnostic rapide, en dehors de la disponibilité d’un scanner hélicoïdal. Elle donne des images en coupes transversales et longitudinales qui permettent de déterminer le diamètre réel du vaisseau, l’épaisseur de la thrombose intra-anévrismale et le diamètre de la lumière. Elle permet également de voir des signes de fissuration ou la présence d’une collection péri anévrismale. Cet examen est opérateur-dépendant et diminue de sensibilité en cas d’obésité ou de gaz intestinaux importants [35].
Dans notre série, l’échographie abdominale a permis de poser le diagnostic chez un seul de nos patients.
Angio-Tomodensitométrie : [37,38]
C’est actuellement l’examen de référence. Il est facilement accessible et non invasif. Il bénéficie de nombreux progrès techniques, notamment avec les techniques d’acquisition hélicoïdales. Il explore l’aorte en coupes transversales perpendiculaires à son grand axe, avec une excellente définition des images, et permet d’effectuer différentes opérations :
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• Bilan d’opérabilité
Le bilan d’opérabilité de l’anévrisme est réalisé à l’aide de coupes pratiquées tous les 2 mm sur le collet et sur la fourche iliaque :
– taille exacte avec diamètre antéropostérieur et diamètre transversal ;
– extension par rapport à l’aorte juxtarénal et aux artères iliaques primitives permettant de préciser la taille du collet supérieur et du collet inférieur ; – anomalies des iliaques ;
– présence et importance du thrombus intraluminal ;
– analyse de la paroi aortique et de l’atmosphère périaortique, avec mise en évidence de fissuration, de fibrose péri anévrismale ;
– détection des calcifications pariétales et repérage des ostia des principales artères collatérales (artères rénales, tronc cœliaque, artère mésentérique supérieure).
• Étude des variations anatomiques : rein en « fer à cheval », veine rénale gauche rétro aortique, anomalie de la veine cave inférieure.
• Étude des autres localisations anévrismales : aorte thoracique, artères iliaques, fémorales et poplitées, artères viscérales.
• Inconvénients
– Nécessité d’injection de produit de contraste iodé.
– Manque de fiabilité des mesures, lorsque l’aorte présente une angulation sagittale ou frontale marquée (anévrisme tortueux).
– Mauvaise détection des artères rénales accessoires et de l’artère mésentérique inférieure.
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En outre, le disque optique du scanner peut-être gravé sur compact disk (CD) et confié à une analyse en trois dimensions (3D) si l’on ne possède pas ce type de scanner.
Figure 3: Angioscanner préopératoire avec reconstructions montrant l’anévrisme de l’aorte abdominale sous rénale
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Selon les données de la littérature, les données de l’angioscanner, sont décrites dans le tableau suivant :
Tableau 3 : Les données du scanner selon les auteurs
Dans notre série le diamètre moyen des AAA était de 63 mm, avec des extrêmes allant de 50 à 76mm. Sept de nos patients (87,5%) présentaient des anévrismes fusiformes avec thrombus pariétal et calcifications. Nos résultats concordent plus ou moins avec ceux de la littérature.
Artériographie :
Contrairement aux examens précités, l’artériographie est un examen invasif qui, aujourd’hui, n’apporte que peu d’informations supplémentaires par rapport à un angioscanner réalisé en coupe fine. La place de l’artériographie diagnostique tend à diminuer. Il reste quelques indications qui sont plus en rapport non pas avec le diagnostic mais déjà comme première phase thérapeutique comme par exemple une embolisation d’une artère iliaque interne ou d’une artère mésentérique inférieure avant la mise en place d’une endoprothèse. L’artériographie sous-estime toujours le diamètre de l'anévrysme en raison du thrombus intraluminal [39].
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Dans notre série, l’artériographie n’a été réalisée chez aucun de nos patients en raison des performances et des résultats de l’angioscanner.
Angio-IRM :
L’IRM fournit des informations très proches de celle du scanner et a pour avantage d’éviter l’injection de produit de contraste. L’injection d’iode est donc remplacée par une injection de Gadolinium qui, elle, n’est pas néphro-toxique. Elle semble plus performante que le scanner pour mettre en évidence le caractère inflammatoire d’un AAA. Cependant l’IRM ne permet pas d’apprécier certains aspects de la qualité pariétale tels que les calcifications, qui peuvent être un élément important dans la décision thérapeutique surtout si ces calcifications sont massives et circonférentielles (aorte porcelaine) [40].
Dans notre étude, la fonction rénale de tous nos patients était normale et les informations obtenues par l’angioscanner ont été jugées suffisantes. Ainsi l’IRM n’a été réalisée chez aucun de nos patients.