Endoprothèses actuellement disponibles

• Cook :

La prothèse Zenith® de Cook est composée d’une prothèse vasculaire en polyester tissé à paroi standard supportée sur toute sa hauteur par des endoprothèses autoexpansibles, en Z, disposées de façon discontinue et fixées par des sutures sur la face externe de la prothèse en polyester.

L’endoprothèse la plus proximale n’est pas recouverte de polyester et présente des crochets latéraux pour permettre un ancrage au niveau de l’aorte suprarénale. Plusieurs configurations sont disponibles :

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homolatéral long et un jambage court, et deux jambages complémentaires, homolatéral et controlatéral) ;

• Endoprothèses dégressives aorto-uni-iliaques, avec des possibilités d’extension aortiques et iliaques.

L’avantage de ce système modulaire est d’être adaptable à de nombreuses configurations anatomiques. Le déploiement est très précis permettant une grande sécurité. La fixation suprarénale peut être pressentie comme un inconvénient, notamment pour le risque d’occlusion des artères rénales. En fait, plusieurs études ont démontré l’innocuité rénale de cette fixation. Par ailleurs, le système de fixation est très efficace et le nombre de migration rapporté est marginal eu égard au nombre de prothèses posées de par le monde [62,63]. Dans une série, sur plus de 400 prothèses Zénith® posées nous n’avons observé qu’une seule migration. Bien sûr en cas de nécessité de conversion chirurgicale, les crochets et leur situation posent un problème technique. Enfin la longueur du corps aorto-iliaque est un élément de stabilité du système.

Dans notre série, l’endoprothèse type ZENITH de « Cook » a été utilisée avec succès chez six de nos patients (75%).

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Figure 4: Prothèse Zenith® de Cook.

A. Endoprothèse bifurquée Zenith Trifab® avec extensions iliaques. B. Système d’introduction.

C. Système de largage proximal de la prothèse : la rangée proximale de stents (non couverte) est logée dans l’extrémité proximale du système d’introduction alors qu’un guide (trigger wire) la verrouille pendant le déploiement de la première rangée couverte d’endoprothèse. D. Matériel ancillaire (de haut en bas) : converter (permet une endoconversion de prothèse bifurquée en prothèse aorto-uni-iliaque), extension iliaque, prothèse borgne (occluder), extension proximale.

43 • Gore :

L’endoprothèse Excluder® de Gore est composée d’une prothèse en ePTFE à paroi mince et d’un support externe continu en nitinol autoexpansible solidarisé à la prothèse par un film de ePTFE. À sa partie proximale, des crochets assurent sa fixation à la paroi artérielle, en plus de la force radiale du support externe. Un manchon de placage en ePTFE, solidaire de la partie externe, renforce l’étanchéité au collet proximal.

L’endoprothèse est maintenue compactée sur son cathéter par une gaine de contrainte en ePTFE. Il existe des endoprothèses tubulaires et des endoprothèses bifurquées à deux composants (un corps avec un jambage homolatéral long et un jambage court, un jambage long controlatéral), et des extensions aortiques et iliaques. L’endoprothèse est libérée du manchon de contrainte (qui reste attaché à la face externe de la prothèse), en tirant sur le fil de fixation qui est attaché à un bouton dit de « déploiement ». Le déploiement se fait alors de la partie proximale vers la partie distale.

L’avantage de cette endoprothèse est double : la pose est simple et le système d’introduction est relativement fin permettant le passage dans des artères iliaques de petit calibre (6 mm). En revanche, lors du largage, il n’y a pas de possibilité de repositionnement, la prothèse étant ouverte dans son intégralité. Le risque de recul du corps de l’endoprothèse est réel, notamment dans les anatomies difficiles. Les résultats publiés, après les modifications faites pour réduire la porosité de la prothèse, sont néanmoins tout à fait satisfaisants [64].

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Figure 5: Prothèse Excluder® de Gore.

A. Endoprothèse bifurquée. 1. Extension aortique ; 2. corps de l’endoprothèse avec branche droite longue ; 3. endoprothèse gauche ; 4. extension iliaque.

B. Deux formes d’endoprothèses iliaques selon le calibre des collets distaux. 1. Endoprothèse iliaque conventionnelle ; 2. endoprothèse iliaque évasée.

C. Architecture de l’endoprothèse. 1. Marqueurs radio-opaques ; 2. Crochets d’ancrage en nitinol ; 3. manchon d’étanchéité en PTFE ; 4. Marqueurs radio-opaques.

• Talent :

L’endoprothèse Talent® de Medtronic est une prothèse en polyester à paroi fine supportée sur toute sa hauteur par des stents en nitinol placés de façon discontinue et suturés à l’extérieur de la prothèse. Les stents proximaux (segment aortique) sont libres. L’ancrage de l’endoprothèse à la paroi artérielle est assuré par la seule force radiale des stents.

Il existe des endoprothèses tubulaires, des endoprothèses bifurquées à deux composants (un corps présentant un jambage homolatéral long et un jambage court, et un jambage long controlatéral), et des endoprothèses dégressives aorto-uni iliaques.

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Ce système modulaire s’adapte à la majorité des configurations. Grâce au stent proximal non couvert, une fixation suprarénale est possible. Les résultats publiés dans la littérature sont similaires aux résultats des prothèses rapportés précédemment [65].

Dans notre étude, l’endoprothèse type TALENT de « MEDTRONIC » a été utilisée chez deux de nos patients avec succès (25%).

Figure 6: Prothèse Talent® de Medtronic.

A. Endoprothèse bifurquée standard avec son jambage controlatéral. B. Endoprothèse aorto-uni-iliaque.

C. Endoprothèse borgne (occluder). D. Extensions iliaques.

• Powerlink :

L’endoprothèse Powerlink® d’Endologix présente deux configurations : • un système modulaire bifurqué aorto-bi-iliaque autoexpansible composé d’un

corps principal sur lequel peuvent se connecter si nécessaire des extensions tubulaires aortiques et iliaques ;

• un système aorto-uni-iliaque autoexpansible, sur lequel peuvent se connecter si nécessaire les mêmes extensions tubulaires aortiques et iliaques.

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Ces deux configurations qui permettent de répondre aux différentes contraintes anatomiques de longueur et de diamètre ont pour avantage d’assurer une grande stabilité du système.

Les composants sont les suivants :

• une trame métallique interne autoexpansibles en ElgiloyTM (alliage nickel, chrome et cobalt), constituée d’un fil uniqueévitant la fragilisation due aux soudures ;

• une prothèse tubulaire en PTFE ultrafin à haute densité dont la faible porosité prévient la formation de séromes périprothétiques.

La prothèse en PTFE recouvre la face externe de la trame métallique et est fixée uniquement aux pôles supérieur et inférieur de la trame métallique. La fixation est assurée par une ligne de sutures à l’aide d’un fil de polypropylène. Cette architecture évite les microfuites.

La stabilité de l’endoprothèse est assurée par la force radiale des stents et surtout par l’apposition de l’endoprothèse sur la bifurcation aortique native. Des extensions aortiques et iliaques sont disponibles. Une extension aortique avec endoprothèse non couverte permet une fixation suprarénale. La mise en place n’est pas très simple et nécessite une bonne connaissance du principe. Enfin, il n’y a que peu de données disponibles sur les résultats à long terme [66].

Figure 7: Prothèse Powerlink® de la société Endologix. A. Endoprothèse bifurquée avec et sans système de fixation suprarénal. B. Endoprothèse aorto-uni-iliaque et endoprothèse borgne.

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• AneuRx :

L’endoprothèse AneuRx® de Medtronic est une endoprothèse modulaire comportant une partie en polyester à paroi fine et une cage en nitinol externe. La fixation aux collets est assurée par la seule force radiale des stents. L’endoprothèse est déployée en rétractant la gaine de l’introducteur qui est montée sur un système muni d’un pas de vis. L’endoprothèse est disponible sous forme de bifurcation et de tube droit dégressifs ou progressifs. Des extensions aortique et iliaques sont disponibles. Cette prothèse a été très largement utilisée et l’on dispose de nombreuses données cliniques avec des suivis importants. En effet, cette endoprothèse a été la première à être autorisée par la Food and Drug Administration (FDA) sur le marché [67]. Elle a cependant de nombreux inconvénients. La porosité de la prothèse au moment de la pose ne permet pas un contrôle artériographique peropératoire précis puisque le produit de contraste fuse à travers les mailles. Par ailleurs, un taux de migration allant jusqu’à 60 % a été rapporté [68].

Figure 8: Prothèse AneuRx® de Medtronic. A. Vue rapprochée du corps de prothèse.

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• Nouveaux appareils approuvés par la FDA : ➢ Endostapling :

En réponse aux préoccupations relatives à l'échec du traitement par EVAR suite à la migration d'une endofuite et d'une endoprothèse vasculaire, des endostaplers ont été développés pour améliorer la durabilité de la greffe en fixant la greffe au niveau de ses zones d'atterrissage et en fin de compte réduire le besoin de réintervention. Dans une étude prospective monocentrique publiée en 2008, la faisabilité de l'utilisation d'endostapler a été évaluée et 20 endostaples sur 29 ont été placés avec succès [69]. Des défaillances sont survenues lors de la calcification de vaisseaux lourds, où l’agrafeuse n’a pas pénétré dans le tissu et s’est rétractée dans le dispositif d’alimentation. Dans un rapport à mi-parcours publié deux ans après l'analyse initiale, les enquêteurs n'ont signalé aucune défaillance de périphérique, aucune migration, aucune endofuite, aucune conversion, ni aucune procédure secondaire au cours du suivi (moyenne de 18,2 mois) [70]. Dans une étude plus récente portant sur 11 patients présentant une défaillance primaire de l'endoprothèse provoquée par une migration de l'endoprothèse distale, l'utilisation d'un dispositif similaire, appelé « endoanchor », avec ou sans brassards d'extension supplémentaires, n'a entraîné aucune migration récurrente sur une période moyenne de 10 mois. Suivi, bien que deux patients aient nécessité une réintervention pour les endofuites persistantes [71]. Dans l’ensemble, les premières études ont montré que la technologie des endostaplers était sans danger et faisable pour la fixation primaire d’endoprothèses ou la gestion de la migration de ces derniers. L'appareil a reçu l'approbation de la FDA en 2011.

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Figure 9: Le système endoanchor, qui peut être utilisé pour la fixation transmurale d’une endoprothèse aortique à la paroi aortique dans ses zones d’atterrissage.

➢ Les stents greffés :

Bien que l’EVAR soit devenu le traitement le plus couramment pratiqué chez les patients atteints d'AAA sous-rénal, un nombre considérable de patients atteints d'AAA (15 à 20%) présentent des anévrismes plus proximaux, notamment dans les positions juxtarénale ou surrénale [72]. EVAR n'a pas été considéré auparavant une option de traitement pour les patients avec ces configurations d'anévrisme difficiles, en raison de l'absence d'un col infra-rénal suffisante pour l’implantation de l'endoprothèse. Ce problème a été résolu en 1999 par l'introduction des premiers stents greffés fenêtrés et ramifiés [73]. Depuis lors, la technologie dans ce domaine a progressé rapidement et les stents greffés ont été approuvés par la FDA en 2012 [74]. Les greffes fenêtrées sont maintenant disponibles pour une utilisation au-dessus des artères rénales, avec une technologie permettant une personnalisation au niveau du patient individuel.

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Figure 10: Une endoprothèse fenêtrée. Ce type de stent-graft résout le problème du col sous-rénal insuffisant pour l'implantation de stent-greffe chez les patients présentant un anévrisme

juxtarénal ou surrénal, tout en préservant la perfusion rénale et / ou mésentérique.

➢ Les stents multicouches :

Pour la gestion des anévrismes complexes impliquant des branches aortiques, une nouvelle technologie de stent auto-expansible multicouches a été développée. La technologie dispose de capacités de déviation de flux pouvant exclure l'anévrisme tout en préservant la circulation collatérale via une série de couches tressées interconnectées. Semblable à la dynamique d'écoulement observée dans les anévrismes sacculaires avec thrombose cliniquement significative, un écoulement turbulent à travers le segment thrombotique crée un gradient de pression tel que l'écoulement est aspiré dans la branche aortique. De manière similaire, cette endoprothèse multicouche pourrait permettre de détourner le flux dans les branches viscérales vitales impliquées. Étant donné que cette technologie a été développée au cours des 5 dernières années, on en sait peu sur sa fiabilité et son efficacité. En 2012, une revue systématique comprenant les données de 12 rapports de patients ( n = 35; 38 anévrismes) traités avec des stents à dérivation de flux a été publiée; trois de ces patients avaient été traités pour AAA [75]. Chacun de ces trois cas a connu un succès technique dans le

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déploiement de l'endoprothèse vasculaire, la thrombose et le rétrécissement d'anévrysmes et la perméabilité des vaisseaux secondaires [52]. Des investigations supplémentaires sur les stents à déviation de flux dans l'utilisation de la gestion des AAA sont en cours. Bien que ce stent standard puisse potentiellement être utilisé chez des patients avec AAA ne pouvant pas être traités par d'autres méthodes endovasculaires ou ouvertes décrites précédemment, la technique n'a pas subi les rigueurs des tests cliniques et son efficacité reste à prouver.

Figure 11: L'endoprothèse multicouche. a | Circulation sanguine à travers un anévrisme aortique sacculaire. b | Anévrysme de l'aorte sacculaire avec augmentation de la vitesse d'écoulement. c | Anévrisme de l'aorte sacculaire traité avec une endoprothèse multicouche, ce

qui diminue la vitesse d'écoulement dans l'anévrisme. d | Le flux sanguin à travers le stent multicouche sous forme d'anévrisme de l'aorte est thrombosé.