Traitement endovasculaire (EVAR)

La prise en charge des anévrismes de l’aorte abdominale est actuellement en pleine évolution avec le développement du traitement endovasculaire. Cette technique moins invasive que l’abord chirurgical direct, consiste en l’insertion d’une endoprothèse couverte par cathétérisme rétrograde des artères fémorales. L’endoprothèse ainsi mise en place va être déployée et larguée au niveau des collets proximal et distal de l’anévrisme, permettant l’exclusion de la zone rompue et favorisant ainsi la thrombose.

a) Préalable au traitement endovasculaire o Faisabilité :

Le traitement endovasculaire peut être effectué lorsque certaines conditions sont réunies :

- Hémodynamique stable après réanimation permettant la réalisation d’un angioscanner ou patient arrivant avec un angioscanner ;

- Anatomie favorable au traitement endovasculaire de l’AAAr sur l’angioscanner à savoir la présence d’un collet sous rénal d’au moins 1,5 cm, l’absence de thrombus, la sinuosité des artères iliaques et des calcifications diffuses.

- Présence d’un chirurgien expérimenté en techniques endovascuaires ;

- Disponibilité sur place d’une endoprothèse adaptée à la morphoogie du patient.

o Installation :

Les deux trépieds fémoraux peuvent être abordés en percutané ou chirurgicalement par contrôle des artères fémorales communes, soit par une courte voie parallèle au pli inguinal, soit par abord vertical standard du scarpa. Les guides et les introducteurs sont mis en place sous scopie. Une angiographie est réalisée à l’aide d’une sonde pigtail et d’un injecteur pour visualiser les artères. L’endoprothèse est ensuite déployée. Deux types de traitement endovasculaire existent : soit par prothèse bifurquée, qu’on utilise pour un traitement d’AAA à froid, soit par prothèse aorto-mono-iliaque. L’ancillaire doit être immédiatement disponible en urgence.

o Choix de l’endoprothèse :

Les endoprothèses bifurquées semblent plus physiologiques que les endoprothèses aorto-uni-iliaques et évitent d’avoir recourt à un pontage croisé fémorofémorales. Lors du traitement endovasculaire des AAAr, les endoprothèses aorto-uni-iliaques présentent des avantages car elles sont utiles pour exclure un anévrisme iliaque controlatéral, sont facilement et rapidement déployables et permettent ainsi un contrôle rapide de l’hémorragie. Par contre le pontage interfémoral associé rend souvent indispensable le recours à une anesthésie générale.

Anesthésie lors du traitement endovasculaire

L’induction d’une anesthésie générale pour un traitement chirurgical conventionnel d’un AAAr est souvent associée à une chute tensionnelle : c’est pourquoi il est classiquement recommandé que l’équipe chirurgicale soit prête à

éviter ces variations hémodynamiques majeures. L’anesthésie locale pour chirurgie aortique endovasculaire programmée est une technique faisable, sûre et bien tolérée (73-75). Dans le contexte de rupture aortique, quelques équipes rapportent des cas, voire des séries, de patients opérés d’AAAr sous anesthésie locale (75-76). Dans le traitement des AAAr (77), l’infiltration inguinale bilatérale à la lidocaïne semble efficace, permet la mise en place d’une endoprothèse bifurquée dans 71% des cas et n’a nécessité un recours à l’anesthésie générale pour un agrandissement de l’abord que dans 11% des cas.

Une analgésie inadaptée entraîne des réponses physiologiques nuisibles au bon déroulement de l’intervention, et des artefacts à l’imagerie dus aux mouvements intempestifs du patient. Si l’anesthésie locale a l’avantage théorique d’éviter le risque de collapsus lié à l’induction, l’instabilité hémodynamique liée à l’état de choc et à l’inconfort du patient (douleur, agitation) associée à un risque hypertensif per-opératoire incite plutôt à réaliser une anesthésie générale. Par ailleurs, l’inconfort de l’équipe chirurgicale et les artefacts lors de la scopie liés aux mouvements du patient peuvent majorer le temps opératoire et sont une réserve de la réalisation d’une anesthésie locale dans ce contexte de rupture aortique. Enfin, l’utilisation d’endoprothèses aorto-uni-iliaques nécessite la réalisation d’un pontage croisé interfémoral complémentaire, dont la tunnellisation impose souvent le recours à l’anesthésie générale.

b) Technique chirurgicale endovasculaire

Les défis physiologiques associés à l’induction de l’anesthésie générale tels que la perte du tonus vasoconstricteur sympathique avec l’hypotension consécutive, et les défis anatomiques associés au clampage aortique, tels que les calcifications, la friabilité ou la mauvaise visualisation du collet, ont conduit à l’adoption du contrôle aortique endovasculaire. Il faut gonfler des ballonets d’occlusions intra-aortique en amont de la rupture d’anévrisme soit par voie brachiale, soit par voie fémorale afin d’obtenir une hémostase temporaire avant l’exclusion définitive de l’AAAr (78-79). La revascularisation pourrait être ensuite effectuée par chirurgie conventionnelle ou par endovasculaire. L’utilité des ballons s’apprécient en cas d’instabilité hémodynamique car elles stoppent l’hémorragie, réduisent l’importance de l’hématome rétropéritonéal et de prévenir le syndrome du compartiment abdominal. Cette technique permettrait de réduire la mortalité postopératoire. L’option fémorale est l’option la plus simple et elle est utilisée pour placer les endoprothèse et permet l’accés artériels et veineux des deux membres supérieurs aux anesthésistes.

Les ballons occlusifs peuvent présenter des complications : embolies rénales ou digestives, ruptures aortiques ou iliaques. Si hémodynamique instable, le déploiement rapide de l’endoprothèse peut permettre à lui seul un contrôle définitif de l’hémorragie. Il est souhaitable que le temps de mise en place d’un ballon soit inférieur au temps nécessaire au clampage aortique d’urgence.

Figure n°17 : Endoclampage avant endoprothèse .

A.Différentes étapes du traitement après endoclampage. En haut : endoclampage aortique effectuée à l’aide d’un ballon Coda au niveau des pilliers du diaphragme via un introducteur 14F.1. Intervention chirurgicale au décours de l’endoclampage ; un clamp sous-rénal est mis en place ; le ballon d’endoclampage est gonflé dans l’une des iliaques primitives ; 2. Mise en place d’une endoprothèse bifurquée qui nécessite de retirer transitoirement le ballon puis le remettre dans l’un des jambages et le regonfler en sous-rénal ; 3. Mise en place d’une endoprothèse aorto-mono-iliaque sous endoclampage continu en parallèle du long introducteur.

c) Complications de l’EVAR

 Complications per et postopératoire

Elles sont dominées par les endofuites en per-procédure et des migrations en post-procédure. Le tableau ci-dessous compare les différentes complications en fonction des types de prothèse.

Tableau n°8 : Incidence annuelle des complications endovasculaires (sur 1000 patients) (80)

AneuRx Ancure Excluder Talent Zenith Type I & II endoleak 52 86 50 66 41 Migration 43 5 11 24 7 Graft Occlusion 19 33 11 23 35 Rupture 4 0 1 5 2

 Syndrome compartimental

L’hyperpression abdominale après traitement endovasculaire d’AAAr peut être causée par :

- Un volumineux hématome rétropéritoneal qui agit comme un processus d’occupation spatiale,

- Saignements persistants de retour de la région lombaire inférieure et des artères mésentériques,

- Coagulopathie,

- Altération de la microcirculation des viscères qui entraîne un œdème interstitiel.

L’évolution est marquée par une nécrose intestinale ainsi que des défaillances respiratoires et rénales qui engagent le pronostic.

Mayer (81) a observé jusqu’à 20% de syndromes compartimentaux après traitement endovasculaire occasionnant une mutiplication par quatre du taux de mortalité.

Le syndrome compartimental répond généralement à la réanimation liquidienne agressive et la décompression chirurgicale. Cette dernière doit être urgente.

 Mortalité :

La mortalité postopératoire et la mortalité à 30 jours par traitement endovasculaire varient de 20% à 23% (59,82-84). Des études dans différents pays rapportent des mortalités en baissent au fil du temps comme le rapporte le tableau ci-dessous.

Tableau n°9: mortalité après traitement endovasculaire des anévrismes rompus de l’aorte abdominale par série.

Centre Année Nombre de

patient Mortalité Nottingham, RU 2001 20 9 45% Eindhoven, Pays Bas 2002 17 4 24%

Montefiore, USA 20O3 12 2 17%

Enschede, Pays Bas 2003 6 1 17% Ulm, Allemagne 2003 24 3 12,5% Malmö, Suède 2003 21 4 19% Belfast, Irlande 2004 14 3 21% Zurich, Suisse 2005 37 4 10,8% Créteil, France 2008 31 7 23%

Il est a noté l’amélioration de la courbe d’apprentissage plus le matériel utilisé qui devient de plus en en plus performant.

C. Comparaison chirurgie ouverte versus traitement endovasculaire

Plusieurs études randomisées sont actuellement en cours pour permettre de comparer la chirurgie ouverte à la chirurgie endovasculaire.

L’étude française ECAR (85) et Anglaise IMPROVE (86) sont en cours et leurs résultats sont attendus dans l’année en cours. Par ailleurs il est a noté que ces résultats soulèvent déjà des polémiques. L’étude ECAR prend en compte un groupe de patient spécifique avec une stabilité hémodynamique et une anatomie favorable d’où un taux de mortalité faible par rapport aux autres. Par conséquent une réduction précoce de la mortalité ne pourrait être prise en compte.

L’étude IMPROVE quant à elle inclut des patients « tout venant ». Les patients sont randomisés soit pour une stratégie commençant par un scanner immédiat suivi d’un traitement endovasculaire si l’anatomie est favorable soit pour une stratégie de traitement chirurgical direct, le scanner restant optionnel.

L’étude de Qin C et al (87) quant à elle rapporte des résultats avantageux par le traitement endovasculaire. Il s’agit d’une méta-analyse incluant un total de 18 études donc 2 études randomisées, 4 études prospectives et 12 études rétrospectives. Un total de 140707 patients ont été inclus avec AAAr, dont 13231 ont subi un traitement endovasculaire et 127476 un traitement chirurgical. Le nombre total de patients dans chacune des études variait de 32 à 48865.

 complications per-opératoire et per procédure

Elles comprennent dans les deux gestes des décès et plus particulièrement des endo-fuites type I et III pour la chirurgie endovasculaire et des thromboses ainsi que des lésions iatrogènes pour la chirurgie ouverte.

L’étude de Von Meijenfeldt GCI et al (3) incluait 221 patients et 83 ont subi un traitement endovasculaire contre 138 pour le traitement chirurgical. Les résultats ci-dessous ont été trouvés :

Tableau n°10 : complications peri-opératoire (3)

Variables Chirurgie ouverte EVAR

Décès per opératoire, nombre (%) Complications per opératoire

- Fuites type I et III - Occlusion du greffon - Thrombose et embole périphérique - Dissection iatrogène - Occlusion involontaire de l’artère rénale - Perturbation artérielle avec saignement 13 (9%) 15 (11%) - 2 (1%) 7 (5%) 3 (2%) 0 (0) 3 (2%) 4(5%) 12 (14%) 6 (7%) 1(1%) 0 (0) 0 (0) 2 (2%) 2 (2%)  Mortalité Per-opératoire

Tableau n°11: Méta-analyse comparant les différents taux de mortalités per opératoire par série (87)

Chirurgie ouverte Endovasculaire Park BD (2013) Nombre Mortalité per opératoire 12761 41% 3796 27,4% Reimerink jj (2013) Nombre Mortalité per opératoire 59 25% 57 21% Ten Bosch JA (2012) Nombre Mortalité per opératoire 104 45,2% 25 20% Mandawat A Nombre 207 64

Dans la chirurgie ouverte, on constate que le taux de mortalité est plus élevé.

 complications postopératoires

Tableau 12 : comparaisons des différentes complications postopératoires

Variable Chirurgie ouverte Chirurgie endovasculaire Complications systémiques - Cardiaque - Cerebrovasculaire - Rénale - Pulmonaire Complications locales - Ischémie intestinale - Abdominale Syndrome compartimental - Saignement - Embolisation/thrombose 80 (64%) 20 (16%) 6 (5%) 49 (39%) 33 (26%) 38 (30%) 13 (10%) 10 (8%) 7 (6%) 5 (4%) 42 (53%) 8 (10) 3 (4%) 25 (32%) 18 (23) 12 (19%) 2 (3) 4 (5%) 1 (1%) 1 (1%)

Parmi les études, L’étude de Von Meijenfeldt GCI et al (3) a permis de comparer les complications chirurgicales avec celles du traitement endovasculaire. Il ressort une prédominance de complications postopératoires par chirurgie ouverte. Les complications systémiques et le syndrome compartimental étant les plus importants.

 Mortalité à 30 jours.

Des études randomisées ayant comparé cette mortalité à 30 jours n’ont pas rapporté de différence en termes de décès entre les deux techniques.

Hinchliffe RJ et al. (88) malgré l’interruption de leur étude, a conclut qu’il y’a pas de net avantage d’un traitement par rapport à l’autre avec une mortalité de 53% dans chaque groupe.

Reimerink JJ et al. (89) ont également trouvé une mortalité de 21% pour le traitement EVAR et 25% pour le traitement chirurgical.

 Durée séjour d’hospitalisation

Tableau 12 : comparaison des séjours d’hospitalisation entre chirurgie ouverte vs endovasculaire (87)

Chirurgie ouverte Endovasculaire

Park BD (2013) Nombre Séjour d’hospitalisation 12761 13 3796 9,91 Reimerink jj (2013) Nombre Séjour d’hospitalisation 59 13 57 9 Ten Bosch JA (2012) Nombre Séjour d’hospitalisation 104 16 25 9,5 Mandawat A (2012) Nombre Séjour d’hospitalisation 207 - 64 -

 Choix thérapeutiques.

Le traitement endovasculaire représente une alternative de plus en plus discutée dans la littérature par rapport au traitement chirurgical des anévrismes rompus. Le taux de mortalité et de morbidité semble être moins important dans l’EVAR. En éffet le traitement endovasculaire est associé à une diminution significative des pertes sanguines, des complications systémiques, de la durée du séjour en réanimation et de la durée d’hospitalisation par rapport à la chirurgie ouverte.

Le traitement endovasculaire impose des critères stricts d’éligibilité : hémodynamiques et morphologies avec la réalisation obligatoire préalable d’un scanner spiralé. Sa faisabilité était estimée entre 40 et 70% dans la littérature. Les suites étaient marquées par le risque de survenue d’un syndrome compartimental dans 20% des cas. Le traitement endovasculaire semble être plus en plus le traitement de choix dans certaines équipes ; en effet les critères de stabilité peuvent être optimisés par l’emploi d’un ballon d’endoclampage ; les critères morphologiques peuvent être élargis grâce à la technique de la cheminée qui permet de traiter les AAAr aux collets courts. Par ailleurs, le traitement plus maitrisé du syndrome compartimental devrait dans l’avenir améliorer d’avantages ces suites.

Figure n°18: Arbre décisionnel. Algorithme de prise en charge des anévrismes rompus de l’aorte abdominal (27)

VI. DEPISTAGE (90-92)

La prévalence importante, l’évolution en générale silencieuse, l’existence d’un traitement efficace ainsi que la disponibilité d’une méthode de dépistage non invasive (échographie) soulignent l’intérêt du dépistage des anévrysmes de l’aorte.

Des méta-analyses ont mis en évidence une réduction de la mortalité liée aux anévrismes (90) et de la mortalité totale (91) lors du dépistage dans certaines populations. Selon les essais cliniques randomisés, le dépistage est efficace pour les hommes de 65 à 74 ans, mais non pour les femmes, chez qui la prévalence de l’AAA est plus faible. Chez les femmes qui cumulent des antécédents familiaux d’AAA et plusieurs autres facteurs de risque (âge, maladie cardiovasculaire connue et antécédents de tabagisme), la prévalence de l’AAA atteint 6,4%, mais aucune étude n’a examiné l’efficacité du dépistage dans ce groupe en particulier. La réduction de la mortalité totale est liée au traitement chirurgical des AAA, mais également à la prise en charge des facteurs de risque et autres comorbidités. Sur cette base, différents groupes ont rédigé des recommandations de dépistage (tableau 12).

De nombreuses modélisations et quelques analyses du rapport coût/efficacité du dépistage de l’AAA dans le contexte européen ont été publiées, et elles montrent qu’une stratégie ciblant les hommes de 65 ans ou de 65 à 75 ans pour le dépistage de l’AAA est efficiente selon les valeurs seuils habituellement reconnues pour juger de la rentabilité économique d’un programme de santé.

L’acceptabilité du dépistage varie selon les contextes des essais randomisés ou des initiatives de dépistage, ce qui soulève la question de l’efficacité pratique, qui risque de différer de l’efficacité théorique. Plusieurs enjeux éthiques et juridiques sont mis en exergue et devront être résolus pour optimiser le dépistage, notamment la nécessité d’assurer une évaluation préalable de l’état général du patient et du risque de décès que pose pour lui une chirurgie lourde ainsi qu’un consertation pour explorer l’acceptabilité individuelle des conséquences du dépistage avant que la prescription de l’échographie soit faire.

Tableau 12 : Recommandations pour le dépistage des anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) par ultrason

Groupes ayant rédigé les recommandations

Population ciblée par le dépistage The United States Preventive Services

Task Force (USPSTF) Etats-Unis, 2005

• Homme 65-75 ans, fumeurs (passé ou présent)

• Contre le dépistage chez les femmes

American College of Cardiology/ American Heart Association Etats-Unis 2006

• Homme > 60 ans, frères ou descendants de porteurs d’AAA • Hommes 65-75 ans, fumeurs

(passé ou présent) Canadian Society for Vascular Surgery

Canada, 2007

• Homme 65-75 ans, opérables • Contre le dépistage

systématique chez les femmes > 65 ans →individualiser selon facteurs de risque (tabac,

maladies vasculaires cérébrales, antécédents familiaux d’AAA)

Malgré la maturité importante des techniques chirurgicales et des moyens d’anesthésie réanimation dans la prise en charge des anévrysmes rompus de l’aorte abdominale, le taux de mortalité post opératoire n’a pratiquement pas baissé depuis plusieurs décennie et avoisine toujours les 50%.

De nombreux critères pronostiques ont été établis. L’âge est le facteur le plus souvent retenu comme pouvant contre-indiquer une intervention. Cependant la plupart des études montrent qu’il n’existe pas de corrélation entre l’âge du patient et la mortalité postopératoire. Les autres critères préopératoires qui ont été retenus sont l’existence d’un arrêt cardiaque préopératoire, d’une hypotension artérielle, d’une perte de connaissance, d’une hypothermie, d’une rupture intra péritonéale, d’une coagulopathie, d’une élévation de la créatininémie, d’une baisse de l’hémoglobinémie, ou de signes d’ischémie myocardique à l’ECG.

Aucun de ces critères ne peut être retenu comme une contre-indication chirurgicale.

Le parcours actuel des patients reste complique´ avec un passage parfois par un centre hospitalier

iIntermédiaire, ce qui aboutit a` une perte de temps et donc de chance. Les délais intra hospitaliers dans le centre référent restent également trop longs par rapport aux impératifs d’une prise en charge idéale.

Dés suspicion de rupture d’AAA un parcours de soins spécifique doit être activé pour une prise en charge optimale.

Le traitement endovasculaire des AAAr représente une alternative au traitement chirurgical. Il impose des critères stricts d’éligibilité :

d’un scanner spiralé. Sa faisabilité était estimée entre 40 et 70 % dans la littérature. La revue de la littérature montre une mortalité à 30 jours comprise entre 9 et 45 %.

Le traitement endovasculaire semble entrainer une réduction de la mortalité de 30 % par rapport à la chirurgie ouverte. En outre, le traitement endovasculaire est associé à une diminution significative des pertes sanguines, des complications systémiques, de la durée de séjour en réanimation et de la durée d’hospitalisation par rapport à la chirurgie ouverte. Mais ces études sont le plus souvent observationnelles, de faibles effectifs, hétérogènes et de méthodologie contestable. Il n’y a donc pas de preuve scientifique de niveau élevé de la supériorité du traitement endovasculaire par rapport à la chirurgie ouverte.

Enfin des opérations nationales de dépistage d’anévrysmes ciblé, opportuniste et unique par échographie chez les personnes à risque (hommes entre 65 et 75 ans fumeurs ainsi qu’aux hommes entre 50 et 75 ans présentant des antécédents familiaux d’anévrysmes) doivent être encouragé pour traiter ces anévrysmes à froid avant qu’il ne soit top tard.

RESUME

Titre:Anévrismes de l’aorte abdominale rompus, expérience du service de

chirurgie vasculaire de l’HMIMed V (à propos de 10 cas)

Mots clés: Anévrisme rompu aorte, Traitement, facteurs mauvais pronostic. Auteur: NDOUDOUMOU JEAN JACQUES

Les anévrismes rompus de l’aorte abdominale représentent une urgence chirurgicale, dont le traitement est gravé d’une lourde mortalité. L’amélioration de la stratégie de prise en charge et des thérapeutiques doivent permettre d’améliorer ces résultats. Le but de ce travail est de présenter l’expérience de notre service dans leur prise en charge.

Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective, réalisée au sein du service de chirurgie vasculaire de l’Hôpital Militaire d’Instruction Med V de Rabat durant la période allant de Décembre 2004 à Février 2014, incluant les patients opérés pour anévrisme rompu de l’aorte abdominale. Pour chaque patient, une fiche de renseignement a été établie.

Nous avons colligé 9 hommes et 1 femme. Leur délai de transport et de consultation était variable. Le principal facteur de risque était le tabac. Ils avaient tous consulté pour abdomen aigu et un angioscanner était réalisé chez tous les malades.

Tous ont été opérés selon la technique de mise à plat-greffe prothétique.

La morbi-mortalité postopératoire est représentée par 03 complications à type de pancréatite aigue, d’ischémie aigue du membre inférieur et d’un syndrome de compartiment abdominal et de 01 décès postopératoire.

L’évolution à long terme a été bonne pour les 08 patients.

La complexité de la prise en charge de cette urgence chirurgicale vitale nécessite un dépistage précoce des anévrismes de l’aorte, des moyens de transport médicalisé et un transfert rapide dans un centre spécialisé de chirurgie vasculaire et endovasculaire, qui représente probablement le traitement d’avenir dans la prise en charge de cette pathologie.

ABSTRACT

Title: Ruptured aneurysms of the abdominal aorta, experience of Vascular Surgery at the HMI Med V (About 10 cases)

Author: NDOUDOUMOU JEAN JACQUES

Keywords: Ruptured aneurysm aorta – Treatment- bad prognostic factors

The ruptured aneurysms of the abdominal aorta represent a surgical emergency. The treatment is engraved with a high mortality rate. Improvement in the management strategy and treatment should improve these results. The purpose of this work is to present the experience of our department as per their management.

This is a descriptive retrospective study conducted in the Department of Vascular Surgery at the Military Teaching Hospital,Mohammed V in Rabat from December 2004 to February 2014, which included patients operated for ruptured aneurysm of the abdominal aorta. For each patient, an information sheet was prepared.