Bilans radiologiques préopératoire

Il ne devrait en aucun cas retarder l’acte chirurgical et la réalisation du scanner abdominal doit se faire le plus rapidement possible.

i. Echographie et doppler (27,38-39)

En cas d’instabilité hémodynamique importante, une échographie abdominale peut suffire à confirmer le diagnostic si l’anévrisme n’était pas connu. Malgré qu’il soit opérateur dépendant, l’échographie peut aider à

déterminer la taille de l’anévrisme, à identifier un hémopéritoine, un hématome rétro-péritonéal et/ou le déplacement latéral du rein, du côté où l’aorte s’est rompu.

Néanmoins, l’échographie joue un rôle limité dans l’évaluation des anomalies aortiques aigues, ou pour identifier une rupture imminente ou contenue, car l’aorte ne peut souvent être évaluée en entier en raison des gaz intestinaux.

Nous avons réalisé 4 échographies en urgence, et 3 ont été concluantes. Elles ont été toutes complétées par un scanner.

ii. Scanner abdominal (40-44)

Le scanner est l’examen de référence dans le diagnostic préopératoire et le bilan morphologique des AAAr. Les nouvelles générations de scanner, hélicoïdal ou multibarette, procurent de plus une définition supérieure de l’image et des mensurations très précises. Le scanner est réalisé avec et sans injection de produit de contraste, de l’aorte thoracique aux artères fémorales communes.

L’étude aortique comporte, en scanner traditionnel, des coupes jointives (de 3 à 5mm). L’anévrisme est ainsi mesuré en hauteur, et ses limites sont définies : extension aux artères iliaques, hypogastriques ou artères rénales.

Le scanner multi-barrettes est l’examen de référence : il est indispensable dans le bilan pré thérapeutique. Il existe parfois des discordances entre les mesures des diamètres faites par échographie et par TDM dues à des différences dans le lieu et la technique de mesure. Cette différence varie selon les séries de 10% à 40% avec une tendance à une sous-estimation par l’échographie. Le scanner va permettre de connaître la faisabilité des techniques endovasculaires et/ou chirurgicales du traitement.

Après confirmation du diagnostic, l’angio-TDM permet de localiser l’anévrysme rompu et son extension proximale (vers les artères viscérales) et distale (vers les artères iliaques). L’existence de sang dans ou en dehors de la paroi abdominale peut signifier un hématome intrapéritoneal et/ou retropéritoneal avec du sang se propageant à l’espace périrenal, pararénal, voire les deux. Une discontinuité de la paroi aortique ou des calcifications continues évoquent l’emplacement d’une rupture.

L’angioscanner permet de mesurer précisément les diamètres du collet proximal (entre l’artère rénale la plus basse et le début de l’anévrysme), de l’anévrysme, du collet distal (entre la fin de l’anévrysme et la bifurcation iliaque), les artères iliaques. Il permet la mesure précise des longueurs du collet proximal et des différents segments artériels. Les consoles permettent des reconstructions en recadrant l’axe du vaisseau (ligne centrale) ; les mesures de diamètres et de distances ne sont donc plus biaisées par les angulations des

Il permet d’apprécier la qualité de l’aorte, notamment l’existence de calcifications pariétales et de thrombus intraluminal dans l’aorte non anévrysmale susceptible d’emboliser.

L’angio-TDM permet de diagnostiquer le caractère inflammatoire d’un anévrysme, lorsqu’il existe un épaississement, une prise de contraste de la graisse périaortique ou de la paroi de l’aorte et de rechercher une hydronéphrose associée par engainement d’un uretère.

Pour Moll FL et al (45), ils recommandent dans le cas où l’anévrisme de l’aorte abdominale est connu, et suivant l’apparition d’un état de choc hémorragique, une prise en charge immédiate d’autant plus que le patient sera instable sur le plan hémodynamique. Pour un patient en stabilité hémodynamique, la réalisation d’un scanner abdominale avec un produit de contraste est justifiée, notamment dans l’hypothèse d’un traitement endovasculaire.

Pour Boyle JR et al (46), le délai moyen entre l’arrivée et la prise en charge chirurgicale était de 159 min (16 à 1450 min) et entre l’arrivée et le décès pour les cas d’abstention thérapeutique était de 435 min (15 min à 6 jours). Ils concluent qu’il est possible et non dangereux de réaliser un scanner préopératoire pour la majorité des patients présentant un AAAr dans la perspective d’un traitement endovasculaire.

Lorsque le patient est stable hémodynamiquement, l’examen morphologique pré-opératoire de référence est le scanner abdominal avec injection de produit de contraste, que l’anévrisme soit connu ou non. Cet examen permet d’affirmer le diagnostic de rupture anévrismale, de faire une analyse morphologique de l’anévrisme ou d’éliminer un diagnostic différentiel.

Il permet de faire des reconstructions d’images et les mesures nécessaires pour le choix du matériel et de la stratégie opératoire pour proposer un traitement endovasculaire.

En cas d’instabilité hémodynamique importante, une échographie abdominale est suffisante pour confirmer le diagnostic et conduire le patient au bloc opératoire si l’anévrisme n’est pas connu. Si l’anévrisme est connu, un état de choc hémorragique est suffisant pour faire proposer une prise en charge chirurgicale immédiate.

Tous nos patients ont bénéficié d’un scanner abdominal en urgences,

cependant le délai de réalisation reste nettement élevé. Il est a noté son indisponibilité dans toutes les structures hospitalières. Il serait important de banaliser cet examen devant toute douleur abdominale atypique pour permettre être ainsi le diagnostic d’un AAAr et une évaluation de la prise en charge thérapeutique dans les brefs délais pour transfert dans un centre spécialisée en chirurgie vasculaire.

iii. Bilan poly-vasculaire (47-48)

Leur réalisation n’est pas obligatoire et elles ne devraient en aucun cas venir retarder la prise en charge.

a) Electrocardiogramme :

Il permet la recherche de signes électriques d’infarctus du myocarde ainsi que les troubles de rythme cardiaque.

b) Echocardiographie transthoracique

L’échocardiographie Doppler transthoracique (ETT) est une technique d’imagerie non invasive et non irradiante .Elle permet notamment la visualisation dynamique du coeur et notamment de ses cavités et des valves, mais permet également, via le Doppler, de caractériser les flux sanguins et les déplacements tissulaires au niveau cardiaque.

Par conséquent, l’ETT est d’intérêt primordial dans l’évaluation du statut cardiaque en pré-opératoire.

c) Coronarographie :

La coronarographie précise la localisation et le degré des sténoses coronaire. En effet, de nombreuses études ont étudié la prévalence de la coronaropathie en cas d’anévrisme de l’aorte abdominale. La plus remarquable est celle de Hertzer qui a pratiqué une coronarographie chez 1000 patients de plus de 64 ans atteints d’athéroscléroses périphérique : AAA, AOMI, et athéromes des TSA : une coronaropathie (quelque soit son stade) était présente chez 90% des patients porteurs d’AAAr, et était significative (accessible à un traitement spécifique) chez plus de 30% des patients.

A l’inverse, la prévalence des AAAr chez les patients coronariens est moins claire. A notre connaissance, 3 études ont étudié la relation entre maladie coronaire et AAA.

La prévalence de l’AAA serait de 18% chez les coronariens sévères et entre 11 et 14.7% chez les coronariens de plus de 60 ans, mais ces donnés ont été réalisées sur de petites séries. Il semble donc que les patients présentant une coronaropathie constituent un sous groupe à haut risque pouvant bénéficier d’un dépistage, mais à l’heure actuelle, la prévalence de l’AAAr dans cette population reste mal connue et il n’existe aucune recommandation spécifique pour les patients hospitalisés pour infarctus du myocarde.

Tous les patients avaient bénéficié d’un électrocardiogramme. Suite aux anomalies rencontrées, 05 patients ont bénéficié d’une échocardiographie transthoracique en urgence et ont conduit à la réalisation d’une coronarographie pour bilan d’une coronarographie sévère et ceci grâce à la disponibilité du plateau technique.