Prise en charge pré-hospitalière et mode d’admission (26-27)

Un transport médicalisé et un acheminement rapide au centre référent lors du ramassage est primordial. Les délais de la littérature pour l’évacuation d’un patient suspect d’AAAr préconisent un temps de 30 minutes pour Farooq et coll et 12 minutes en moyenne pour Johansen et coll.

La tension artérielle ne doit être ni trop haute de peur de majorer le saignement, mais également ni trop basse, source d’ischémie viscérale. Une pression artérielle systolique comprise entre 80 et 100mmhg semble être adaptée.

Dès le diagnostiqué suspecté, il est impératif de calmer la douleur et d’éviter toutes les manipulations qui aggraveraient l’hémodynamique par rupture complète de la paroi anévrysmale (insertion sonde nasogastrique ou vésicale, toux, précaution dans le transport et aux changements de position). Les moyens pour maintenir une bonne hémodynamique optimale restent les même que ceux utilisés dans le choc hémorragique : remplissage et vasoconstricteurs.

Un monitorage est mis en place ainsi que la pose de deux voies veineuses périphériques (14-16G) aux membres supérieurs ou sur les veines jugulaires externes.

L’utilisation d’un pantalon antichoc pourrait être envisagée mais reste controversé.

La stabilisation hémodynamique devrait être la première préoccupation lors d’une suspicion d’AAAr et des voies veineuses périphériques mises en place lors du transport.

Dans l’étude de Simon Rinckenbach et al (26), le transport médicalisé à été assuré à 84,5% des patients et 46,8% ont transité par un centre hospitalier périphérique.

Dans l’étude de Lloyd G.M et al (28), la médiane de l’intervalle de temps entre l’admission et le décès était de 10 heures et 45 minutes et 87,5% des patients était encore vivants 2 heures après l’admission.

Dans notre série, 5 patients ont transité dans des centres hospitaliers

régionaux (50%) où le diagnostic d’AAAr a été fait. Ils ont bénéficié d’un transport médicalisé pour admission dans notre service.

Par ailleurs la distance parcourue et le temps mis n’ont pas pu être évalués dans notre travail. Mais il ressort dans notre étude que les patients venaient des quatre coins du territoire.

Compte tenu de l’étendu du pays il est nécessaire de créer des centres de référence pour limiter l’intervalle du temps d’admission et permettre une prise en charge adéquate. L’étude de Laukontaus JS et al (29) montre en effet la diminution de la mortalité par anévrisme rompu de l’aorte abdominale après centralisation et amélioration de la qualité hospitalière.

4. Clinique

circonstance de découverte (26,30 ,31)

Les circonstances de découvertes sont multiples allant de simples douleurs abdominales à un collapsus cardiovasculaire.

Du fait de l’urgence qui nécessite une prise en charge du patient par une équipe chirurgicale vasculaire au bloc opératoire, il devrait être diagnostiqué le plus tôt possible devant une décompensation hémodynamique même transitoire.

Si le patient est porteur d’un anévrysme connu avec un état hémodynamique relativement stable, certains auteurs préconisent un transfert direct au bloc opératoire sans réalisation d’un scanner.

Les signes cliniques fréquemment rencontrés sont :

- une douleur abdominale transfixiante, souvent accompagnées de nausées, vomissement ;

- des douleurs lombaires simulant une colique néphrétique ou une sciatique, voire crurale ;

- Hypotension - Masse pulsatile

L’étude de N.A Qureshi et al (8) trouve une douleur dorsale et collapsus chez 32,4%, une douleur abdominale chez 29,4% et ’étude de Simon

Rinckenbach et al (26) ont trouvé des douleurs abdominales chez 45,3%, des

douleurs lombaires chez 17,2%, une association de ces signes chez 14,1%. Ces résultats où la douleur abdominale est majoritaire concordent avec notre étude où elle a été le maître symptôme dans 70% de cas. Le collapsus cardiovasculaire a été retrouvé chez 30% de patient.

Les signes moins typiques peuvent être retrouvés : - ischémie aigue d’un membre inférieur

- un syndrome occlusif

- œdème des membres inférieurs

- insuffisance cardiaque en cas de fistule aorto-cave - une hémorragie digestive par rupture dans le duodénum

On distingue cinq formes cliniques : a. Rupture contenue

Elle est aussi appelée pré rupture ou fissuration. Le sang est contenu par la gangue péri anévrismale, sans hémorragie péri vasculaires elle représente 2 à 3% des ruptures. Cliniquement, on note des douleurs lombaires aigues, sans troubles hémodynamiques chez un patient porteur d’un anévrisme.

b. Rupture rétro péritonéale

Le sang reste cloisonné dans l’espace rétro péritonéale. Elle se traduit par un syndrome fissuraire : douleur lombaire d’apparition brutale, collapsus qui peut être transitoire, augmentation de volume de l’abdomen qui peut être difficile à apprécier chez un patient obèse. Le terrain peut aider au diagnostic : âge supérieur à 50 ans, patient hypertendu, notion d’anévrisme connu et artériopathie.

c. Rupture dans un élément de contiguïté

Vers les organes creux (duodénum, intestin grêle ou colon) : elle se traduit par des hémorragies basses peu abondantes, avec des épisodes fébriles correspondant à des décharges bactériennes.

Vers un élément veineux (veine cave inférieur) : elle se traduit par une hypertension veineuse avec insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, œdème des membres inférieurs et syndrome néphrotique.

d. Rupture intra péritonéale

Elle se produit d’emblée ou secondairement, après avoir été contenue, par le rétro péritoine. Elle se traduit par un tableau brutal de collapsus sévère, qui réagit peu au remplissage et aboutit au décès en l’absence de prise en charge chirurgicale immédiate.

e. Rupture chronique (31)

C’est une rupture contenue avec une symptomatologie atypique. La présence de cruralgies chroniques rebelle aux traitements associées à une masse abdominale pulsatile indépendamment de douleur abdominale ou dorsale, devraient faire penser à une rupture d’anévrisme.