Traitement des fistules kystobiliaires : [93]

a- Traitement conservateur :

Le traitement est encore trop souvent conservateur, en particulier dans les pays d'endémie hydatique. Plusieurs techniques ont été préconisées avec des résultats variables :

a-1) La suture simple

La suture simple de la fistule avec drainage de la voie biliaire principale par drain de Kehr se complique souvent de lâchage de la suture lorsque celle-ci est faite sur un périkyste épais et scléreux. Cette technique doit être abandonnée. [93] Réalisée dans 67,30% des cas

a-2) Le drainage bipolaire

C’est une technique qui consiste à repérer et suturer l’orifice fistuleux après RDS, avec drainage de la VBP par un drain de Kehr et de la cavité résiduelle par un drain de gros calibre type sonde gastrique ou drain multiperforé.

Elle a plusieurs inconvénients : [94]

- L’inversion du flux biliaire dans la direction voie biliaire-cavité résiduelle, entretenue par la dépression sous phrénique lors de chaque inspiration survenant même en dehors de toute obstruction de la VBP ;

- La suture de la fistule biliaire est aléatoire en cas de périkyste épais ou infecté ;

- Le passage du matériel hydatique dans les voies biliaires est responsable de leur irritation et leur infection.

Le drainage bipolaire a été réalisé dans 4% des cas. [93]

a-3) Le drainage transfistulo-oddien

 Principe :

Drainage de la cavité résiduelle dans les voies biliaires à travers une LFKB respectée et éventuellement agrandie.

 Technique :

Après évacuation et nettoyage du kyste, et résection éventuelle d'une partie du périkyste, la fistule kystobiliaire est repérée et élargie, la cavité résiduelle détergée, est ensuite refermée de manière étanche par un surjet de file fin à

Cette technique suppose l'existence d'une fistule kystobiliaire importante et déclive, éventuellement élargie chirurgicalement et pour certains auteurs, la suppression du contrôle oddien par une sphinctérotomie large, en fait actuellement abandonnée.

Une cholédocotomie permet de désobstruer la voie biliaire et d'extraire d’éventuelles vésicules et débris hydatiques puis refermé sur un drain de Kehr. Il est conseillé de réaliser une cholécystectomie pour éviter une cholécystite post- opératoire. [93]

 Inconvénients :

- Risque d'obturation de la fistule kvsto-biliaire par des débris de périkyste,

- Écoulement de bile dans la cavité kystique, Une fistule biliaire externe prolongée,

- La persistance de la cavité résiduelle lorsque le périkyste est épais et laissé intact source de suppuration et de récidive hydatique si le périkyste comporte des vésicules exogènes. [93]

a-4) La cholédocostomie transhépatico-kystique de Perdomo [95, 96,97]

 Technique :

Après traitement de la cavité résiduelle par résection du dôme saillant, une cholédocotomie permet d'évacuer et de nettoyer la voie biliaire principale.

Un explorateur métallique est remonté à travers le cholédoque pour rechercher la fistule kystobiliaire. Le drain de Kehr est choisi en fonction du diamètre de la communication kvstobiliaire.

La branche courte d’un drain de Kehr est ensuite solidarisée à l'explorateur et l'attire vers la cholédocotomie.

Les deux branches courtes du drain de Kehr sont ainsi positionnées au niveau de la bifurcation hépatique.

La branche longue du drain de Kehr qui est dans la cavité périkystique doit être extraite de celle-ci par le chemin le plus court et appliquée contre le périkyste en la fixant par des points de de fil à résorption lente ou en lui faisant traverser le parenchyme laminé par le kyste.

Le drain de Kehr ne doit pas traverser la cavité résiduelle, pour obtenir l'exclusion biologique du trajet et le débranchement kystobiliaire définitif. La cavité résiduelle est drainée séparément par un gros drain tubulaire.

 Inconvénients :

- Difficultés de mise en place et d'ablation du drain, - Chute accidentelle et précoce du drain,

- Drain de Kehr laissé en place 3 à 6 semaines, - Durée d'hospitalisation longue.

- Récidive hydatique si le périkyste est épais et comporte des vésicules exogènes.

Cette technique donne de bons résultats au dépend d’un séjour hospitalier un peu long, mais elle n’est pas toujours réalisable surtout pour les kystes postérieurs.

Figure 35 : Technique de cholédocostomie transhépaticokystique selon Perdomo [93]

A : Passage de l’explorateur et branchement du Kehr . B : Remorque du Kehr et extraction par la cholédocotomie. C : Retrait du Kehr qui s’accroche à la bifurcation.

a-5) La Déconnexion kystobiliaire [98,73]

Cette technique, variante simplifiée de la technique de Perdomo, consiste en un débranchement anatomique entre la cavité résiduelle et la fistule biliaire.

 Technique :

 Traitement du périkyste

 Déconnexion kystobiliaire proprement dite :

Le cholédoque est incisé longitudinalement, nettoyé et évacué des débris parasitaires. Un drain de Kehr siliconé d'un calibre approprié est placé dans le cholédoque et la cholédocotomie est refermée par des points séparés de fil résorbable. Le diamètre de l'orifice fistuleux du périkyste est mesuré pour permettre le choix d'un drain de calibre approprié. Un drain en polyéthylène multiperforé à son extrémité sur 3 à 5 cm et dont le diamètre est légèrement supérieur à celui de l'orifice fistuleux de 1 à 2 mm est introduit dans la fistule sur 5 à 7 mm à friction dure, ce qui permet déjà de le maintenir en place. Les orifices latéraux de son extrémité évitent d'obstruer un canal biliaire sous- segmentaire ou même segmentaire, ce qui entraînerait une rétention biliaire localisée.

Un passe-fil long et fin permet de créer un fin trajet transparenchymateux qui est emprunté par le drain. Ce trajet transparenchymateux direct va de la surface du foie à quelques mm du périkyste jusqu’au voisinage immédiat de l’orifice fistuleux. Le drain est solidarisé au passe-fil qui est retiré faisant emprunter au drain le trajet crée.

La cavité résiduelle est drainée séparément par un gros drain siliconé. Une épiplooplastie comblant la cavité résiduelle peut être utile seule ou associée à un drainage.

 Inconvénients :

Le drain transfistuleux est maintenu en place 3 à 6 semaines (avec pertes de bile non négligeables), la durée de séjour hospitalier est relativement longue. Le risque de récidive hydatique est réel si le périkyste est épais et comporte des vésicules exogènes.

Figure 36 : Technique de déconnexion kystobiliaire. [93]

A : Kyste hydatique du segment VI avec grosse fistule aux dépens du canal segmentaire du VI dilaté. Après périkystectomie partielle, un passe-fil long crée un trajet sous-périkystique jusqu’au contact de la fistule. Le drain en polyéthylène est solidarisé au passe-fil

B : Le passe-fil est retiré entraînanat le drain. Celui-ci est introduit dans la fistule sur 5 cm environ.

b. Méthodes radicales

La périkystectomie totale et la résection hépatique réglée traitent aussi bien la cavité résiduelle que la fistule biliaire. Le canal siège de la fistule est ligaturé en transparenchymateux, en tissu sain et permet un traitement efficace et durable de la fistule.

Le cholédoque évacué des débris hydatiques et nettoyé, doit être drainé par un drain transcystique ou un drain de Kehr. La biliostase est contrôlée en fin d'intervention par cholangiographie et injection de bleu de méthylène sous pression. La périkystectomie totale est la technique de choix traitant de façon radicale aussi bien la fistule kystobiliaire que la cavité résiduelle.[93]