SUITES POSTOPERATOIRES :

La rupture dans les voies biliaires est une complication grave de l’hydatidose hépatique. C’est la principale cause de morbidité et nécessite une prise en charge adéquate pour limiter les dégâts.

1. Durée d’hospitalisation :

Le séjour postopératoire, bon reflet de l’efficacité de la méthode thérapeutique utilisée varie en fonction des séries de 6 à 30 jours (avec une moyenne de 7 jours pour les méthodes conservatrices.

Dans la majorité des séries, la durée du séjour hospitalier est en fonction de la méthode thérapeutique utilisée.

Le séjour est plus court après chirurgie radicale, qu’après chirurgie conservatrice [106].

Dans notre série, la durée moyenne d’hospitalisation était 12 jours, avec des extrêmes allant de 3 à 22 jours. A noter que dans la chirurgie conservatrice, atteignait 22 jours, mais ne dépassait pas 7 jours dans les techniques radicales

Cette durée est variable d’une série à l’autre comme le montre le tableau suivant : Auteur ^BALAFREJ [4] DAALI [5] CHOURAK [59] SETTAF [96] BOUZIDI [58] ^NS Durée d’hospitalisation 30j 20j 20j 23j 23j 12j

2. Mortalité

La rupture du KHF dans les voies biliaires constitue après sa rupture dans le thorax et sa multiplicité le principal facteur de mortalité de cette parasitose.

Le taux de mortalité varie selon [42] :

- -Le terrain : l’âge avancé et l’état général altéré sont des facteurs de risque importants ;

- -Le kyste hydatique : sa multiplicité et l’association à d’autres complications du KH augmentent le risque de mortalité ;

-La taille de la fistule : plus elle est grande plus le risque augmente.

Nous n’avons déploré aucun cas de décès dans notre série. Dans les autres séries, les résultats sont variables :

Auteur ^{BALAFREJ [4] DAALI} [5] CHOURAK [59] SETTAF [96] BOUZIDI [58] NS Taux de mortalité ^{1,13% 3,12% 0% 3% 0% 0%}

Tableau X: Mortalité selon les auteurs Les causes de décès sont multiples :

a-En peropératoire :

a-1) Choc anaphylactique :

Le choc anaphylactique peropératoire survient généralement lors de la ponction du kyste avec fuite de liquide hydatique dans la cavité péritonéale

Les manifestations cliniques sont d’installation et d’évolution rapide à types collapsus cardio-vasculaire associé à des signes cutanés et/ou respiratoires. Plus rarement le choc survient au cours de la libération du foie et manipulation du kyste.

Le choc anaphylactique peut survenir, également, au cours de l’évolution naturelle du kyste [29,30] et traduit sa fissuration ou sa rupture dans les voies biliaires ou rarement dans un vaisseau (Veine cave rétro hépatique pour les kystes postérieurs, veine sus-hépatique ou plus exceptionnellement dans in vaisseau glissonien).

Enfin, le choc peut se produire suite à un traumatisme abdominal, parfois mineur, et traduit une fissuration ou une rupture du kyste dans la cavité péritonéale. [109,110,107,108]

Point important :

Afin de prévenir le choc anaphylactique lors du traitement chirurgical du KHF, il faut :

- Éviter de manipuler le kyste ;

- Commencer à le vider avant d’injecter le scolicide, ;

- Ne pas administrer celui-ci sous forte pression.

a-2) Accidents hémorragiques :

L’hémorragie complique la chirurgie des kystes du secteur postérieur et des segments VIII et I accolés aux pédicules vasculaires.

En fait, l’expérience du chirurgien, le type de voie d’abord et le stade évolutif du kyste et ses rapports vasculaires nous semblent les 3 facteurs déterminants dans la survenue des accidents hémorragiques.

Une voie d’abord insuffisante ou inadéquate surtout pour les kystes de siège postérieur (kyste du secteur postérieur droit et du lobe dorsal) mais également les kystes du segment VIII abordés par laparotomie médiane donnant un jour insuffisant avec un risque majeur de plaie veineuse (Plaie veineuse sus- hépatique ou plaie cave). [106]

b- En dehors de la chirurgie

b-1) Choc septique : Peut-être secondaire à [43] :

- L’évolution septicémique d’une suppuration postopératoire de la cavité́ résiduelle ou d’un abcès sous phrénique ;

- Une péritonite secondaire à la rupture d’un KHF surinfecté ; - Une angiocholite grave.

Cette complication nécessite une prise en charge efficace à base de réanimation et d’antibiothérapie parentérale adaptée.

b-2) Choc hypovolémique:

Compliquant péritonite postopératoire [106].

b-3) Troubles respiratoires :

Par embolie pulmonaire hydatique (très rares cas de fissuration du kyste hydatique dans la veine cave inférieure ou dans les veines hépatiques), ou par embolie gazeuse (injection malencontreuse d’eau oxygénée dans un kyste

b-4) Insuffisance hépatique :

Survenant après traitement d’un kyste hydatique ayant détruit plus de 80% du foie ou plus rarement d’un kyste hydatique sur foie cirrhotique [106].

b-5) Insuffisance rénale :

Elle est secondaire au choc septique [44].

3. Morbidité

La chirurgie du KHF est grevée d’une lourde morbidité qui reste dominée par les fuites biliaires et les abcès sous phréniques.

a. Fistule biliaire externe :

C’est la première cause de morbidité postopératoire des KHF rompus dans les voies biliaires.

Les fuites biliaires ne s’observent pas seulement dans les cavités résiduelles à fistules biliaires initialement larges et multiples, mais également et plus particulièrement dans les cas de fistules méconnues ou occultes ; surtout si on a eu recours aux méthodes conservatrices laissant en place un périkyste rigide, ce qui empêche l’affaissement spontané des fistules et favorise leur reperméabilisation malgré leur aveuglement en peropératoire.

Les cholérragies et les fuites biliaires s’extériorisent par l’orifice du drainage ou par la plaie de laparotomie et se tarissent après un certain délai. Leur persistance doit faire rechercher un obstacle méconnu de la VBP ; d’où l’intérêt de drainage biliaire externe de cette dernière par un drain de Kehr, ce qui permet aussi de pratiquer des cholangiographies postopératoires de réintervention selon l’évolution du drainage [111, 112].

b. Abcès sous phrénique :

L’abcès sous-phrénique complique le plus souvent les kystes des segments VII et VIII, à périkyste épais traités par technique conservatrice. Sa fréquence varie de 5 à 10%. [113,79]

La persistance d’une cavité résiduelle à concavité supérieure, non déclive favorise l’accumulation des sécrétions bilio-sanglantes, foyer propice à l’infection. L’échographie et la tomodensitométrie abdominales permettent d’objectiver l’abcès et de préciser son siège.

Le traitement comporte une antibiothérapie et surtout le drainage par voie percutanée échoguidée ou plus rarement une reprise chirurgicale

c. Suppuration cavitaire :

Elle survient surtout dans les kystes du dôme hépatique après chirurgie conservatrice avec un drainage non adapté. Cette complication doit être évoquée devant un tableau de fièvre postopératoire et issue par le drain d’un liquide louche contenant des débris hydatiques, voire franchement purulent [6, 41, 94].

Le traitement repose sur l’antibiothérapie, la prolongation du drainage et l’irrigation-lavage de la cavité résiduelle par sérum salé isotonique, avec ou sans antiseptique ou une ponction échoguidée [43].

d. Suppuration pariétale :

Elle se présente sous forme d’infection de la paroi ou d’abcès collecté qui se fistulise à l’extérieur par la plaie de laparotomie.

e. Septicémie :

L’état septicémique peut être secondaire à l’infection de la cavité résiduelle, ou à l’aggravation d’une angiocholite préexistante [39].

f. Syndrome fébrile :

Il peut être annonciateur d’un processus suppuratif sous-jacent, ou isolé et rapidement résolutif après une courte antibiothérapie [42, 39].

Cette complication était notée chez 3,84% de nos patients.

g. Pleurésie :

Les pleurésies sont souvent réactionnelles à la chirurgie des kystes hydatiques du dôme. Elles évoluent souvent de façon favorable sous antibiotiques et kinésithérapie respiratoire. Quand elles sont enkystées, le traitement peut nécessiter une reprise chirurgicale [94].

Auteur ^BALAFREJ [4] DAALI [5] CHOURAK [59] SETTAF [96] BOUZIDI [58] ^NS Fièvre 4,5% 11,5% - - 3% 3,84% Abcès /s- phénique ^{11,3% 6,25% 5,8% 9,6% 3% -} Fuite biliaire 20,4% 6,25% 5,8% 14,4% 21,2% 6% Abcès pariétal ^{- 6,25% 5,8% - - -} Suppuration Cavitaire ^{- 3,8% - - - -}