Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est encore le traitement de choix et la meilleure alternative dans les kystes hydatiques compliqués.

Dès que le diagnostic du KHF simple ou compliqué est établi, le traitement doit être entrepris le plus tôt possible et ce pour éviter les complications des ruptures des KHF dans les voies biliaires [77, 78], ainsi quel que soit la technique chirurgicale adoptée, l’exploration de la VBP et la libération du matériel hydatique des canaux biliaires doivent être la priorité du chirurgien [79].

a- Objectifs du traitement chirurgical :

Le traitement chirurgical doit atteindre trois objectifs

- L'éradication du parasite, premier temps commun à toutes les techniques radicales ou conservatrices ;

- La suppression de la cavité résiduelle, totale et complète avec les méthodes radicales, incomplète et partielle avec les méthodes conservatrices ;

- La recherche de fistules kystobiliaires et leur traitement et le contrôle de la vacuité de la voie biliaire principale. [79, 80]

b- Voie d’abord :

b-1) La voie médiane sus ombilicale

Permet une bonne exploration de la cavité abdominale, mais donne une vue médiocre sur le foie droit.

Cette voie ne permet pas une exploration aisée et un traitement optimal des kystes de siège postérieur (Secteur postérieur, lobe dorsal) et du dôme hépatique (Segment VIII).

b-2) La voie sous-costale droite

Voie d'abord de choix de la chirurgie hépatique, l'incision peut être plus ou moins élargie à gauche avec éventuellement un refend vertical vers la xiphoïde.

Elle a été utilisée chez tous les malades de notre série.

c- Explorations peropératoires :

1- La cavité abdominale est minutieusement inspectée et explorée manuellement à la recherche d’autres localisations hydatiques ou d'une éventuelle greffe péritonéale. Le foie doit être entièrement mobilisé par section des ligaments du foie et des adhérences viscérales, péritonéales et diaphragmatiques dues au développement du kyste.

Le siège et le nombre des kystes doivent être précisés. Ce premier bilan est complété par une échographie peropératoire.

2- L'échographie peropératoire :

Examen devenu indispensable en chirurgie hépatique. Elle permet de préciser les rapports du kyste avec les pédicules vasculobiliaires, d'orienter la stratégie thérapeutique et de choisir la technique la plus appropriée pour chaque cas.

3. La cholangiographie peropératoire (CPO)

La CPO permet d'explorer l'arbre biliaire et de préciser l'existence de fistules kystobiliaires, leur siège et leur importance, ainsi que l'existence de lésions associées sur l'arbre biliaire intra et ou extra-hépatique, en particulier des vésicules filles à l'origine d'une obstruction cholédociènne ou une lithiase du cholédoque.

Elle est généralement couplée à l’épreuve au bleu de méthylène pour objectiver l'orifice endokystique d'éventuelles fistules kystobiliaires.

Elle a été utilisée chez un seul malade dans notre série (obs. 48)

d- Éradication du parasite et protection peropératoire contre le risque de dissémination parasitaire. Utilisation de scolicide ;

La rupture d'un kyste hydatique du foie au cours d'une intervention chirurgicale ou la fuite de liquide hydatique peut entraîner une dissémination de protoscolex dans la cavité péritonéale et une greffe hydatique secondaire gravissime.

Ainsi, des précautions doivent être prises pour éviter toute fuite de liquide hydatique au cours l'intervention. De même, le chirurgien et les aides opératoires doivent prendre garde au risque de projection de liquide hydatique dans les yeux pouvant aboutir à une greffe orbitaire de l'hydatide (Cycle court).

1-Scolicides utilisés

Différentes solutions scolicides ont été préconisées et utilisées.

• La solution de formol à 2 % est efficace et parasiticide, mais ses effet adverses (inhalation de vapeurs e irritation oculaire du personnel du bloc et le risque de cholangite sclérosant caustique lorsque le kyste est ouvert dans les voies biliaires l'ont fait abandonne par la majorité

• Le sérum salé hypertonique 20 % est parasiticide après un temps de contact de 10 minutes. Il peut être responsable de troubles hydro électrolytiques à types d’hyper-natrémie. Le risque de cholangite caustique est également réel (83,84)

• L'eau oxygénée à 10 volumes est parasiticide in vitro avec un temps de contact minimum de deux minutes. La quantité d'eau oxygénée à injecter doit correspondre au tiers du volume du kyste. Son faible coût et sa grande disponibilité explique que c'est la solution la plus couramment utilisée [85].

L'utilisation du sulfoxyde d 'albendazole en intrakystique a été récemment proposée avec semble-t-il d'excellents résultats qui doivent être confirmés par d'autres études.

En pratique :

Nous recommandons une protection mécanique par des champs secs ou imbibés de solution scolicide (eau oxygénée à 2% ou sérum salé hypertonique à 20 %) isolant complètement le kyste de la cavité péritonéale et ne laissant entrevoir que le dôme kystique. [80]

e- Traitement de la cavité résiduelle

Après évacuation du parasite et nettoyage de l'endokyste, l'attitude vis-à-vis de la cavité résiduelle dépend de plusieurs facteurs : L'état du patient, le siège du kyste, stade évolutif du périkyste, l'existence de fistule kystobiliaire et l'expérience du chirurgien.

Les Techniques conservatrices laissent en place une partie plus au moins importante du périkyste et ne permettent pas l'affaissement de la cavité résiduelle en particulier lorsque le périkyste est épais [86].

Ces méthodes ont été utilisées dans 94% des cas dans notre série.

Les techniques radicales résèquent le périkyste en totalité et ne laissent persister aucune cavité résiduelle (Périkystectomie totale, périkysto-résection, résection hépatique) [86].

e-1) Techniques conservatrices :

*Résection du dôme saillant (Technique de Lagrot)

 Principe :

Le principe de cette technique est de réséquer la partie du périkyste qui fait saillie à la surface du foie après aspiration du liquide hydatique et ablation de la membrane proligère et des vésicules filles.

 Avantages :

C'est une technique relativement simple, nécessitant peu de moyens techniques (coagulation mono et bipolaire), facile à réaliser dans des structures hospitalières disposant de moyens limités, sans risque hémorragique majeur, et peut être faite par des chirurgiens ayant une formation limitée en chirurgie hépatobiliaire.

 Inconvénients :

Lorsque le périkyste est épais et scléreux ou à fortiori calcifié, la cavité résiduelle est rigide et ne s'affaisse pas après résection du dôme saillant.

Une cavité résiduelle à paroi épaisse et rigide peut être à l'origine de multiples complications postopératoires (Collections intrahépatiques, abcès de la cavité, fistule biliaire postopératoire...).

Le périkyste laissé en place peut comporter des vésicules filles exogènes et des protoscolex à l'origine de récidives hydatiques postopératoires [86].

 Technique opératoire [87,88,80]

Le premier temps de l'intervention comporte la mobilisation du foie par section de ses attaches ligamentaires et d'éventuelles adhérences viscérales.

Des champs secs ou imbibés de solution scolicide, selon les habitudes du chirurgien, sont placés tout autour du dôme saillant pour isoler complétement la zone opératoire du reste de la cavité péritonéale.

Le deuxième temps est la ponction du kyste : Un trocart de Devé relié à un tuyau d'aspiration de gros diamètre est utilisé pour ponctionner le kyste à son apex.

Une fois le kyste vidé, le trocart peut être retiré, en prenant garde lors du retrait de ne pas répandre dans la cavité péritonéale des gouttes résiduelles de liquide hydatique.

L'endokyste est ensuite soigneusement nettoyé au sérum salé. La paroi de l'endokyste doit être examinée attentivement et minutieusement déplissée à la recherche d'endo-sacculations dans l'épaisseur du périkyste qui peuvent contenir des vésicules filles et qui doivent être extirpées en totalité.

La résection du dôme saillant proprement dite est réalisée au bistouri monopolaire. La section ne doit pas emporter de parenchyme hépatique et doit

L'hémostase des petits vaisseaux du périkyste est faite à la pince bipolaire et la biliostase par des points en X de fil à résorption lente.

Une fois le dôme saillant réséqué en totalité, la cavité résiduelle est à nouveau minutieusement inspectée à la recherche d'orifices de fistules kystobiliaires.

L'attitude vis-à-vis de ces fistules dépend de la taille de la fistule et de l'état du périkyste : Les fistules biliaires, de petit diamètre (inférieur à 2-3 mm), terminales sur des canaux périphériques, au sein d'un périkyste fin sont obturées par des points séparés de fil fin à résorption lente. Par contre, les fistules kystobiliaires larges au sein d'un périkyste épais et scléreux ne peuvent être traitées par simple suture car, il existe un risque élevé de lâchage, de fistule biliaire postopératoire et d'abcès sous-phrénique. L'étanchéité biliaire doit être contrôlée en fin d'intervention par l'épreuve au bleu de méthylène.

L'attitude vis-à-vis de la cavité résiduelle après résection du dôme saillant est fonction d'école :

- Le drainage de la cavité par un ou deux gros drains tubulaires siliconés est un procédé simple et souvent utilisé. Le drain mis dans la cavité est extériorisé par un trajet direct et court et raccordé en siphonage à un sac stérile. Le drain n'est retiré qu'après tarissement de l'écoulement surtout si le liquide de drainage est bilieux.

- L'omentoplastie : le grand épiploon est tubulisé en préservant l'arcade vasculaire et fixé au fond et aux bords de la cavité résiduelle par plusieurs points de fil à résorption lente [89].

- Un décollement colo-épiploïque avec pédiculisation du grand épiploon sont parfois nécessaires lorsque le grand épiploon est court.

L'épiplooplastie est utilisée essentiellement dans les kystes supérieurs (Segments II, IV et VIII) et postérieurs (VII et lobe dorsal) qui se drainent mal spontanément. La résection du dôme saillant doit être réservée aux kystes jeunes avec un périkyste souple et sans fistule kystobiliaire patente [80]

Elle a été réalisée pour un 37 patients de la série soit 71,15%

Figure 27 : Kyste hydatique volumineux des segments IV, V et VIII à périkyste souple (photo

Figure 32 : Résection du dôme saillant [86].

e-2) Techniques radicales : * Périkystectomie totale

 Principe

Elle consiste à réséquer le kyste avec le périkyste en totalité à kyste fermé ou plus souvent à kyste ouvert.

La périkystectomie, ou ablation de la coque périparasitaire, est la technique radicale de choix visant à éradiquer le kyste hydatique du foie.

Sa mise en pratique nécessite une parfaite connaissance de l'anatomie du foie, un inventaire précis des lésions hépatobiliaires engendrées par le parasite et une visualisation parfaite des rapports du kyste avec les pédicules glissoniens vasculobiliaires et sus-hépatiques d'où la nécessité d'un bilan morphologique complet préopératoire comportant échographie abdominale, scanner spiralé avec injection de produit de contraste et éventuellement une IRM hépatique ou bili- IRM en cas d'ictère, et au cours de l'intervention une échographie peropératoire qui objective encore mieux les rapports du kyste avec les pédicules vasculobiliaires; et ce n'est qu'au terme de ce bilan que les indications de cette technique se révèleront sûres, efficaces et sans danger.

Le périkyste peut facilement être séparé du parenchyme avoisinant, bien qu'il n'existe pas de plan de clivage net, à la seule condition de contrôler les pédicules vasculobiliaires qui viennent s'y incorporer [90, 91, 67].

 Avantages

La périkystectomie est la technique idéale pour traiter les kystes hydatiques du foie à périkyste épais car elle permet l'exérèse de la totalité du parasite et de la coque fibreuse périkystique sans sacrifice parenchymateux inutile. Elle est d'autant plus facile que le périkyste est épais et fibreux.

Les fistules kystobiliaires sont ligaturées facilement en tissus sains et les pédicules vasculaires qui pénètrent dans le périkyste sont ligaturés électivement.

L’ablation du sac périparasitaire supprime la cavité résiduelle en totalité, prévient les fuites biliaires postopératoires, les suppurations prolongées et supprime le risque de récidive hydatique en emportant les vésicules exogènes [79,80].

 Inconvénients

L'hémorragie est l'inconvénient majeur de la périkystectomie surtout lorsque le chirurgien ne respecte pas le plan de clivage au contact du périkyste et pénètre dans le foie et dilacère le parenchyme hépatique.

La périkystectomie des kystes hydatiques centraux au contact des gros pédicules du foie en particulier du carrefour cavo-sus-hépatique comporte un risque majeur de plaie veineuse [86]

 Technique opératoire

Après protection de la zone opératoire par plusieurs petits champs l'excluant complètement du reste de la cavité péritonéale, le kyste est ponctionné par un trocart de Devé au niveau de son dôme saillant, et le contenu kystique aspiré [92]. Le périkyste est ensuite largement ouvert. La membrane proligère est évacuée et l'endokyste soigneusement nettoyé et attentivement examiné.

La périkystectomie débute par l'incision de la capsule de Glisson au bistouri électrique à la limite du périkyste et du parenchyme hépatique sain. Deux pinces de Babcock permettent d'exercer une traction et de tendre le périkyste.

Le périkyste tracté est ainsi progressivement séparé du parenchyme sain. La transsection est réalisée par une pince de Kelly (kellyclasie), ou au dissecteur ultrasonique ou encore simplement à la pince bipolaire.

Les pédicules vasculobiliaires qui se tendent sont en fonction de leur diamètre, coagulés à la pince bipolaire, clipés ou ligaturés au fil fin à résorption lente. L'usage de clips permet une ligature rapide et un gain de temps notable.

La progression se fait ainsi de la superficie vers la profondeur, en procédant pas à pas et minutieusement avec hémostase élective des vaisseaux qui pénètrent dans le périkyste et ligature élective des canaux et des fistules biliaires en tissus sains, ce qui constitue une véritable technique réglée.

Le périkyste est ainsi complétement séparé du parenchyme hépatique sain aboutissant à une tranche de section hépatique sphéroïdale nette.

L'hémostase est contrôlée et un complément d'hémostase est généralement nécessaire par coagulation bipolaire ou des points hémostatiques au fil à résorption lente 4.0.

La biliostase est également contrôlée en injectant sous pression du bleu de méthylène dans la vésicule biliaire ou dans le canal cystique et en vérifiant l'absence de fistule au niveau de la tranche de section hépatique [86].

Elle a été réalisé pour un seul patient de la série (obs.18).

*Périkystectomie subtotale

Elle laisse en place un fond de coquetier au contact des pédicules glissoniens ou surtout au contact des veines sus-hépatiques qui au contact du périkyste perdent leur paroi propre, leur dissection devient dangereuse et pourrait entraîner une plaie veineuse dont l'hémostase est difficile.

La périkystectomie subtotale constitue dans ce cas une solution de sagesse pour éviter une hémorragie [90, 80].

*Périkystorésection

C’est une périkystectomie totale emportant du parenchyme hépatique qui ne peut être préservé. La périkystorésection s'impose lorsque le développement

*Hépatectomie réglée

La résection hépatique majeure est rarement réalisée, le sacrifice parenchymateux étant inutile dans une pathologie parasitaire considérée comme bénigne.

Cependant, l'hépatectomie peut être justifiée dans les kystes multiples groupés dans un hémi foie ou et dans les kystes responsables de la destruction totale d'un canal biliaire droit ou gauche [80].

Elle a été réalisée pour 2 patients de la série.

Figure 33 : La périkystectomie à kyste fermé est le meilleur garant contre la récidive (photo personnelle de Pr.Settaf ) [32].

Figure 34 : Pièce de périkystectomie totale à kyste ouvert : Vésicules exogènes à la face

profonde du périkyste (photo personnelle de Pr. Settaf [32].