Autrefois limitée aux seuls examens de radiographie standard, l’imagerie de la maladie hydatique s’est enrichie de moyens de diagnostic performants et non invasifs.
Si dans les localisations hépatiques, l’échographie demeure l’examen de base, l’imagerie en coupe notamment le scanner multibarette et l’IRM apportent des éléments de diagnostic et permettent d’une part une excellente approche topographique de certaines localisations, et d’autre part, une étude globale de la cavité abdominale à la recherche de signe de complications ou d’autres localisations péritonéale ou viscérale. Elle est souvent utile dans le bilan de certaines complications post-opératoires ou lors de récidives [60].
a. L’échographie abdominale :
L’échographie abdominale, est l’examen clé du diagnostic. Par sa totale innocuité, son faible coût et sa fiabilité, l’échographie s’est imposée comme étant l’examen clé de l’hydatidose hépatique, permettant :
Poser le diagnostic et classifier le kyste hydatique. Dépister une complication.
a-1) Aspects échographiques du KHF : [60]
Les aspects échographiques observés varient en fonction du stade évolutif de l’affection Plusieurs classifications morphologiques ont été décrites.
Deux classifications utilisées en pratique clinique et méritent d’être connues : Celle de Gharbi et celle de l’OMS.
-La classification proposée par l’OMS depuis 2001, consiste à codifier les décisions thérapeutiques et à mieux sélectionner les patients pour un traitement percutané. Elle fait intervenir le caractère potentiellement fertile ou non de la lésion.
-La classification de Gharbi, proposée par Gharbi en 1981 dans Radiology, garde une place essentielle et bien adaptée aux techniques d’imagerie telle la tomodensitométrie ou la résonance magnétique. [60]
Type I (Fig.16) : Image liquidienne pure, le kyste apparaît sous la forme
d’une formation arrondie anéchogène à contours bien limités et à parois propre avec un renforcement postérieur de taille variable, allant de 1 à plus de 25 cm. L’épaississement localisé de la paroi doit être recherché, car il permet d’écarter le diagnostic de kyste biliaire et d’affirmer la nature hydatique du kyste.
Type II (Fig.17) : Décollement totale ou partiel de la membrane proligère,
réalisant l’image d’une membrane flottante (image en nénuphar).
Types III (Fig.18) : KH multivésiculaires : C’est une formation arrondie ou
ovalaire multivésiculaires ou cloisonné par la présence de vésicules endokystiques (il s’agit des vésicules filles provenant de la transformation de scolex et flottant dans le liquide hydatique).
A l’échographie, il s’agit d’une formation liquidienne cloisonnée qui garde des contours bien limités contenant des cloisons plus au moins épaisses, dessinant des structures arrondies ou ovalaires de taille et de nombre variable, réalisant dans le cas typique, l’image caractéristique en « nid d’abeille », spécifique du kyste hydatique.
Type IV (Fig.19) : C’est la forme solide dite pseudo-tumorale du kyste
hydatique, qui présente à l’échographie une écho structure variable. Quatre aspects peuvent être rencontrés :
Aspect de masse solide, échogène
Aspect hypoéchogène avec quelques échos irréguliers le plus souvent dus à une surinfection du kyste.
Aspect intermédiaire d’aspect mixte, incluant à la fois des plages hypoéchogène et des plages hyperéchogènes en quantité égale réalisant un aspect nodulaire en amas.
Masse solide avec de multiples couches de membranes hydatiques, caractéristique de la maladie, donnant un aspect serpigineux, rubané ou en bulbe d’ognon.
Type V : Kyste hydatique totalement calcifié ou à paroi calcifiée. Il apparaît
à l’échographie, comme une formation à contours hyper échogènes, entourant totalement ou partiellement la masse avec un cône d’ombre postérieur.
Les performances diagnostiques de l’échographie dans le diagnostic sont élevées. L’échographie permet de diagnostic de manière quasi pathognomonique dans les types II et III. Le type V est également évocateur, mais sur les arguments épidémiologiques.
En revanche, les types I et IV peuvent poser de véritables problèmes de diagnostic différentiel sur le plan de la stricte sémiologie.
Données échographiques BALAFREJ [4] BERDILI [52] NOTRE SÉRIE
-Foie droit 60% 76% 61,53%
Siège : -Foie gauche 28% 19% 21,15%
-Les deux lobes 12% 5% 17,30%
Type : III et IV 80% 67% 70%
Tableau VII: comparatif des données échographiques selon les auteurs.
a-2) Aspects échographiques du FKB :
L’échographie permet d’évoquer la rupture kystobiliaire sur un ensemble d’arguments. Ainsi, les signes de rupture sont [52, 61] :
- Directs : Ils réalisent 2 tableaux :
Tableau complet : associant un KHF, une dilatation des voies biliaires et visualisant du matériel hydatique avec un aspect de dépôt échogène sans cône d’ombre postérieur dans les voies biliaires.
Tableau incomplet : associant un KHF et une dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques.
- Indirects :
En l’absence de tableaux précédents, certains signes font suspecter la rupture kystobiliaire :
Kyste hydatique stade II de GHARBI ;
Aspect remanié du kyste ;
Halo hypoéchogène périkystique ;
Matériel très échogène intra-vésiculaire.
Figure 16 : Aspect échographique d’un kyste hydatique type I Formation kystique [32].
Figure 19 : Aspect échographique d’un KH type IV,
bLe scanner abdominal
La TDM n’est pas un examen de routine dans le bilan diagnostique du KH, c’est un examen qui n’est pas adapté au dépistage de masse en zone d’endémie [27]. Elle a une sensibilité de 77% dans la détection des FKB [26]. Le scanner a l’intérêt supplémentaire d’avoir une meilleure fiabilité en matière de :
- Précision du nombre, de la taille et de la topographie des kystes.
- Identification des kystes de petites tailles et des kystes extra hépatiques.
- Mise en évidence de calcifications, quel soit en masse ou pariétales - Diagnostic des complications infectieuses ou biliaires (kystes
communicants), et des ruptures dans la cavité péritonéale [60]. Couplée ou en complément de l’échographie, la TDM peut faciliter le
diagnostic du KHF rompu dans les voies biliaires en visualisant une dilatation des VB adjacentes au KH mais surtout en objectivant la communication kysto biliaire sur les clichés de reconstruction ou après injection du produit de contraste [5,52], en plus, des débris hydatiques peuvent être visibles dans la VBP. Il permet aussi de fournir des images de référence du bilan initial, permettant une comparaison ultérieure objective, et non opérateur dépendant.
Toutefois, sa pratique doit être limitée à certaines situations cliniques : [60] - En cas de difficulté de diagnostic pour certaines lésions, notamment le
type IV et les autres atypies lésionnelles du type I avec sérologie négative.
- Pour l’étude des rapports vasculaire et biliaires des lésions notamment les kystes centro-hépatiques en vue d’orienter et de planifier l’acte chirurgical.
- Dans le cas de kystes multiples, afin d’en apprécier le nombre et la topographie exacte.
- Le diagnostic des complications post-opératoires, en particulier chez les patients multi-opérés ou en cas de récidives [60].
La TDM a été réalisée chez 18 patients de notre série et a objectivé des signes indirects de FKB dans cinq cas.
c. L’IRM abdominale et cholongie ou bili-IRM
Par sa totale innocuité, son excellente résolution spatiale et sa grande performance diagnostic du contenu lésionnel, et de l’étude des rapports vasculaires et biliaires, l’IRM s’impose actuellement comme l’examen morphologique de deuxième intention dans le bilan de l’hydatidose hépatique. L’IRM permet de faire le diagnostic de kyste hydatique dans ses différents stades évolutifs. Elle permet d’individualiser la membrane flottante dans le kyste en hypo signal dans les séquences T1 et T2. Le périkyste apparait iso intense par rapport au tissu hépatique en séquence T1.[60]
Depuis longtemps, l’exploration des VB était basée sur les techniques invasives d’opacification directe percutanées ou endoscopiques.
Durant la dernière décennie, l’avènement de la bili IRM, technique d’imagerie fiable, performante et non invasive, a permis une bonne exploration des VB, pancréatiques et leurs anomalies [60]. Ses indications sont peu nombreuses, il s’agit essentiellement des complications biliaires et vasculaires et dans le cas où l’échographie et le scanner ne sont pas concluants [60] ainsi la bili IRM arrive à identifier la communication entre le kyste et les VB en montrant une déformation du kyste, la perte de la continuité́ de sa paroi, la dilatation des VB et la présence du matériel hydatique (vésicules filles et membranes flottantes) dans l’arbre biliaire [62, 64, 65] qui est un signe spécifique de la rupture.
Sa sensibilité avoisine 91,7% et sa spécificité est de 82,8% dans l’identification de la rupture kysto biliaire [60].
Figure 22 : KH du foie gauche fissuré dans les VBIH gauches [32].
d- La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique
La CPRE reste la méthode de choix dans le diagnostic ainsi que le traitement des complications biliaires du KHF. Elle permet de détecter la rupture du KHF dans les voies biliaires dans 86,6 à 100 % des cas [66,67].
En plus de l’intérêt diagnostique de la CPRE, le deuxième intérêt est d’ordre thérapeutique. Devant les complications non négligeables et le taux de morbidité important du traitement chirurgical des complications biliaires du KHF [68,59], la sphinctérotomie chirurgicale a été préconisée par Goinard depuis les années 1960, mais présente toujours un risque élevé de fistule biliaire externe [66].
e-Angiographie :
Elles peuvent donner de précieux renseignements au chirurgien sur la vascularisation hépatique et sur les complications de compression. Elles sont actuellement remplacées par des examens simples, anodins tels que l’échographie et l’angioscanner.
Ce genre d’investigations n’a pas été demandé dans notre série. Au fait, elles ne font plus partie des explorations d’actualité depuis l’avènement de l’échographie, de l’angioscanner et de l’angio-IRM, car elles permettent rarement de prouver la communication par opacification du KHF et ne peuvent éliminer formellement une fissuration kysto-vasculaire.
f-Radiographie du thorax :
C’est un examen demandé systématiquement à la recherche de localisation pulmonaire d’un kyste hydatique, ou d’une pleurésie réactionnelle à un KHF [20,69,70].
g-Abdomen sans préparation:
Cet examen permet d’évoquer le diagnostic de l’hydatidose hépatique sans préjugé sur les lésions biliaires en montrant [69, 34] :