PATIENTS &
V. Traitement : 1 La chirurgie :
La prise en charge chirurgicale a concerné 22 patients (73,33% des cas). Huit cas n’ont pas été opérés pour les raisons suivantes :
- Un cas de tumeur inopérable, la prise en charge s’est basée sur la chimiothérapie et la radiothérapie palliatives.
- Un cas de métastases avancées.
- Un cas de refus d’une indication d’amputation du membre inférieur. - 5 patients ont été perdus de vue après la chimiothérapie néoadjuvante.
La chirurgie a concerné 11 cas d’ostéosarcome, 10 cas de sarcome d’Ewing et le seul cas de chondrosarcome de notre série.
1-1 Méthodes chirurgicales :
La prise en charge chirurgicale était le plus souvent conservatrice, qui consiste en une exérèse en monobloc associée ou non à une mise en place d’un matériel d’ostéosynthèse selon l’étendue et la nature de la tumeur, ainsi que le siège sur l’os et son caractère long ou plat.
Une amputation a été envisagée d’emblée en cas de tumeur extrêmement agressive et très étendue, ou après une exérèse chirurgicale en monobloc avec des résultats anatomo- pathologique post-chirurgicaux montrant des limites d’exérèse tumorale.
a. Exérèse conservatrice :
Elle a été réalisée chez 18 patients soit 81,81% des cas opérés. Selon le degré d’envahissement des parties molles par la tumeur (Figure 35 a, b).
Des structures musculaires avoisinantes atteintes ont été emportés dans la pièce de résection.
Des structures articulaires envahies également par la tumeur ont été emporté lors de l’acte chirurgical, elles ont surtout concerné l’articulation du genou et l’articulation sacro-iliaque.
L’exérèse chirurgicale conservatrice a concerné 9 cas de sarcome d’Ewing dont 6 siégeaient sur un os plat. Les cas d’ostéosarcome ayant reçu un traitement chirurgical conservateur étaient au nombre de 8, tous siégeaient sur des os longs. Le seul cas de chondrosarcome de notre série a également reçu le même traitement.
Figure 35.a: radiographie standard prenant la jambe faite en post-opératoire montrant une résection du péroné emportant la tête et dépassant de 8 cm la limite inférieure de la tumeur
chez un adolescent de 13 ans qui présente un sarcome d’Ewing métaphyso-diaphysaire du péroné gauche
Figure 35.b : résection carcinologique du sarcome d’Ewing emportant la tête et dépassant de 8 cm les limites inférieures de la tumeur, le tibial antérieur, nerf sciatique et le poplité externe envahis ont été coupés. Les muscles péroniers et fléchisseurs des orteils envahis aussi ont été
réséqués.
Voici quelques radiographies standards réalisées dans notre service dans le cadre du bilan de contrôle postopératoire des patients qui présentaient des tumeurs osseuses malignes primitives et qui ont bénéficié d’une exérèse en monobloc associée à une mise en place d’un matériel d’ostéosynthèse (Figures 36, 37,38) :
Figure 36:radiographie standard de contrôle post-chirurgical d'une fixation par un clou cimenté associé à une vis après une exérèse conservatrice au niveau du tibia partant du bord supérieur du cartilage de croissance
jusqu’à 5 cm en dessous du bord inférieur de la tumeur qui n’est qu’un Ostéosarcome ostéoblastique de grade 4 chez un adolescent de 14 ans.
Figure 37: radiographie du bassin de face faite en post-opératoire d'une exérèse chirurgicale en monobloc au niveau de l'os iliaque droit d’un chondrosarcome, avec une
mise en place d’une fixation par un matériel d’ostéosynthèse;
Figure 38: radiographie standard de face prenant l'humérus, les deux articulations épaule et coude qui Montre sur le premier cliché une tumeur mixte au niveau de la diaphyse humérale, floue avec rupture corticale et réaction périostée ainsi qu’un envahissement des parties molles
d’un sarcome d’Ewing chez un garçon de 11 ans.
La 2èmz a été réalisé en post-opératoire d’une intervention consistant en une exérèse en
monobloc avec désarticulation de l’humérus de l’épaule et du coude avec une mise en place d’un clou verrouillé courbé à 90° cimenté.
b. Matériels d’ostéosynthèse :
Après une intervention chirurgicale conservatrice qui consiste en une exérèse chirurgicale en monobloc, une fixation à l’aide de matériel d’ostéosynthèse a été jugé nécessaire chez 11 patients soit 36,66% de notre série dont : 7 ont bénéficié d’une mise en place d’un clou cimenté, les autres ont reçu d’autres types de matériels à type de vis, associée ou non à une rondelle, ou une tige, ou un clou cimenté verrouillé courbé à 90° (figure 39).
Figure 39: fréquence d'utilisation des différents types de matériels d'ostéosynthèse.
L’usage de matériel d’ostéosynthèse en fonction du type histologique était comme suit: • Chez 7 cas d’ostéosarcome soit 63,63% (5 cas sur le fémur et 2 sur le tibia).
• Chez 3 cas de sarcome d’Ewing soit 27,27% (1 cas sur le péroné, 1 cas sur l’humérus et 1 cas sur l’aile iliaque).
• Chez l’unique cas de chondrosarcome (aile iliaque).
Les images suivantes concernent un cas d’ostéosarcome du fémur chez un garçon de 6 ans, qui a bénéficié d’une exérèse tumorale en monobloc avec mise en place d’un matériel d’ostéosynthèse (Figures 40, 41) :
46%
18% 36%
Figure 40 : ostéosarcome chondromateux de haut grade chez un garçon de 6 ans dont la radiographie standard du fémur montre un aspect mixte, les contours sont flous, la corticale est
rompue avec la présence d’une réaction périostée en bulbe d’oignon.
La seconde image est une coupe frontal d’une IRM qui montre un processus tumoral mixte hétérogène métaphyso-diaphysaire du fémur gauche avec envahissement épiphysaire et atteinte
Figure 41 a : image d’un thrombus de la veine Fémorale.
figure 41b : résection en monobloc emportant la Tumeur et la cicatrice de biopsie
Figure 41c : mise en place d’un clou associé à une vis.
Figure 41d : mise en place du ciment chirurgical
Figure 41 : l’enfant a bénéficié d’une résection tumorale emportant 16 cm du fémur et du genou avec l’épiphyse tibiale supérieure, certains muscles ont été préservés car ils étaient loin de la tumeur. Au cours de l’intervention, qui consistait en une résection en monobloc emportant la tumeur et la cicatrice de la biopsie (figure 41b), un thrombus au niveau de la veine fémoral a été découvert fortuitement puis a été enlevé (figure 41a). L’enfant a ensuite bénéficié d’une mise en
c. Amputation :
Elle a été réalisée au total chez 6 cas: d’emblée chez 4 patients
après une chirurgie conservatrice dont les résultats anatomopathologiques post- opératoires ont révélé des limites d’exérèse tumorales
et chez un cas qui a présenté une récidive après le traitement conservateur.
La figure 42 illustre la répartition des interventions chirurgicales effectuées sur l’ensemble des tumeurs osseuses malignes primitives de notre série :
Figure 42 :différentes possibilités de prises
en charge chirurgicales de l'ensemble des tumeurs osseuses malignes primitives 27%
13%
3% 57%
aucune chirurgie amputation d'emblée exérèse puis amputation exérèse conservatrice seule