Le traitement chirurgical :

Son introduction dans l'arsenal thérapeutique de la maladie de LCP a révolutionné la prise en charge et a amélioré nettement le pronostic.

Une enquête multicentrique a été réalisée par la POSNA (Pediatric Orthopaedic Society of North America). Elle semble condamner le traitement par orthèses et montre que la chirurgie est susceptible d’améliorer les résultats dans les formes sévères de la maladie.

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Le traitement chirurgical dans la maladie de LCP n'est indiqué que dans les atteintes étendues de grade III et IV de Catterall ou de groupe B et C de Herring. Au cours de la surveillance de la maladie, c'est l'apparition d'une déformation même minime de la tête fémorale qui doit faire poser l'indication chirurgicale.

Plusieurs auteurs insistent sur la notion de containment ; toute subluxation importante, dépassant 20 % doit justifier la chirurgie.

La notion de période idéale pour le traitement chirurgical reste un sujet de controverse :

- certains auteurs pensent que plus l'intervention est réalisée tôt plus elle donne de bons résultats. De plus, si la chirurgie est réalisée trop tard quand la tête fémorale est déformée on ne peut pas rattraper cette situation anatomique et en général la tête en fin de croissance est déformée.

- d'autres auteurs nient cette situation, ils n'ont pas trouvé de différence selon le stade chronologique auquel les hanches étaient opérées. Ils proposent que le traitement chirurgical puisse être indiqué indifféremment en phase de condensation ou en phase finale de réparation car il existe des possibilités de remodelage de la tête tant qu'il persiste de la croissance. Pour eux, la condition essentielle avant tout acte chirurgical est l'obtention d'une hanche mobile surtout en abduction [61].

Dans notre série, 50 % des patients environ ont été opérés. L'âge moyen était de 8 ans. Cette moyenne d'âge est également retrouvée dans la serie de Villet L et al. [78].

Nos patients opérés présentaient des Herring A (14,81%), B (46,3%) et C (38,88%).

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Dans la littérature, Villet L et al. [78] ont opéré leurs patients devant l'aggravation de l'excentration au stade de revascularisation.

a. l'ostéotomie fémorale de varisation :

Elle est indiquée dans les formes vues précocement quand la tête fémorale n'est pas trop déformée et que la hanche à tendance à se recentrer.

Loyd Roberts propose l'ostéotomie fémorale pour les hanches avec signes radiographiques de tête à risque sans déformation importante de la tête et suggère que l'intervention soit faite dans les 8 mois après le début de la maladie [62].

Cette technique ne doit pas être réalisée si la tête fémorale commence à se réossifier ou s'il y a fermeture prématurée du cartilage de croissance [63].

Ainsi, les indications actuelles de l'ostéotomie fémorale de varisation sont réservées aux enfants de moins de 9 ans avec débord épiphysaire significatif.

Les varisations majeures sont de plus en plus abandonnées et l'angle cervico-diaphysaire post-opératoire doit toujours être entre 110° et 115°.

Dans les formes évoluées avec collapsus majeur et qui nécessitent une varisation trop importante pour obtenir le recentrage, il faut s'orienter vers un autre type de chirurgie.

Nous avons utilisé l'ostéotomie de varisation chez 1 patient âgé de 9 ans et présentant un Herring B et une subluxation épiphysaire se centrant en abduction.

Nous n’utilisons pas cette technique chez nos malades car nous estimons, comme plusieurs auteurs, qu'elle est source d'inégalité de la longueur et que sa réalisation à un âge jeune ne permet pas de prédire les conséquences futures

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éventuelles des perturbations des cartilages de croissance de l'extrémité supérieure du fémur.

Cependant, FR. Fontanel et al. [58] avaient utilisé cette ostéotomie chez 40 de leurs malades et pensaient que les indications de la varisation devraient être limitées aux enfants de moins de 9 ans, présentant une maladie de LCP avec débord épiphysaire significatif.

b. l'ostéotomie innominée de Salter et Triple ostéotomie :

L’indication n'est justifiée que pour les formes sévères dont l'atteinte épiphysaire dépasse 50 % avec lésion du pilier externe et début de subluxation.

Selon Salter, l'indication idéale doit être porté au tout début sur les formes de type Salter B, ou Ctterall III ou IV ou Herring B ou C, chez des enfants âgés de plus de 6 ans et si possible au tout début de la maladie.

Nous avons utilisé l'ostéotomie de Salter chez 4 patients âgés respectivement de 7 ans, 5 ans, 6 ans et 5 ans et 1/2 et présentant des Herring B et C.

Dans la série de Hugo Futoshi Toma et al. [80] le Salter a été utilisé chez 47 patients à un âge moyen de 6,9 ans devant des modifications importantes de forme et la taille de la tête fémorale qui sont présentés par une évaluation arthrographique de la hanche. Les patients âgés de plus de 6 ans avaient tendance à présenter des résultats moins favorables. Les variables de sexe, couleur de la peau et côté atteint ne présentent aucune corrélation statistiquement significative avec le pronostic. Ainsi les autres classifications utilisées (Waldenström, Catterall et Herring) n'ont présenté aucune corrélation entre le moment où la chirurgie a été indiquée et le résultat postopératoire.

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L'ostéotomie du bassin garde une place indiscutable dans le traitement de maladie de LCP. Ses indications doivent être sélectives, limitées et particulièrement précises ;

Dans les formes sévères dépassant 50 % et surtout dans les formes sévères vues au tout début, avant toute déformation.

Dans les formes insuffisamment centrées : toute subluxation importante, dépassant 20 % peut justifier une ostéotomie du bassin. Néanmoins, si la subluxation est trop importante, il vaut mieux compléter l'ostéotomie du bassin par une ostéotomie de varisation.

Plusieurs auteurs soulignent l'intérêt de l'ostéotomie combinée fémorale et pelvienne [64-66].

Dans la série de A. Diméglio et al. Comparant 62 ostéotomie du bassin de type Salter à un lot identique de forme sévères de 61 traitements orthopédiques, les résultats obtenues montrent une légère supériorité du traitement chirurgical : 56 % de bons résultats du traitement chirurgical contre 50 % du traitement orthopédique (pour 19,4 % de mauvais résultats pour le traitement chirurgical contre 28 % pour le traitement orthopédique).

c. c- la butée ostéoplastique de la hanche :

Bowen la recommande dans les formes sévères vues après l'âge de 8 ans avec des déformations débutantes de la tête, et quelque fois dans des formes où s'amorce une Hinge abduction. La subluxation et le défaut de couverture sont aussi des indications [110].

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Catterall pense que son indication doit être portée après l'âge de 8 ans au tout début de l'affection, avant même que la tête ne se déforme, il considère qu'après l'âge de 8 ans même un Catterall II justifie une intervention [107].

WILLET propose la butée dans les formes Catterall II, III ou IV après l'âge de 8 ans, avec ou sans signe de tête à risque [67].

Nous avons utilisé la butée au niveau de 42 hanches (36,2 %).

La butée a constitué à elle seule 77,8 % de nos indications chirurgicales. Notre indication principale était l'excentration fémorale chez des enfants âgés de plus de 8 ans (moyenne d'âge : 9,5 ans), chez lesquels la tête fémorale ne se centre pas en abduction.

Dans la littérature, la série de Andrzej Grzegorzewski et al. [75] a utilisé la butée chez 20 patients (17%). Les indications principales étaient la subluxation, l'incongruence et la Hinge abduction. Ils considèrent que la butée ostéoplastique est le choix thérapeutique dans ce cas, et qu’elle semble donner des résultats plus satisfaisants.

La série de Ismat Ghanem et al. [76] a réalisé la butée chez 33 patients avec une moyenne d'âge de 8,6 ans, et estime que cette technique est sûre et efficace dans le traitement de la maladie de LCP associée à de graves aplatissement de la tête fémorale , subluxation et de Hinge abduction.

Le principe de « containment » avec la plasticité biologique de structures ostéocartilagineuse chez les enfants permet une reconstruction satisfaisante et le remodelage de la tête fémorale avec le temps, même chez les enfants plus âgés .

Des résultats similaires ont été rapportés par Willet et al. [77] dans 20 cas de LCP traités en utilisant la butée et par Villet et al. [78], qui a montré de bons

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résultats suivant la même procédure chez 18 patients présentant une maladie de LCP sévère.

d. l'ostéotomie de Chiari :

BENNETT et al. Recommandent cette technique chez les grands enfants avec une hanche douloureuse, une déformation sévère de la tête fémorale et une incongruence fémoro-cotyloïdienne démontrée par arthrographie [68].

Quand une tête fémorale est déformée, mais qu'elle ne s'accompagne ni de douleur, ni de limitation articulaire, il vaut mieux renoncer à cette chirurgie de sauvetage (DIMEGLIO [58]).

CARLIOZ indique l'ostéotomie de Chiari si une ostéotomie de réorientation ou acétabuloplastie est impossible mais à condition que la hanche soit mobile [69].

En règle générale, le traitement chirurgical est réservé aux enfants de plus de 6 ans à partir d’un stade III voire II de Catterall. Il est systématique à partir de l’âge de 9 ans.

Le traitement chirurgical est toujours précédé d’un traitement orthopédique par traction qui a pour objectif d’assouplir la hanche. Le traitement chirurgical s’effectue le plus souvent au début de la phase de fragmentation.

e. Ostéotomie de valgisation : [79]

Elle est indiquée devant un effet « came » qui se produit lors des mouvements d’abduction de la cuisse. Il causé par la déformation de la tête fémorale et le développement extra-cotyloïdien de la partie antéro-externe de la tête du fémur. Les auteurs le recherche uniquement sur une radiographie du

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bassin cuisses et en abduction. Il se traduit par un pincement supéro-externe et d’un élargissement de l’interligne inféro-interne.

Ce phénomène d’effet came a été l'objectif du travail de l'équipe italienne de l’hôpital universitaire Tor Vergata de Rome. Ils ont cherché cet effet parmi les formes les plus sévères (Herring C).

Les patients qui présentaient cet effet ont bénéficié d’une ostéotomie de valgisation inter-trochantérienne de l’extrémité supérieure du fémur à un âge moyen de dix ans. Les résultats, en fin de croissance avec un recul de sept ans en moyenne, sont très satisfaisants sur le plan clinique avec pour treize patients sur seize, disparition des douleurs, pour tous les patients, une amélioration de l’abduction (en moyenne d’une trentaine de degrés) et pour douze patients sur seize, l’amélioration de la boiterie.

Dans la série de Dimégio [58], l'ostéotomie de valgisation ne peut être indiquée que si, à l'arthrographie, la hanche a tendance à avoir un meilleur centrage lorsqu'elle est portée en adduction. Il ne faut pas compter sur la chéileictomie pour améliorer la situation, cette technique est aujourd'hui abandonnée. Dans les formes prononcées, les troubles de la marche sont évidentes, la situation anatomique est à la limite de la réversibilité. L'indication d'une ostéotomie fémorale de valgisation se justifie pour améliorer les conditions de marche.

Dans notre série l'ostéotomie de valgisation fémorale a été indiquée chez 4 enfants âgés de 8 ans, 9 ans, 10 ans et 14 ans et présentant un Herring B et C.

Dans la série de Hui Taek Kim et al. [85] 25 enfants atteints de la maladie de LCP, avaient bénéficié d'une ostéotomie de valgisation, en fin de stade de

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fragmentation, et qui étaient classées B et C selon Herring. Ces enfants ont été opérés à un âge moyen de 9,8 ans.

En fonction de l'âge, les indications thérapeutiques sont les suivantes [58] :

- jusqu'à l'âge de 5ans, le traitement est, en général, peu contraignant. L'abstention thérapeutique est justifiée dans les groupes I et II ainsi que dans les groupes III sans signe de tête à risque. Dans les autres cas, on peut utiliser un appareillage de marche associé à une traction nocturne s'il existe une raideur. La chirurgie devient nécessaire en cas d'excentration de la tête fémorale.

- de 6 à 8ans, le pronostic spontané est moins bon et l'abstention thérapeutique est l'exception. Le traitement débute souvent par une orthèse de marche complétée par une traction nocturne. La chirurgie est fréquemment nécessaire à cause d'une excentration avec débord de la tête. L'ostéotomie pelvienne et de plus en plus souvent préférée à l'ostéotomie fémorale.

Tableau XI: Indications spécifiques des gestes chirurgicaux [70]

Ostéotomie fémorale de varisation

Ostéotomie

pelvienne ^{Butée de Staheli}

Indications – Enfant de moins de 9 ans

– OPH avec débord épiphysaire

– Tête peu déformée

– Enfant de plus de 6 ans – Catterall III ou IV – Lésion du pilier latéral – Début de subluxation – Hanche mobile – Enfant à partir de 8 ans – Déformation débutante de la tête (coxa magna) – Subluxation, défaut de couverture – Hinge abduction – Hanche souple

133 Gestes associés – Ténotomie des adducteurs – Épiphysiodèse du grand trochanter – Ténotomie du psoas – Ténotomie du long adducteur – Ténotomie des adducteurs